Способ лечения застарелых повреждений симфиза и крестцово- подвздошного сочленения

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения застарелых повреждений симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Разделяют оперативное лечение на три этапа. Устраняют на первом этапе вертикальное смещение тазового полукольца и сближают лобковые кости в аппарате наружной фиксации с темпом не более 5 мм/сут в течение 7±2 дней. На втором этапе, не снимая аппарата, выполняют стабилизацию крестцово-подвздошного сочленения путем костно-пластической операции. Выполняют через 14 сут третий этап - костно-пластическую стабилизацию симфиза. Разрешают больным нагрузку - ходьбу сразу после первого этапа. Рекомендуют ношение кожаного тазового пояса в течение 1 года после снятия аппарата. Способ позволяет восстановить анатомические структуры тазового кольца, снизить травматичность. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно - к травматологии.

Частота неудовлетворительных результатов лечения повреждений таза составляет 20-30% и не имеет тенденции к снижению (Черкес-Заде Д.И. Инвалидизация после переломов таза по данным специализированной ВТЭК ЦИТО за 1964-1973 г. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - М., 1974. - Вып. 10. - C.35-37; Соколов В.А. и др., О сроках оперативного лечения повреждений опорно-двигательной системы у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. // Ортопедия, травматология и протезирование, - 1988. - 8. - C. 15-18), при этом отмечается абсолютный прирост числа пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца.

Основным методом лечения повреждений тазового кольца является консервативный, но если этот метод в острый период достаточно эффективен, то при застарелых повреждениях использование его бесперспективно.

Тяжелые случаи повреждения тазового кольца, сопровождающиеся нарушением его целостности, т.е. сочетанием разрыва крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, приводят к его нестабильности. В таких случаях вся латеральная сторона таза смещается кверху вследствие сокращения m. Ileo-psoas, m. Quadratus lumborum и косых мышц живота; действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии; одновременно в силу тяжести и действий ягодичных мышц вся конечность ротируется кнаружи.

Во время (в остром периоде) не устраненные смещения костей таза приводят к деформации тазового кольца, нарушению целостности опорных дуг стояния и сидения, затрудняют ходьбу из-за болей при нагрузке, нарушают статику с развитием "утиной походки", приводят к перекосу таза и сколиотической установке позвоночника, больные теряют трудоспособность и становятся инвалидами.

Анализ отечественной и зарубежной литературы, а также собственного архивного материала свидетельствует о том, что в отличие от свежих травм при застарелых повреждениях таза с нарушением тазового кольца достаточно сложно восстановить правильное анатомическое взаимоотношение. Причем с увеличением срока давности травмы эти трудности возрастают из-за выраженности дегенеративно-рубцовых изменений в синхондрозных суставах тазового кольца и мышцах, окружающих его.

Только оперативное лечение повреждений позволяет пациентам избежать ивалидности. Одномоментное восстановление анатомических структур тазового кольца при застарелых повреждениях сопровождается обширным, достаточно травматичным оперативным вмешательством, и, решаясь на него, хирургам крайне редко удается устранить все виды смещения из-за выраженной миогенной контрактуры и фиксированных смещений (Каплан Л.В. Повреждение костей и суставов. М., "Медицина", 1979, стр. 331-352), а неустранение этой патологии приводит к нестабильности, развитию артрозов с болевым синдромом и инвалидности.

В связи с этим и для достижения полного излечения данной категории больных, при исключении недостатков прототипа, нами разработан трехэтапный способ хирургического лечения больных.

Показанием к оперативному лечению являлись застарелые разрывы лонного сочленения с расхождением лобковых костей более чем на 3 см, сопровождающиеся повреждением крестцово-подвздошного сочленения с вывихом или подвывихом половины таза.

На первом этапе производится устранение вертикального смещения тазового полукольца и сближение лобковых костей в максимально возможном постепенном режиме не более 5 мм в сутки, что занимает в среднем 7±2 дня и осуществляется дозированной компрессией в аппарате наружной фиксации на основе спиц или стержней, проведенных в крылья подвздошных костей. После завершения первого этапа больному разрешают физическую нагрузку - ходьбу.

Второй этап - не снимая аппарата, производится стабилизация заднего отдела тазового кольца путем выполнения костно-пластической операции.

Третий, завершающий этап хирургической коррекции предусматривает костно-пластическое восстановление переднего отдела тазового кольца, что производилось после заживления послеоперационной раны и снятия швов в области крестца, т.е. на 14 сутки после второго этапа.

Способ выполняют следующим образом.

