Способ и устройство для эндовидеохирургической визуализации, динамического наблюдения и проведения лечебной гипотермии поджелудочной железы

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Изобретение позволяет без лапаротомии визуализировать поджелудочную железу и прилежащие ткани и проводить лечебные манипуляции в сальниковой сумке. Для этого во время эндовидеохирургического вмешательства в брюшную полость через троакар устанавливают устройство, содержащее прозрачный баллон и проточную систему, которое через небольшое отверстие в lig. Gastrocolicum проводят в сальниковую сумку. После установки троакара в трубку устройства и раздувания баллона сквозь его прозрачные стенки, плотно прилегающие к стенкам сальниковой сумки, осматривают близлежащие органы и ткани с помощью лапароскопа. При необходимости устройство оставляют в сальниковой сумке, извлекают троакар с лапароскопом и устанавливают проточную систему. Через последнюю производят перфузию устройства охлажденным физиологическим раствором. 2 с.п.ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Применяется для эндовидеохирургической визуализации поджелудочной железы и прилежащих тканей, динамического наблюдения за ними и проведения лечебных манипуляций в этой зоне.

Известен способ визуализации поджелудочной железы и прилежащих тканей путем лапаротомии и вскрытия сальниковой сумки. Для осуществления динамического наблюдения и лечебных манипуляций формируют бурсооментостому путем тампонирования сальниковой сумки. Санационные мероприятия (некр-секвестрэктомия) выполняются вторым и последующими этапами по истечении 2-3 недель (В. И. Филин. Неотложная панкреатология. M. 1994). Способ имеет недостатки, так как является травматичным, подчас операционная травма превышает агрессию, обусловленную самим патологическим процессом в поджелудочной железе; требует повторных травматичных вмешательств, не обеспечивает возможность раннего динамического контроля. К моменту повторных вмешательств в области поджелудочной железы образуется плотный инфильтрат, резко затрудняющий подход к поджелудочной железе. Часто разделение плотных сращений сопровождается кровотечением, а иногда просто невыполнимо. Оставление тампонов в сальниковой сумке и создание бурсооментостомии крайне травматичны и приводят к инфицированию с образованием гнойников.

Наиболее близким к предлагаемому является способ так называемой лапароскопической закрытой бурсооментоскопии, при котором под контролем лапароскопа накладывается бурсооментопневмоперитонеум и производится лапароскопическая ревизия сальниковой сумки и поджелудочной железы (Козлов В.А., Стародубов В.И. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. Издательство Уральского университета, 1988). Однако способ имеет недостатки. Плохо визуализируются хвост и головка железы, не всегда удается создать бурсопневмоперетонеум. Осмотр резко затруднен или невозможен при наличии сращений в сальниковой сумке. Способ не предусматривает возможности динамического наблюдения за поджелудочной железой.

Наиболее близким прототипом заявляемого устройства является описанный в той же монографии В.А. Козлова и В.И. Стародубова баллон для локальной гипотермии поджелудочной железы. Недостатком его является непрозрачность материала, из-за чего невозможен осмотр через его стенки.

Цель данного изобретения - создание способа и устройства, которые позволяют при минимальной травматичности максимально визуализировать поджелудочную железу и прилежащие ткани, обеспечить возможность динамического наблюдения и проведения лечебных манипуляций в этой зоне.

Поставленная цель достигается тем, что во время эндовидеохирургического вмешательства в брюшную полость в сложенном состоянии через 20 мм троакар, вставленный в эпигастральной области по средней или левой параректальной линии, проводят устройство, которое через небольшое отверстие в lig. Gastrocolicum устанавливают в сальниковую сумку. После установки троакара в трубку устройства и раздувания баллона сквозь его прозрачные стенки, плотно прилегающие к стенкам сальниковой сумки, осматривают близлежащие органы и ткани с помощью лапароскопа. При выявлении выраженного отека железы, некротических или подозрительных на некроз очагов устройство оставляют в сальниковой сумке, извлекают троакар с лапароскопом и устанавливают проточную систему. Через последнюю производят перфузию устройства охлажденным физиологическим раствором. Каждые 3-5 дней или, при необходимости, раньше производят повторные наблюдения за состоянием поджелудочной железы. При выявлении секвестров или гнойников производят их эндовидеохирургическую санацию, предварительно извлекая устройство и устанавливая его обратно после завершения манипуляций. Вне устройства в сальниковую сумку устанавливают двухпросветный дренаж для промывания сальниковой сумки дезинфицирующим раствором.

