Способ эзофагоеюностомии при гастрэктомии и резекции пищевода

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при заболеваниях, требующих полного удаления желудка. После гастроэктомии или резекции пищевода формируют петлю тощей кишки. Сшивают резецированный пищевод с отводящей петлей кишки по типу "конец в бок", указывают зону анастомоза участками петли тонкой кишки путем сшивания их между собой. При этом приводящую часть петли пересекают и вшивают в отводящую на расстоянии 25-30 см от зоны эзофагоеюноанастомоза. Отводящую кишку ушивают наглухо. Пищеводно-кишечный анастомоз накладывают на расстоянии порядка двух диаметров пищевода от ушитого наглухо конца отводящей части петли кишки. Способ позволяет уменьшить возникновение недостаточности пищеводно-кишечного соустья. 7 ил.

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно, к онкологии и хирургии желудка и пищевода и может быть использован при хирургическом лечении рака желудка, рака пищевода, некоторых других заболеваний желудка, требующих его полного удаления (гигантские язвы, синдром Золлингера-Элисона и т.п.).

Гастрэктомия до сих пор считается весьма сложной операцией, сопровождающейся тяжелыми осложнениями и послеоперационной летальностью, достигающей - 20 % [3] . В последнее время благодаря внедрению в клиническую практику муфтообразных анастомозов операционную смертность при плановых операциях в ряде клиник удалось снизить до 4,1 % [2]. Выполнение гастрэктомии в аналоговых методах включает подведение к пищеводу длинной петли тонкой кишки, вшивание пищевода в отводящую часть петли тонкой кишки по типу "конец в бок", последующее укрытие зоны пищеводно-кишечного соустья приводящей петлей тонкой кишки и последующее наложение брауновского соустья [1, 2, 4]. Однако ведущей причиной смерти после операции продолжает оставаться недостаточность эзофагоеюноанастомоза [1, 2, 4], поэтому разработка способа эзофагоеюностомии, уменьшающего риск развития недостаточности анастомоза, является актуальной.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому способу является способ эзофагоеюностомии по Гиляровичу-Шалимову [4], который выбран авторами в качестве прототипа.

Известный способ осуществляется следующим образом: через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводят длинную петлю тощей кишки; на брыжеечный край петли на протяжении 5-6 см накладывают полукисетный серозно-мышечный шов( шелк, лавсан); пищевод укладывают спереди отводящей петли кишки и подвешивают к ней тремя узловатыми серозно-мышечными швами сначала сзади, а затем с правой стороны и двумя-тремя швами с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине полукисетного шва; конец пищевода с зажимом отворачивают кверху, заднюю стенку пищевода подшивают к кишке тремя П-образными серозно-мышечными шелковыми швами; рассекают заднюю стенку пищевода и переднюю стенку отводящей кишки; заднюю губу анастомоза сшивают узловатыми шелковыми швами через все слои стенки пищевода с обязательным захватом слизистой оболочки пищевода и стенки кишки; отсекают переднюю полуокружность пищевода на зажиме и формируют переднюю губу анастомоза однорядными шелковыми швами с завязыванием узлов внутрь просвета анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, однако практически к нему прибегают чрезвычайно редко и то в виде двух- трех швов в слабых местах анастомоза.

На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва проводят иглу с шелковой нитью через серозную и мышечную оболочки кишки, второй стежок проводят на кишке справа у верхнего пищеводно-кишечного шва. Затягивая этот шов, покрывают приводящей петлей пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую и отводящую петли кишки сшивают серо-серозными узловатыми швами вокруг анастомоза сначала по правым соприкасающимся краям, потом затягивают наложенный полукисетный шов, сшивают левый край и, наконец, сшивают петли между собой снизу. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают энтеро-энтеро анастомоз, который фиксируют отдельными серо-серозными швами к краям разреза брыжейки поперечноободой кишки.

Известный способ позволяет выполнять эзофагоеюноанастомоз при гастрэктомии и резекции пищевода, однако само использование методики окутывания приводящей петлей создает анатомические предпосылки для нарушения проходимости приводящей петли тощей кишки у самого анастомоза.

Целью предлагаемого способа является уменьшение вероятности возникновения осложнений за счет недостаточности пищеводно-кишечного соустья и исключение развития непроходимости проксимальной петли тонкой кишки, участвующей в анастомозе.

Поставленная задача решается предлагаемым способом, включающим: формирование длинной петли начального отдела тощей кишки, пересечение и ушивание наглухо отводящей петли тонкой кишки, сшивание резецированного пищевода по типу "конец в бок" с предварительно поперечно вскрытым просветом отводящей петли тощей кишки узловым внутрипросветным швом с последующим укрытием зоны анастомоза участком ушитой наглухо тощей кишки с отводящей петлей путем их сшивания между собой, приводящая петля тощей кишки ниже места пересечения вшивается по типу "конец в бок" в отводящую петлю тощей кишки на 20-25 см ниже уровня пищеводно-кишечного соустья, согласно изобретению пищеводно-кишечный анастомоз накладывается на расстоянии порядка двух диаметров пищевода от ушитого наглухо отводящего конца тонкой кишки.

