Способ восстановления повреждений крестообразных связок коленного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, разделу травм и заболеваний коленного сустава. Сущность: используют несвободный синовиально-фиброзный лоскут из медиопателлярной складки, при этом артроскопически прошивают медиопателлярную складку с подлежащими волокнами фиброзной капсулы, по внешней границе шва выкраивают треугольный фиброзно-синовиальный лоскут с основанием к передне-нижнему отделу сустава, вершину которого транссиновиально подшивают проксимальнее освеженного или сшитого разрыва крестообразной связки, а среднюю часть лоскута - к дистальному участку разрыва связки фиброзной стороной к ней, что обеспечивает регенерацию поврежденной связки.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, разделу травм и заболеваний коленного сустава, и может быть использовано для лечения последствий травм и заболеваний колена.

Проблема восстановления крестообразных связок коленного сустава не решена (D.E. Toutoungi et al., 2000). Возможности наиболее оптимальных на сегодняшний день известных аутопластических методов в лечении повреждений связок исчерпаны (D. Bealle, D.L. Johnson, 1999). Продолжается изучение новых подходов к реализации наиболее физиологичных принципов хирургии крестообразных связок - их шва, на основе эффекта спонтанного заживления с сохранением проприоцепции и динамической стабилизации колена (D. Trager et al., 1995; R. L. Morgan-Jones, M.J. Cross, 1999). На этом пути основными трудностями считаются аутолиз и деиннервация при дегенерации и перестройке поврежденного участка связки (A. Lavender et al., 1999), недостаточность кровоснабжения и низкий потенциал регенерации фибробластов крестообразных связок (А.Веllеlli, 1998; L. Yang et al., 1999; M. Yoshida, K. Fujii, 1999).

Прототипом способа является описанный S. Badylak et al. (экспериментальная работа S. Badylak, S. Arnoczky, P. Plouhar, R. Haut, V. Mendenhall, R. Clarke, C. Horvath Naturally occurring extracellular matrix as a scaffold for musculoskeletal repair. Michigan State University, East Lansing, USA. Clin Orthop 1999 Oct; (367 Suppl): s. 333-43) способ восстановления поврежденных крестообразных связок коленного сустава путем трансплантации аутогенной экстраклеточной матрицы, полученной из обладающей высоким регенерационным потенциалом кишечной подслизистой основы. При этом введение внесуставной экстраклеточной матрицы осуществляется через интраоперационно созданные бедренный и большеберцовый костные каналы с последующим натяжением трансплантата и закреплением в каналах винтами. Трансплантат используется для повышения механической прочности крестообразной связки при снижении нагрузки на ее волокна в послеоперационную фазу дегенерации и перестройки ее коллагеновой основы (эффект LAD - ligament augmentation device; экспериментальные разработки J.C. Kennedy: Application of prosthetics to anterior cruciate ligament reconstruction and repair. Clin Orthop 1983 Jan-Feb; (172): 125-8; анализ клинического материала H. Kiefer, M. Richter, G. Hehl Augmentation techniques: are they out? Klinik fur Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Lukas-Krankenhaus Bunde. Zentralbl Chir 1998; 123(9): 1002-13), но более необходим для стимуляции цитогенеза и регенерации фибробластов связки. При этом считается, что внесуставной трансплантат типа LAD, например, из широкой фасции бедра (D. Saragaglia et al., 1995), не обладая подобным стимулирующим эффектом, вызывает воспалительную реакцию в колене, чем задерживает регенерацию связки (K. Kumar, N. Maffulli, 1999). Однако экстраклеточная матрица, как и LAD, представляет собой внесуставной трансплантат. Поэтому ее использование в операциях по сшиванию крестообразных связок значительно затруднено, особенно в случае их частичных разрывов. Кроме того экстраклеточная матрица, как и LAD, являясь свободным трансплантом, лишена кровоснабжения и нейроволокон, что не исключает возможность ее некроза и асептического рассасывания, следовательно, будет снижать эффективность метода при применении в клинике.

Новизна предлагаемого способа восстановления повреждений крестообразных связок несвободным синовиально-фиброзным лоскутом из медиопателлярной складки заключается в сохранении ангиоархитектуры и нейроволокон трансплантата, использовании защитных свойств синовиальной оболочки и коллагеновых волокон медиального отдела фиброзной капсулы сустава. При этом наличие в данном фиброзно-синовиальном лоскуте клеток медиальной коллатеральной связки с очень высокой регенерационной активностью (M. Yoshida, K. Fujii, 1999) обеспечивает повышение регенераторных возможностей поврежденных фрагментов передней или задней крестообразных связок.

Существенным обстоятельством является то, что способ восстановления повреждений крестообразных связок коленного сустава путем применения трансплантата из аутотканей с фиброзной основой отличается тем, что для защиты и регенерации связки используют несвободный синовиально-фиброзный лоскут из медиопателлярной складки, при этом артроскопически прошивают медиопателлярную складку с подлежащими волокнами фиброзной капсулы, по внешней границе шва выкраивают треугольный фиброзно-синовиальный лоскут с основанием к передне-нижнему отделу сустава, вершину которого транссиновиально подшивают проксимальнее освеженного или сшитого разрыва крестообразной связки, а среднюю часть лоскута - к дистальному участку разрыва связки фиброзной стороной к ней. Медиопателлярная складка представляет собой плотноэластичную дубликатуру синовиальной оболочки с развитой сетью микроциркуляторного русла, находящуюся в передне-медиальной зоне коленного сустава (В.Н. Меркулов и соавт., 1997). При этом синовиальная структура складки обладает способностью к противостоянию агрессивным свойствам синовиальной жидкости. К медиопателлярной складке подлежит медиальная часть фиброзной капсулы с аналогичным направлению складки ходом артериол. Формирование несвободного трансплантата из складки вместе с коллагеновыми волокнами медиальной фиброзной капсулы (и, следовательно, коллатеральной связки) предполагает его высокую регенераторную активность. А стандартный артроскопический интрументарий технически позволяет выполнить подобную операцию.