Устройство (см. чертеж) представляет собой латексный баллон с прозрачными тонкими стенками, в который впаяна эластичная полихлорвиниловая (ПХВ) трубка с внутренним диаметром 11 мм (или иным в случае применения троакара другого размера). В трубку плотно устанавливают стандартный 10 мм троакар и через него инсуффлируют углекислый газ для раздувания баллона и проводят лапароскоп для осмотра. Устройство снабжено проточной системой, состоящей из двух тонких (3-4 мм) трубок, которые вмонтированы в пробку диаметром 11 мм. После извлечения троакара проточную систему устанавливают в баллон, плотно закрывая ПХВ трубку пробкой.

Именно применение заявленного баллона с прозрачными стенками и впаянной трубкой для проведения троакара с лапароскопом обеспечивает возможность визуализации органов сальниковой сумки. Устройство, оставленное в сальниковой сумке, после операции дает возможность проводить лечебную гипотермию поджелудочной железы и препятствует образованию сращений, что позволяет производить динамическое наблюдение и плановые эндовидеохирургические санации. Это позволяет сделать вывод, что заявляемые изобретения связаны между собой единым изобретательским смыслом.

Сравнение заявляемых технических решений с прототипом позволило установить соответствие их критерию "новизна". При изучении других известных технических решений в данной области медицины признаки, отличающие заявляемые изобретения от прототипа, не были выявлены и потому они обеспечивают заявляемому техническому решению соответствие критерию "существенные отличия".

Примеры практического применения.

Больная М. 56 лет, история болезни 11711, поступила в хирургическую клинику с диагнозом: острый панкреатит. При поступлении превалировала клиника выраженной эндогенной интоксикации, выражавшаяся парезом кишечника, бледностью кожных покровов, сухостью языка, рвотой, тахикардией до 100-120 ударов в минуту. При лабораторных исследованиях отмечался лейкоцитоз до 18•10 /л, повышение амилазы до 48 ммоль/л•ч, увеличение креатинина до 140 мкмоль/л и увеличение содержания средних молекул (олигопептидов) свыше 2 г/л. Несмотря на инфузионную терапию, состояние больной ухудшилось, появились симптомы раздражения брюшины. Больной была предложена операция. При лапароскопии выявлено около 400 мл геморрагического экссудата, геморрагическое пропитывание брыжейки тонкой кишки. В эпигастрии по средней линии был установлен 20 мм троакар и через него проведено устройство. В желудочно-ободочной связке проделано небольшое отверстие, через которое устройство проведено в сальниковую сумку. После раздувания баллона произведен осмотр с помощью лапароскопа 30^o прилежащих органов. Выявлено тотальное пропитывание геморрагическим экссудатом всей поверхности поджелудочной железы и стенок сальниковой сумки. Установлен диагноз: Тотальный сливной геморрагический панкреатит. Для динамического наблюдения устройство было оставлено в сальниковой сумке. Вне устройства в сальниковую сумку был введен двухпросветный ПХВ дренаж. Также установлены дренажи к Винслову отверстию и в малый таз. В послеоперационном периоде производилась перфузия устройства гипотермическим раствором. Через дренаж в сальниковую сумку вводились растворы ингибиторов протеолитических ферментов и антисептиков. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым, но стабильным. К концу первых суток тахикардия уменьшилась до 90-86 уд. в минуту. Уменьшился болевой синдром. На третьи сутки предпринята попытка контроля за состоянием поджелудочной железы. Из устройства удален раствор и инсуффлирован газ. Через введенный лапароскоп удалось рассмотреть поверхность поджелудочной железы и стенки сальниковой сумки. Сохранялось геморрагическое пропитывание тканей, но оно стало менее интенсивным, намечалась тенденция к рассасыванию. Очагов панкреанекроза обнаружено не было. Продолжена проводимая ранее терапия. В течение последующей недели состояние больной прогрессивно улучшалось. При третьем динамическом наблюдении по описанной методике отмечалось значительное снижение интенсивности геморрагического пропитывания, очагов некрозов обнаружено не было. Устройство и дренажи удалены из брюшной полости. Через неделю больная выписана на амбулаторное лечение.