Отличительным признаком является то, что отводящая петля пересекается и ушивается наглухо, ее короткий участок до пищеводно-кишечного соустья выбирается длиной порядка двух диаметров пищевода - это позволяет без натяжения укрыть зону пищеводно-кишечного анастомоза и ликвидирует слепой карман при сшивании ушитой наглухо части тощей кишки с отводящей петлей над зоной пищеводно-кишечного соустья, чем достигается положительный эффект - отсутствие возможности развития синдрома непроходимости приводящей петли из-за ее пересечения и полного исключения поступления в нее дуоденального содержимого, высокая степень надежности из-за муфтообразного окутывания зоны анастомоза петлями кишки и поступления содержимого двенадцатиперстной кишки в отводящую петлю на 20-25 см ниже зоны пищеводно-кишечного соустья, не создающего избыточного давления в зоне анастомоза.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводят петлю тощей кишки длиной 20-25 см, пересекают ее и ушивают наглухо обычным способом (УКЛ-40, полукисетные и серо-серозные швы). Пищевод укладывают спереди отводящей петли кишки на расстоянии порядка двух диаметров пищевода от ушитого наглухо конца кишки и затем последовательно накладывают и берут на зажимы 3-4 П-образных серозно-мышечных шва в поперечном направлении на тощую кишку и мышечный слой задней стенки пищевода, взятого на Г-образный зажим в 2-3 см от линии резекции. После этого нити последовательно завязывают, срезают все, кроме крайних, которые берут на зажимы. Затем накладывают еще 2 аналогичных шва по углам пищевода на 1 см ближе к линии его резекции. Вскрывают тощую кишку в поперечном направлении на участке, соответствующем диаметру пищевода. Резецируют пищевод по линии наложенного Г-образного зажима. Сшивают пищевод со вскрытым просветом тощей кишки однорядным внутрипросветным узловым швом. Через зону соустья проводят назоинтестинальный зонд на 15-20 см за зону анастомоза. Затем сшивают одним-двумя серозно-мышечными швами внутренний край ушитого наглухо участка тонкой кишки с левым краем тощей кишки сразу ниже анастомоза, укрывая тем самым левый угол пищеводно-кишечного соустья. Далее производят сшивание ушитого наглухо участка тощей кишки с правой боковой стенкой тощей кишки, участвующей в анастомозе, вокруг пищевода в виде "муфты". Причем в первый шов захватывается серозно-мышечный слой ушитой наглухо тощей кишки на расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва, мышечный слой пищевода над зоной соустья и серозно-мышечный слой правой боковой стенки тощей кишки, участвующей в соустье. Этот шов накладывают выше и латеральнее швов-держалок, наложенных по углам. После затягивания шва все нити срезаются. Аналогично укрывается вся зона анастомоза приводящим и ушитым наглухо участком тонкой кишки путем сшивания их между собой серозно-мышечными швами до швов, укрывающих левый угол анастомоза. Пересеченный ранее начальный отдел тощей кишки вшивается "конец в бок" в отводящий отдел тощей кишки в 25-30 см от зоны пищеводно-тонкокишечного анастомоза по общепринятой методике. Ушивают "окна" брыжейки поперечно-ободочной и тощей кишки.

Предлагаемый способ проиллюстрирован на фиг.1-7.

На фиг.1 - наложение П-образных швов на пищевод и пересеченную и ушитую наглухо отводящую петлю тощей кишки (1 - пищевод взят на Г-образный зажим; 2 - пересеченная и ушитая наглухо петля тощей кишки).

На фиг. 2 - сшивание задней губы пищеводно-кишечного соустья узловыми швами.

На фиг. 3 - ушивание передней губы пищеводно-кишечного соустья внутрипросветным узловым швом.

На фиг.4 - закончено ушивание передней губы пищеводно-кишечного соустья. Накладывается серозно-мышечный шов, укрывающий левый край пищеводно-кишечного соустья.

На фиг. 5 - накладываются серозно-мышечные швы, окутывающие переднюю стенку и правый край пищеводно-кишечного соустья.

На фиг.6 - заканчивается сшивание короткого приводящего участка и отводящей петли над зоной анастомоза.

На фиг.7 - схематическое изображение окончательного вида операции после вшивания начального отдела тощей кишки "конец в бок" в отводящую петлю тощей кишки.

1. Сформированное пищеводно-кишечное соустье.