Техника операции состоит в артроскопической транспозиции сформированного несвободного трансплантата. Сначала производится этап мобилизации фиброзно-синовиального лоскута. При этом выполняется предварительное прошивание медиопателлярной складки рассасывающейся нитью с захватом волокон подлежащей фиброзной куапсулы, которое начинается с наиболее удаленной задней части складки (артроскопия выполняется из стандартных передних доступов) обвивным швом через отдельный передне-медиальный доступ в полость коленного сустава с осуществлением 3-4 вколов иглы при интервале между ними 0,5-1,5 см. После этой манипуляции обе нити (входная и выходная) выводятся из сустава наружу. Затем артроскопическими ножницами (или кусачками) из прошитой медиопателлярной складки с захватом части волокон подлежащей фиброзной капсулы сустава по наружной границе шва выкраивается треугольный синовиально-фиброзный лоскут. Широкое основание лоскута формируется в переднемедиальной области ближе к поперечной складке в проекции большеберцового межмыщелкового поля и соответствующей бедренной вырезки. В этом случае его длина будет вполне достаточной для свободного последующего закрепления и движений в суставе. На втором этапе мобилизованный таким образом фиброзно-синовиальный лоскут фиксируется на месте разрыва связки. Прошитая вершина треугольного лоскута подшивается проксимальнее освеженного или сшитого разрыва крестообразной связки транссиновиально, не повреждая ее коллагеновую ткань, а средняя часть - дистальнее места разрыва аналогично. При этом медиопателлярный синовиально-фиброзный лоскут укладывается на связку фиброзной (коллагеновой) стороной. Затем под контролем артроскопа производится разгибание сустава для проверки функциональности шва и длины лоскута отсутствием натяжения при движении.

Существенно, что при разрыве передней крестообразной связки подшивание осуществляется единичными вколами медиально и латерально от нее с захватом синовиальной складки задней крестообразной связки для восстановления их морфологической взаимосвязи. Для случая разрыва задней крестобразной связки операция проводится аналогично под дополнительным контролем артроскопа из задне-бокового артроскопического доступа.

Подобное артроскопическое вмешательство может быть произведено при частичных разрывах крестообразных связок как самостоятельная операция, при полном разрыве связки после стандартного шва обнаруженного повреждения или выполнения стандартной артроскопической аутосухожильной пластики (F.H.Fu et al. , 1999; P.Lobenhoffer, 1999) как этапная операция для улучшения их результатов.

В послеоперационном периоде конечность фиксируется гипсовым полулутором на 6-8 суток - срок восстановления синовиальной оболочки и начало формирования рубцовой ткани в области разрыва связки. В дальнейшем после полного купирования синовита ограничение ротации и максимального движения в коленном суставе необходимо не менее 4 недель - времени формирования рецепторного поля аутотрансплантатов (T.Shimizu et al., 1999).

Для повышения эффективности регенерационного процесса показана стандартная консервативная терапия с воздействием на экссудативные проявления со стороны синовиальной оболочки и микроциркуляторное русло, а также повышение рО₂ тканей. У женщин выполнение операции показано вне овуляторного цикла в связи с зависимостью регенерации крестообразных связок от концентрации половых гормонов (E.M. Wojtys et al., 1998).

Клинический пример Больной Ю. , 20 лет, история болезни N 915. Оперирован артроскопически 17.03.2000 по поводу повреждения внутреннего и наружного менисков и передней крестообразной связки левого коленного сустава. Произведена под спинно-мозговой анестезией резекция внутреннего и наружного менисков и синовиально-фиброзное укрепление частичного разрыва передней крестообразной связки медиопателлярной складкой по предлагаемой методике. В послеоперационном периоде 20.03.00 - пункция коленного сустава с удалением 35 мл синовиальной жидкости с примесью крови. С первого дня послеоперационного периода использовалась антибактериальная терапия пенициллином, с 4 суток - проводилось УВЧ, с 7 - назначалась ЛФК без агрессивного воздействия. До 27.03.2000 отмечался дефицит разгибания, спонтанно купирован 28.03.2000 с началом ходьбы. Свободная ходьба в связи с отсутствием болевого синдрома с ограничением ротационной нагрузки и глубокого сгибания разрешена с 29.03.2000.

14.04.2000 проведено обследование статических стабилизаторов колена. При обследовании симптома "переднего выдвижного ящика" не обнаружено. Антропометрия и объем движений в суставах нижних конечностей изменений не выявил. Сделан вывод об отсутствии статической нестабильности у данного больного.

Таким образом, предлагаемый способ эффективен, прост, доступен, может улучшить результаты лечения, использоваться в широкой практике и служить основой для выработки лечебной тактики.

Формула изобретения

Способ восстановления повреждений крестообразных связок коленного сустава путем применения трансплантанта из аутотканей с фиброзной основой, отличающийся тем, что для защиты и регенерации связки используют несвободный синовиально-фиброзный лоскут из медиопателлярной складки, при этом артроскопически прошивают медиопателлярную складку с подлежащими волокнами фиброзной капсулы, по внешней границе шва выкраивают треугольный фиброзно-синовиальный лоскут с основанием к передне-нижнему отделу сустава, вершину которого транссиновиально подшивают проксимальнее освеженного или сшитого разрыва крестообразной связки, а среднюю часть лоскута - к дистальному участку разрыва связки фиброзной стороной к ней.