Больная Б. 76 лет, история болезни 11894, поступила в клинику в тяжелом состоянии с клиникой острого панкреатита и выраженной интоксикацией, проявляющейся парезом кишечника, рвотой, бледностью кожных покровов, тахикардией до 100 уд. в минуту, лейкоцитозом до 15,3•10 /л, повышением амилазы до 45 ммоль/л•ч, креатининемией до 132 мкмоль/л, увеличением молекул средней массы до 1,8 г/л, с ИЭИ - 4,8 усл. ед. Отмечались болезненность во всех отделах живота и симптомы раздражения брюшины. Больной была предложена операция. При диагностической лапароскопии обнаружены около 300 мл светлого экссудата, очаги стеатонекрозов на поверхности брюшины и большого сальника, отек брыжейки тонкой кишки. В сальниковую сумку установлено устройство по описанной методике. При осмотре выявлены очаги стеатонекроза, занимающие большую часть тела и хвоста поджелудочной железы. Установлен диагноз: Субтотальный крупноочаговый жировой панкреанекроз. Для динамического наблюдения устройство было оставлено в сальниковой сумке. Вне устройства в сальниковую сумку был установлен двухпросветный ПХВ дренаж. Также установлены дренажи к Винслову отверстию и в малый таз. В послеоперационном периоде производилась перфузия устройства гипотермическим раствором. Через дренаж в сальниковую сумку вводились растворы ингибиторов протеолитических ферментов и антисептиков. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым, без выраженной положительной динамики. При контрольном осмотре по описанной методике - очаги некроза без динамики, на стенках сальниковой сумки появился налет фибрина, несколько затрудняющий осмотр ее стенок и поджелудочной железы. В течение 6 последующих суток проводилась интенсивная антиферментная, инфузионная и антибиотикотерапия. Состояние больной улучшилось, однако на 10-11 сутки появились озноб и повышение температуры тела. Предпринята попытка осмотра поджелудочной железы через устройство. Из-за плотного налета фибрина железа визуализировалась фрагментарно, но определялись секвестры в зоне некрозов. Устройство было извлечено из сальниковой сумки и через отверстие в нее проведен троакар с лапароскопом и дополнительный троакар для манипуляций. Произведены некрсеквестрэктомия и промывание сальниковой сумки антисептическим раствором. Через 4 суток произведен повторный осмотр и некрсеквестрэктомия по описанной выше методике. После этого у больной наметилась выраженная положительная динамика. Устройство и дренажи были удалены. Больная выписана через 14 суток от момента поступления.

Применение предлагаемых способа и устройства позволяет избежать лапаротомии и, как следствие, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, избежать инфекционных осложнений и сократить сроки пребывания в стационаре. Все это ведет к значительному снижению стоимости лечения больных тяжелыми формами острого панкреатита.

Формула изобретения

1. Способ эндовидеохирургической визуализации, динамического наблюдения и проведения лечебной гипотермии поджелудочной железы, отличающийся тем, что осматривают поджелудочную железу и близлежащие органы и ткани сквозь прозрачные стенки баллона, плотно прилегающие к стенкам сальниковой сумки при раздувании баллона устройства, которое устанавливают во время эндовидеохирургического вмешательства в сальниковую сумку через небольшое отверстие в lij. Gastrocolicum и при необходимости оставляют в сальниковой сумке для проведения повторных наблюдений и лечебной гипотермии (путем наполнения баллона холодным раствором через проточную систему, вставляемую после извлечения троакара и лапараскопа).

2. Устройство для эндовидеохирургической визуализации, динамического наблюдения и проведения лечебной гипотермии поджелудочной железы, содержащее латексный баллон, отличающееся тем, что латексный баллон имеет прозрачные стенки, а устройство дополнительно содержит впаянную эластичную полихлорвиниловую трубку, внутренний диаметр которой соответствует наружному диаметру троакара, и проточную систему, содержащую пробку с диаметром, соответствующим внутреннему диаметру полихлорвиниловой трубки, и с вмонтированными в пробку двумя тонкими трубками.

РИСУНКИ

Рисунок 1