Способ формирования уретеросигмоанастомоза

 

Изобретение относится к медицине, онкоурологии, может быть использовано для деривации мочи после цистэктомии. Рассекают кишку в ректосигмоидном отделе по противобрыжечному краю. Создают тоннель для имплантации мочеточника с формированием ректосигмоидного резервуара. Тоннель создают экстрамурально. Формируют заднюю стенку резервуара наложением серо-серозных швов. На созданную стенку помещают мочеточники навстречу друг другу. Фиксируют мочеточники к стенке кишки. Сшивают края кишки между собой. Способ позволяет повысить антирефлюксную защиту, снизить риск стриктуры мочеточников. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при суправезикальной деривации мочи после цистэктомии.

Цистэктомия выполняется, как правило, при инвазивном раке мочевого пузыря или при высокозлокачественных быстро рецидивирующих поверхностных опухолях, не дающих возможности провести органосохраняющее лечение.

Основным вопросом, который приходится решать после радикальной цистэктомии, является способ отведения (деривации) мочи. Эта задача, чаще всего, решается путем формирования уретерокишечных анастомозов, обеспечивающих разные варианты отведения мочи: 1) наружное отведение в кишечный кондуит с формированием "сухих" и "влажных" уростом; 2) создание кишечных резервуаров, выполняющих функцию мочевого пузыря и обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (различные варианты ортотопической кишечной реконструкции мочевого пузыря, анастомозируемого с уретрой; ректальный мочевой пузырь); 3) внутреннее отведение мочи в "непрерывный" кишечник (уретеросигмоанастомоз; операция Mainz-pouch II); [Б.П.Матвеев и соавт. Рак мочевого пузыря, М.: Вердана, 2001, с.139].

При выборе метода деривации мочи после цистэктомии учитывают стадию заболевания, общее состояние больного, его функциональные возможности, характер и тяжесть сопутствующей патологии. С учетом этих особенностей каждому конкретному больному выбирается наиболее подходящий и наименее травматичный для него способ отведения мочи. Наиболее оптимальным является восстановление после операции самостоятельного контролируемого мочеиспускания, которое во многом определяет для больных качество жизни.

Настоящее изобретение касается формирования после цистэктомии уретеросигмоанастомоза с созданием резервуара низкого давления, обеспечивающего континентное (т.е. возможность удержания) контролируемое мочеиспускание через прямую кишку.

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования уретеросигмоанастомоза при операции Mainz-pouch II [М. Fisch, R. Wammack, R. Hohenfellner. The sigma rectum pouch (Mainz poch II). //World. J. Urol.-1996.-Vol.14.-P.-68-72].

Этот способ заключается в том, что рассекают толстую кишку по противобрызжеечному краю в области сигморектального угла, сшивают нижние края рассеченных ректального и сигмовидного сегментов по типу "бок в бок", формируя тем самым заднюю стенку будущего резервуара, создают два подслизистых тоннеля, осуществляют перфорацию стенки кишки, в образовавшиеся отверстия проводят предварительно выведенные в брюшную полость мочеточники и имплантируют их в созданные подслизистые тоннели, затем ушивают переднюю стенку создаваемого резервуара и фиксируют его к промонториуму.

Этот способ обеспечивает создание сигморектального резервуара с контролируемым мочеиспусканием через прямую кишку. Способ позволяет добиться в определенной степени разделения потоков мочи и фекальных масс, уменьшить и в значительной степени предотвратить одно из основных осложнений пересадки мочеточников в кишку - кишечно-лоханочный рефлюкс. При этом способ относительно прост в исполнении и позволяет достичь хороших отдаленных результатов.

Однако, как показывает практика, при формировании подслизистых тоннелей в кишке имеют место частые разрывы тонкой слизистой при ее отделении от мышечного слоя. Это приводит к травматизации стенки кишки и вызывает образование подслизистых гематом, на месте которых в последующем формируется рубцовая ткань, что нередко приводит к развитию сужений (стриктур) имплантированного мочеточника. Кроме того, возможно формирование стриктуры левого мочеточника в месте проведения его под корнем брызжейки сигмовидной кишки. Развитию стриктур мочеточников способствует и то обстоятельство, что при проведении их между слизистой кишки и ее мышечным слоем соприкасаются разнородные ткани - мышечная, слизистая и серозная. Тонкая слизистая, под которой проводится мочеточник, не обеспечивает надежный антирефлюксный механизм, защищающий верхние мочевые пути от инфекции. Перечисленные обстоятельства являются причиной таких серьезных осложнений, как обструктивная уро- и нефропатия.