2. Анастомоз начального отдела тощей кишки с отводящей петлей тощей кишки.

В клинике предлагаемым способом оперировано 18 больных, у всех был рак желудка, в т.ч. тела желудка у 11, с переходом на пищевод - у 3 и рак культи желудка - у 4. Летальных исходов не было. Послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью швов пищеводно-кишечного соустья, не отмечено.

Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялась рентгеноскопия пищеводно-кишечного соустья с целью контроля герметичности шва анастомоза и его функции. Максимальный срок наблюдения за больными, перенесшим подобную операцию, - 8 лет, минимальный - 6 месяцев. Рентгенологически в отдаленном послеоперационном периоде обследованы все пациенты - заброса контраста в короткую приводящую петлю не отмечено.

Пример 1. Больная Б., 46 лет, ИБ 1613, поступила в х/о б-цы 7 14.07.90 г. с диагнозом: рак культи желудка. Операция 21.07.90 г.: лапаротомия, экстирпация культи желудка с эзофагоеюностомией на отключенной по Ру петле тонкой кишки, холецистэктомия.

Операция: верхняя срединная лапаротомия по старому п/операционному рубцу. Рассечены спайки. Выделена культя резецированного на 2/3 желудка. В области гастроэнтероанастомоза опухолевидное образование до 3 см в диаметре. Выполнена экстирпация культи желудка с резекцией гастроэнтеро- и межкишечного соустья (предыдущая резекция желудка выполнялась на длинной петле). Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подведена петля тощей кишки 20 см длиной, пересеченная при резекции гастроэнтероанастомоза и ушитая наглухо обычным способом (УКЛ-40, полукисетные и серо-серозные швы). Пищевод уложен спереди отводящей петли кишки на расстоянии порядка двух диаметров пищевода от ушитого наглухо конца кишки и затем последовательно наложены и взяты на зажимы 4 П-образных серозно-мышечных шва в поперечном направлении на тощую кишку и мышечный слой задней стенки пищевода, взятого на Г-образный зажим в 3 см от линии резекции. После этого нити последовательно завязаны, срезаны, крайние оставлены и взяты на зажимы. Затем наложены еще 2 аналогичных шва по углам пищевода на 1 см ближе к линии его резекции. Вскрыта тощая кишка в поперечном направлении на участке, соответствующем диаметру пищевода. Резецирован пищевод по линии наложенного Г-образного зажима. Сшит пищевод со вскрытым просветом тощей кишки однорядным внутрипросветным узловым швом. Через зону соустья проведен назоинтестинальный зонд на 15 см за зону анастомоза. Затем сшит двумя серозно-мышечными швами внутренний край ушитого наглухо участка тонкой кишки с левым краем тощей кишки сразу ниже анастомоза, тем самым укрыт левый угол пищеводно-кишечного соустья. Далее произведено сшивание ушитого наглухо участка тощей кишки с правой боковой стенкой тощей кишки, участвующей в анастомозе, вокруг пищевода в виде "муфты". Причем в первый шов взят серозно-мышечный слой ушитой наглухо тощей кишки на расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва, мышечный слой пищевода над зоной соустья и серозно-мышечный слой правой боковой стенки тощей кишки, участвующей в соустье. Этот шов положен выше и латеральнее швов-держалок, наложенных по углам и оставленных до указанного этапа. После затягивания шва все нити срезаны. Аналогично укрыта вся зона анастомоза приводящим и ушитым наглухо участком тонкой кишки путем сшивания их между собой серозно-мышечными швами до швов, укрывающих левый угол анастомоза. Пересеченный ранее начальный отдел тощей кишки вшит "конец в бок" в тощую кишку в 25 см от зоны пищеводно-тонкокишечного анастомоза по общепринятой методике. Ушиты "окна" брыжейки поперечно-ободочной и тощей кишки.

Произведена холецистэктомия в связи с имевшимся калькулезом желчного пузыря. Послеоперационная рана ушита наглухо с оставлением дренажей в правом и левом поддиафрагмальном пространстве.

Гистологически-умеренно дифференцированная аденокарцинома в зоне желудочно-кишечного анастомоза.

Послеоперационный период гладкий. Выписана на 13-е сутки после операции. При рентгенологическом контроле функция пищеводно-кишечного соустья хорошая. В настоящее время работает гардеробщицей, находится на 3 группе инвалидности. Один раз в год обследуется в стационаре, получая курсы общеукрепляющей и витаминотерапии.

Пример 2. Больной М., 65 лет, ИБ 3614 переведен в х/о б-цы 30 из гастроэнтерологического отделения с диагнозом: рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Операция 06.01.98 г.: гастропанкреатоспленэктомия, резекция абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода с эзофагоеюностомией на отключенной по Ру петле тонкой кишке, париетальная лимфаденэктомия по R3.