Методика наложения аппарата на таз. Под общим обезболиванием в положении больного на ортопедическом столе на спине с тазовой подкладкой и дозированной тягой за стопу со стороны повреждения крестцово-подвздошного сочленения и фиксированной стопой со здоровой стороны по возможности максимально устраняется вертикальное смещение половины таза. После обработки кожи и ограничения операционного поля производят линейный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 0,5 см в проекции передненижней ости, передневерхней ости и между ними в гребне подвздошной кости. После этого троакаром через кожный разрез фиксируют стилет в компактном веществе, через проводник просверливают каналы, в которые вводят резьбовые стержни на всю глубину резьбы. Аналогично проводят стержни с противоположной стороны. Стержни с помощью кронштейнов фиксируют на резьбовой штанге и соединяют между собой с противоположных сторон с помощью шарового шарнира. В послеоперационном периоде в щадящем режиме постепенно устраняют вертикальное смещение и расхождение симфиза с помощью шарового шарнира и резьбовой штанги (фиг.1 и 2). После устранения вертикального смещения и расхождения симфиза больного переводят на более активный режим - разрешают ходить.

Методика костно-пластической операции для восстановления заднего полукольца таза была следующей. Не снимая аппарата, под общим обезболиванием больного укладывали на операционный стол в положении на животе или на боку. Разрез начинали на 2 поперечных пальца кпереди от задневерхней ости подвздошной кости и далее продолжали по гребню подвздошной кости кзади, параллельно средней линии, проведенной над остистыми отростками. После выделения крестцово-подвздошного сустава иссекали остатки интерпонированных связок, хряща и рубцы. По сближению костей в сделанный паз в крестце и подвздошной кости плотно вводили аутотрансплантант. Для фиксации костей, составляющих крестцово-подвздошное сочленение, и для артродезирования использовали пластины собственной конструкции и компремирующие винты (фиг.3).

Методика костно-пластической операции для восстановления переднего полукольца таза заключается в следующем. Разрез кожи производили параллельно нижней поперечной складке живота на 1 см ниже ее. После обнажения передней поверхности лонного сочленения рассекали прямые мышцы живота в местах прикрепления к лобковым костям до лонных бугорков. Затем с помощью распатора скелетировали участки верхнего края лонного сочленения. Из области симфиза удаляли хрящевую ткань и долотом делали паз клиновидной формы на верхней поверхности лобковых костей. Кортикальный аутотрансплантант, взятый из большеберцовой кости, укладывали в паз и затем фиксировали винтами. Высота уступа должна соответствовать высоте аутотрансплантанта, которая может варьировать от 2-х до 4-х см, что необходимо для устойчивого прилегания его к костям таза (фиг.4).

Начиная с первого этапа и до полного выздоровления, осуществляли активную тактику ведения пациентов и реабилитации. Если на первом этапе оперативного лечения целью использования аппарата внешней фиксации было устранение грубых деформаций тазового кольца, то в последующем он выполнял функцию иммобилизации для создания более благоприятных условий репаративной регенерации после первого и второго этапов оперативного вмешательства в очаге поражения. Снятие аппарата производили через 3 мес с момента начала лечения с последующим ношением тазового пояса в течение 1 года. Кожаный тазовый пояс не является в рамках этой заявки объектом изобретения: этот ортез давно известен в ортопедии и травматологии. Несмотря на устранение тяжелых посттравматических деформацией тазового кольца, больные хорошо переносили используемые методы лечения, каких-либо осложнений и рецидивов мы не наблюдали.

Всего пролечено 54 пациента, сроки посттравматической деформации таза у всех больных были от 3-х и более месяцев. Одномоментная репозиция и фиксация тазового кольца с использованием накостного или чрескостного остеосинтеза была невозможна из-за сформировавшихся фиксированных деформаций грубыми рубцами и мышечной контрактурой.

Таким образом, трехэтапный способ оперативного лечения застарелых повреждений крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, до этого не описанный в доступной нам литературе, позволяет устранить грубые деформации с восстановлением анатомических структур тазового кольца. Являясь менее травматичным и легко переносимым пациентами, он избавляет от боли и восстанавливает трудоспособность, что подтверждает социальную значимость проблемы.

Формула изобретения

Способ лечения застарелых повреждений симфиза и крестцово-подвздошного сочленения, заключающийся в оперативной стабилизации симфиза и крестцово-подвздошного сочленения, отличающийся тем, что оперативное лечение разделяют на три этапа, когда на первом устраняют вертикальное смещение тазового полукольца и сближают лобковые кости в аппарате наружной фиксации с темпом не более 5 мм/сут. в течение 7±2 дней; на втором этапе, не снимая аппарата, выполняют стабилизацию крестцово-подвздошного сочленения путем костно-пластической операции, а через 14 сут. осуществляют третий этап - костно-пластическую стабилизацию симфиза, причем нагрузку - ходьбу больным разрешают сразу после первого этапа и в последующем рекомендуют ношение кожаного тазового пояса в течение 1 года после снятия аппарата.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4