На основании вышеизложенного можно констатировать, что создание двух подслизистых тоннелей с перфорацией стенки кишки делают данный способ достаточно травматичным, а созданные подслизистые тоннели нередко является причиной стриктуры мочеточников и далеко не всегда обеспечивает их эффективную антирефлюксную защиту.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении антирефлюксной защиты, снижении риска стриктуры мочеточников и уменьшении травматичности хирургического вмешательства за счет создания для имплантации мочеточников серозного экстрамурального тоннеля.

Этот результат достигается тем, что в известном способе формирования уретеросигмоанастомоза, включающем рассечение кишки в ректосигмоидном отделе по противобрызжеичному краю, создание тоннеля для имплантации мочеточников с формированием ректосигмоидного резервуара, согласно изобретению тоннель создают экстрамурально, для чего перед наложением швов, формирующих заднюю стенку резервуара, дополнительно накладывают ряд серо-серозных швов и укладывают на них мочеточники навстречу друг другу.

Одним из направлений нашей профессиональной деятельности в урологии является выполнение радикальных цистэктомий по поводу рака мочевого пузыря. При этом нередкими были случаи необходимости удаления при операции, кроме мочевого пузыря, и мочеиспускательного канала при его поражении опухолью. Деривация мочи в этих случаях осуществлялась путем формирования уретеросигмоанастомоза по Mainz-pouch II. Два года назад в ходе выполнения операции у одного из больных оказалось, что правый мочеточник резко расширен и имплантировать его в подслизистый тоннель сигмовидной кишки было опасно и нецелесообразно из-за большой вероятности развития в последующем кишечно-мочеточникового рефлюкса с забросом кишечной флоры в почку. Учитывая этот факт, мы попробовали имплантировать расширенный правый мочеточник в серозный экстрамуральный тоннель для большей антирефлюксной защиты. Поскольку при формировании сигморектального резервуара (операция Mainz-pouch II) возможно создание лишь одного экстрамурального тоннеля (имеются только два "колена" кишки), то мы решили поместить в него оба мочеточника, отказавшись от пересадки и левого мочеточника в подслизистый тоннель, как это проводится в оригинальном варианте операции. Мочеточники были имплантированы в один серозный экстрамуральный тоннель навстречу друг другу.

В результате выполнения такого видоизмененного варианта операции Mainz-pouch II у больного в послеоперационном периоде и к настоящему времени (уже более 2-х лет) нет осложнений: не отмечено расширения мочеточников и чашечно-лоханочных систем обеих почек; за весь период после операции не наблюдалось обострений пиелонефрита; функция почек не нарушена (подробнее этот случай представлен нами в примере 1).

Этот факт заинтересовал нас и при необходимости формирования уретеросигмоанастомоза мы стали в дальнейшем использовать его в нашей клинической практике. К настоящему времени таким способом проведено хирургическое вмешательство у 8 больных с постоянно хорошими результатами - ни у одного из них мы не наблюдали кишечно-мочеточниковые рефлюксы и стриктуры мочеточников в зоне анастомоза.

Достижение получаемых нами положительных результатов мы объясняем следующим образом. Использование серо-серозных швов при сшивании нижних краев рассеченных ректального и сигмоидного сегментов кишки обеспечивает возможность создания серозного экстрамурального тоннеля для имплантации мочеточников. Это исключает необходимость отделения слизистой от мышечного слоя, связанного с риском разрыва слизистой со всеми вытекающими отсюда последствиями. Экстрамуральное расположение тоннеля позволило нам значительно снизить травматичность операции, поскольку отпала необходимость в дополнительной перфорации кишки.

Кроме того, при расположении мочеточников в серозном тоннеле контактируют однородные ткани (серозная оболочка кишки с серозной оболочкой мочеточников), что снижает возможность рубцового сужения имплантированных мочеточников и обеспечивает эффективную антирефлюксную защиту.