Операция: верхнесрединная лапаротомия. При ревизии опухоль кардиального отдела желудка 6-8 см в диаметре с переходом на абдоминальный отдел пищевода до диафрагмы, прорастающая в тело поджелудочной железы. Произведена мобилизация и резекция одним блоком желудка, субтотально поджелудочной железы, абдоминального и частично нижнегрудного отдела пищевода (после сагитальной дифрагмотомии по Савиных) с париетальной лимфаденэктомией по R3. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подведена петля тощей кишки 25 см длиной, пересечена и ушита наглухо обычным способом (УКЛ-40, полукисетные и серо-серозные швы). Пищевод уложен спереди отводящей петли кишки на расстоянии порядка двух диаметров пищевода от ушитого наглухо конца кишки и затем последовательно наложены и взяты на зажимы 3 П-образных серозно-мышечных шва в поперечном направлении на тощую кишку и мышечный слой задней стенки пищевода, взятого на Г-образный зажим в 2 см от линии резекции. После этого нити последовательно завязаны, срезаны все, кроме крайних, которые взяты на зажимы. Вслед за этим наложены еще 2 аналогичных шва по углам пищевода на 1 см ближе к линии его резекции. Вскрыта тощая кишка в поперечном направлении на участке, соответствующем диаметру пищевода. Резецирован пищевод по линии наложенного Г-образного зажима. Пищевод сшит со вскрытым просветом тощей кишки однорядным внутрипросветным узловым швом. Через зону соустья проведен назоинтестинальный зонд на 20 см за зону анастомоза. Затем сшит двумя серозно-мышечными швами внутренний край ушитого наглухо участка тонкой кишки с левым краем тощей кишки сразу ниже анастомоза, тем самым был укрыт левый угол пищеводно-кищечного соустья. Далее произведено сшивание ушитого наглухо участка тощей кишки с правой боковой стенкой тощей кишки, участвующей в анастомозе, вокруг пищевода в виде "муфты". Причем в первый шов захвачен серозно-мышечный слой ушитой наглухо тощей кишки на расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва, мышечный слой пищевода над зоной соустья и серозно-мышечный слой правой боковой стенки тощей кишки, участвующей в соустье. Этот шов наложен выше и латеральнее швов-держалок, наложенных по углам. После затягивания шва все нити срезаны. Аналогично укрыта вся зона анастомоза приводящим и ушитым наглухо участками тонкой кишки путем сшивания их между собой серозно-мышечными швами до швов, укрывающих левый угол анастомоза. Пересеченный ранее начальный отдел тощей кишки вшит "конец в бок" в тощую кишку в 25 см от зоны пищеводно-тонкокишечного анастомоза по общепринятой методике. Ушиты "окна" брыжейки поперечно-ободочной и тощей кишки.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 14-е сутки после операции. При рентгенологическом контроле функция пищеводно-кишечного соустья хорошая, "слепой" мешок в области приводящей петли не образовался. Осмотрен через 11 месяцев после операции. Жалобы на умеренную слабость. При рентгенологическом исследовании функция анастомоза хорошая.

Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволил предотвратить развитие недостаточности пищеводно-кишечного соустья, исключить развитие синдрома непроходимости приводящей петли эзофагоеюноанастомоза и тем самым снизить послеоперационную летальность.

Источники информации 1. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. - Казань, 1987.

2. Чернобровый Н.П., Мищенко Ф.Ф., Шаталюк Б.П., Козак И.А., Алексейчук И. Ф. , Брындиков Л.Н. Непосредственные результаты гастрэктомии при раке желудка // Вестн. хир. - 1988. - 2. - С.20-23.

3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., Вашакмадзе Л.А., Зуй B.C., Белоус Т.А. Комбинированное лечение рака желудка // Хирургия. - 1997. - 6. - С.4-9.

4. Шалимов А. А. , Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. - М.: Медицина, 1975. С.70-74 - прототип.

Формула изобретения

Способ эзофагоеюностомии при гастрэктомии и резекции пищевода, включающий формирование петли тощей кишки, сшивание резецированного пищевода с предварительно вскрытым просветом отводящей петли тощей кишки по типу "конец в бок" внутрипросветным узловым швом с последующим укрытием зоны анастомоза участками петли тонкой кишки путем сшивания их между собой, отличающийся тем, что приводящую часть петли пересекают и вшивают в отводящую на расстоянии 25-30 см от зоны эзофагоеюноанастомоза, отводящую кишку ушивают наглухо, пищеводно-кишечный анастомоз накладывают на расстоянии порядка двух диаметров пищевода от ушитого наглухо конца отводящей части петли тощей кишки, укрытие зоны анастомоза производят ушитым наглухо участком отводящей кишки и отводящей кишкой.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7