Формирование серозного экстрамурального тоннеля для имплантации мочеточников известно из литературных данных. Подобная имплантация мочеточников выполняется при ортотопической реконструкции мочевого пузыря из подвздошной кишки или гетеротопической пластике с созданием кондуитов (используются подвздошная или слепая кишка с дистальным отделом подвздошной). При этих операциях формируются два серозных экстрамуральных тоннеля между рассеченными петлями кишки [Abol-Enein H., Ghoneim M.A. А novel uretero-ileal reimplantation technique: The serous lined extramural tunnel. A preliminary report. // J.Urol.-1994.-Vol.151. - P.-1193]. Такие способы отведения мочи возможны далеко не у всех больных с тяжелой сопутствующей патологией из-за длительности и высокой травматичности операции. Методом выбора у таких пациентов является операция Mainz-pouch II, которая в свою очередь не лишена серьезных недостатков, указанных нами в описании (способ-прототип). В связи с этим мы впервые привнесли в операцию Mainz-pouch II предложенный нами новый вариант пересадки мочеточников в создаваемый сигморектальный резервуар. Как показали клинические наблюдения, предлагаемый нами способ формирования уретеросигмоанастомоза технически относительно прост, не требует длительного времени и при этом снижает риск развития стриктур пересаженных мочеточников и повышает их антирефлюксную защиту.

Сущность способа заключается в следующем. После удаления мочевого пузыря рассекают толстую кишку по противобрызжеечному краю на длину 20 см, с одинаковым расстоянием дистальнее и проксимальнее ректосигмоидного угла. Нижние лоскуты рассеченной кишки сшивают между собой серо-серозными швами, формируя заднюю стенку создаваемого резервуара. Интубированные мочеточники укладывают навстречу друг другу на сформированную заднюю стенку резервуара и прочно фиксируют их 2-3 швами. Следующим этапом сшивают стенки кишки над имплантированными мочеточниками и тем самым заканчивают создание серозного экстрамурального тоннеля. Интубаторы мочеточников выводят наружу через прямую кишку. Последним этапом ушивают переднюю стенку создаваемого резервуара и фиксируют его к промонториуму. В результате этого оба мочеточника оказываются расположенными интраперитонеально. Брюшную полость дренируют двумя силиконовыми трубками и ушивают послойно рану передней брюшной стенки. Мочеточниковые интубаторы удаляют на 12 -14 сутки после операции, после чего восстанавливается самостоятельное контролируемое мочеиспускание через прямую кишку.

Сущность способа поясняется примером.

ПРИМЕР 1.

Больной К. , 1931 г.р. (ИБ 256-С), поступил в урологическое отделение городской многопрофильной больницы 2 г. Санкт-Петербурга 09.02.99 г. с жалобами на примесь крови в моче, частое, болезненное мочеиспускание, боли в правой поясничной области, озноб.

Из анамнеза установлено, что впервые примесь крови в моче заметил три месяца назад (ноябрь 1998 г.), однако значения этому не придал и к врачам не обращался. За три дня до поступаления в стационар (06.02.99 г.) вновь появилась примесь крови в моче. На следующий день больной отметил появление тупых болей в правой поясничной области и повышение температуры тела до 38.0 градусов. За медицинской помощью не обратился и в этот раз, принимал болеутоляющие (анальгин) и жаропонижающие (аспирин) препараты с кратковременным эффектом. В течение последующих двух суток состояние больного ухудшалось: сохранялась примесь крови в моче, усилились боли в правой поясничной области, оставалась повышенной температура тела (38,0-38,8 градусов), появился озноб. 09.02.99 года больной обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства и был в экстренном порядке госпитализирован в урологический стационар.

При поступлении в стационар состояние больного расценено как средней тяжести. Температура тела 38,8 градуса, кожные покровы сухие, горячие на ощупь, поколачивание по пояснице резко болезненное справа, пальпируется увеличенная, болезненная правая почка. В клиническом анализе крови - умеренная анемия (эритроциты 3,9 млн., гемоглобин 112 г/л), лейкоцитоз (14,6 тыс.) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (10 палочкоядерных нейтрофилов); по данным биохимичесих анализов крови отклонений от нормы не отмечено. В анализах мочи - эритроциты и лейкоциты покрывают все поля зрения. При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря выявлено несмещаемое экзофитное образование с неровными контурами размерами 4.0 см в диаметре, располагающееся на правой боковой стенке. Отмечена прерывистость стенки мочевого пузыря в области основания образования. УЗИ предстательной железы показало увеличение ее объема (86,0 куб. см), других патологических изменений в предстательной железе не выявлено. При УЗИ почек обнаружено резкое расширение чашечно-лоханочной системы справа (чашечки до 1,5 см, лоханка - 3,8 см), расширение верхней трети правого мочеточника до 1,2 см. Патологии со стороны левой почки, надпочечников и печени не выявлено. Больному выполнена срочная в/в урография (40,0 мл 76% раствора урографина). По данным рентгенологического исследования обнаружено замедление выведения контрастного вещества правой почкой, расширение полостной системы правой почки и правого мочеточника. Расширенный правый мочеточник прослеживается до мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме определяется дефект наполнения около 4,0 см в диаметре, располагающийся на правой боковой стенке. На рентгенограммах грудной клетки патологии со стороны легких не выявлено. На основании данных обследования больного при поступлении в стационар установлен предварительный диагноз: опухоль мочевого пузыря (рак?), правосторонный гидроуретеронефроз, обострение хронического пиелонефрита.

С целью восстановления адекватного оттока мочи из правой почки больному 09.02.99 г. произведена пункционная нефростомия справа под ультразвуковым и рентгенологическим контролем и начата интенсивная антибактериальная (цефазолин 1,0 в/м 4 раза в сутки, метрогил 100.0 в/в 4 раза в сутки, ципрофлоксацин 0,5 2 раза в сутки), гемостатическая (аминокапроновая к-та 100,0 в/в, дицинон 2,0 в/в 3 раза в сутки, переливание одногрупной эритроцитарной массы 220,0 мл) и дезинтоксикационная (5% р-р глюкозы, 0,9% р-р хлорида натрия) терапия. С 10.02.99 г. сотояние больного улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезли боли в правой поясничной области, однако продолжалась умеренная гематурия. В анализах крови от 11.02.99 г. уровень лейкоцитов снизился до 8,2 тыс., нормализовалось количество палочкоядерных нейтрофилов, уровень эритроцитов и гемоглобина оставался прежним (эритроциты - 3,8 млн., гемоглобин 110 г/л). 12.02.99 года больному выполнена компьютерная томография (КТ) области малого таза, которая подтвердила наличие опухоли мочевого пузыря, располагающейся на правой боковой стенке, обнаружено прорастание опухоли в паравезикальную клетчатку. 15.02.99 г. под перидуральной анестезией произведена уретроцистоскопия. В мочевом пузыре на правой боковой стенке определяется грубоворсинчатая опухоль размерами 4,0 см на широком основании. На верхушке опухоли - участки изъязвления с кровоточащими сосудами. В области шейки мочевого пузыря и в простатическом отделе мочеиспускательного канала обнаружены дополнительно нежноворсинчатые образования от 0,5 до 0,7 см в диаметре. Произведена ТУР-биопсия опухолей мочевого пузыря и уретры и коагуляция кровоточащих сосудов. По данным гистологического исследования (гистология 1236-42 от 23.02.99 г.) выявлен переходноклеточный рак мочевого пузыря средней степени дифференцировки (T3aG2).

На основании проведенного обследования (данные анамнеза; лабораторные данные; УЗИ мочевого пузыря, почек, печени; КТ области малого таза; в/в урография; рентгенография органов грудной клетки; уретроцистоскопия и ТУР-биопсия опухоли) установлен окончательный диагноз: переходно-клеточный рак мочевого пузыря T3aG2N0M0. Течение заболевания осложнилось прорастанием опухоли устья правого мочеточника с развитием гидроуретеронефроза и обострением хронического пиелонефрита.

Учитывая наличие инвазивного рака средней степени дифференцировки, без регионарных и отдаленных метастазов, больному была предложена радикальная цистэктомия с удалением мочеиспускательного канала. От предложенного способа отведения мочи в виде кишечного кондуита с выводом уриностомы на кожу передней брюшной стенки больной категорически отказался. При планировании операции было решено после цистэктомии выполнить больному уретеросигмоанастомоз по предлагаемому нами варианту Mainz-pouch II (сигморектальный резервуар).

25.02.99 г. под эндотрахеальным наркозом в комбинации с эпидуральной анестезией нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии подвздошных и запирательных лимфоузлов их увеличения не обнаружено. Выполнена тазовая лимфаденэктомия в обеих сторон. Оба мочеточника выделены от подвздрошных сосудов до впадения в мочевой пузырь, выведены в брюшную полость, пересечены и интубированы силиконовыми трубками. Оказалось, что правый мочеточник расширен до 1,0 см в диаметре, стенка его истончена. С поэтапным гемостазом произведена мобилизация мочевого пузыря и его удаление единым блоком с париетальной брюшиной, предстательной железой, семенными пузырьками, семевыносящими протоками и перивезикальной клетчаткой. Из промежностного доступа произведено выделение мочеиспускательного канала на всем протяжении от наружного сфинктра до головки полового члена. Мочеиспускательный канал удален. Сигмовидная кишка рассечена на длину 20 см по противобрызжеечному краю дистальнее и проксимальнее ректосигмоидного угла. Учитывая выраженное расширение правого мочеточника решено было имплантировать его в создаваемый сигморектальный резервуар путем создания серозного экстрамурального тоннеля. С этой целью рассеченная кишка расположена U-образно, нижние края ее сшиты между собой серо-серозными швами, отступя от края кишки на 1,0 -1,5 см. На созданную заднюю стенку формируемого резервуара помещен правый мочеточник и фиксирован к стенке кишки тремя узловыми швами. Левый мочеточник помещен навстречу правому и также фиксирован к стенке кишкою. Края кишки, расположенные над мочеточниками, сшиты между собой непрерывным швом и тем самым закончено создание серозного экстрамурального тоннеля. Интубаторы мочеточников выведены наружу через прямую кишку. Передняя стенка формируемого кишечного резервуара ушита двухрядными серозно-мышечными швами. Сформированный резервуар фиксирован к промонториуму тремя узловыми швами. Брюшная полость дренирована двумя полихлорвиниловыми трубками, выведенными наружу через контраппертуры. Операционная рана послойно ушита наглухо, йод, асептическая наклейка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 14-е сутки (11.03.99 г. ) после операции были удалены мочеточниковые интубаторы, после чего у больного восстановилось самостоятельное мочеиспускание через прямую кишку. На 18 сутки после операции (15.03.99 г.) больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение.

Обследован спустя 12 и 18 месяцев (март и сентябрь 2000 года) после операции: больной мочится через прямую кишку 4-6 раз в сутки, подтекания или недержания мочи не отмечает, отчетливо дифференцирует позывы к мочеиспусканию. За весь период после операции не наблюдалось обострений хронического пиелонефрита. При ультразвуковом и рентгенологическом обследовании не отмечено расширения мочеточников и чашечно-лоханочных систем обеих почек. Функция почек не нарушена. Больной продолжает наблюдаться по настоящее время.

Предлагаемый способ формирования уретеросигмоанастомоза мы применили к настоящему времени у 8 больных (всем больным выполнялась радикальная цистэктомия по поводу инвазивного рака мочевого пузыря) с положительными результатами - ни у одного из них мы не наблюдали кишечно-мочеточниковые рефлюксы и стриктуры мочеточников в зоне анастомоза.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

1. Значительно снижается частота развития стриктур пересаженных мочеточников, поскольку при создании экстрамурального тоннеля в месте имплантации мочеточников не развивается рубцовая ткань, как это часто имеет место при создании подслизистого тоннеля.

2. Обеспечивает эффективную антирефлюксную защиту за счет сокращения экстрамурального тоннеля, стенка которого содержит мышечный слой. При имплантации мочеточников в подслизистый тоннель в таком варианте операции у более половины больных в отдаленном периоде наблюдаются одно- или двухсторонние кишечно-почечные рефлюксы с частыми обострениями хронического пиелонефрита за счет заброса кишечной флоры, развитием и прогрессированием почечной недостаточности.

3. Уменьшает травматичность оперативного вмешательства за счет отсутствия необходимости в перфорации стенки кишки, в то время как при имплантации мочеточников в подслизистые тоннели необходима дополнительная перфорация кишечной стенки для их проведения в образовавшиеся отверстия.

Способ разработан в ГМПБ 2 совместно с ЦМСЧ-122 и ЦНИРРИ и прошел клиническую апробацию в урологических отделениях этих стационаров у 8 больных с положительными результатами.

Формула изобретения

Способ формирования уретеросигмоанастомоза, включающий рассечение кишки в ректосигмоидном отделе по противобрыжечному краю, создание тоннеля для имплантации мочеточника с формированием ректосигмоидного резервуара, отличающийся тем, что тоннель создают экстрамурально, для чего сначала формируют заднюю стенку резервуара наложением серо-серозных швов, отступя от края кишки на 1,0-1,5 см, на созданную стенку помещают мочеточники навстречу друг другу, фиксируют их к стенке кишки и сшивают расположенные над мочеточниками края кишки между собой.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3