Внутриглазной искусственный хрусталик ммз (максимова- машетовой-зозули) и способ для его фиксации

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к устройствам и способам для восстановления зрения после огнестрельных ранений и травм. Хрусталик содержит круглую линзу и опорные элементы, выполненные в виде четырех диаметрально противоположно расположенных полукруглых петель. Петли расположены в плоскости линзы. Через верхнюю и нижнюю пары петель проведены фиксационные лигатуры. Линза и опорные элементы выполнены из полиметилметакрилата. Фиксационные лигатуры выполнены из супрамида или пролена. Фиксацию хрусталика осуществляют посредством двух фиксационных лигатур к склеральной капсуле глаза с двух противоположных сторон. Лигатуры для фиксации всех петель проводят до имплантации хрусталика. Изобретение позволяет повысить зрительные функции пациентов после огнестрельных повреждений и тяжелых травм глазного яблока. 2 с. и 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к области офтальмологии и может быть использовано для имплантации внутриглазного искусственного хрусталика в госпиталях, клиниках, больницах, центрах и в учебном процессе на кафедрах глазных болезней медицинских ВУЗов.

Лечение раненых с огнестрельными повреждениями глаз на этапах оказания специализированной медицинской помощи путем одномоментной и исчерпывающей микрохирургической обработки у этого контингента пострадавших даже на этапе многопрофильного специализированного медицинского центра является неэффективным и вследствие этого недопустимым. Это обусловлено особенностью травмирующего воздействия на глаз современных ранящих снарядов и пуль, изменениями раневой флоры и общей резистентности организма, а главное отсутствием специальных для этих обстоятельств внутриглазных искусственных хрусталиков.

После микрохирургического лечения огнестрельных ранений глаз, являющихся наиболее тяжелыми ранениями, совсем не часто удается сохранить поврежденный глаз как орган, тем более повысить его зрительные функции.

Известна экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией внутриглазного искусственного хрусталика - интраокулярной линзы (ИОЛ), включающая операционный разрез, рассечение и иссечение передней капсулы естественного хрусталика глаза, удаление ядра хрусталика, эвакуацию хрусталиковых масс, имплантацию искусственного хрусталика и завершающие этапы операции.

Хорошо зарекомендовала себя при использовании в клиниках МНТК "Микрохирургия глаза" модель интраокулярной линзы из полиметилметакрилата, имеющая кодовый номер Т-26 (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика// МНТК "Микрохирургия глаза". - М. , 1991, с.7-31, с.85-86). Линза состоит из оптического диска диаметром 5,0 мм и двух опорных элементов в форме петель со сложным изгибом в месте крепления под углом к оптической части. Конфигурация гаптической части обеспечивает линзе опору практически на весь свод капсульного мешка, что создает условия для неосложненного течения послеоперационного периода и исключает возможность децентрации линзы.

Известен внутриглазной хрусталик, содержащий линзу и опорные элементы-петли, выполненные в виде четырех диаметрально противоположно расположенных полупроводниковых петель, которые расположены в плоскости круглой полиметилметакрилатной линзы на равных расстояниях друг от друга и изготовлены из того же материала, что и линза, имеющая оптическую часть диаметром 6 мм (ЕР 0528325 А 1, 11.08.1992 или РСТ WO 01/17461 А 1, 15.03.2001). Диаметр опорных элементов-петель этого внутриглазного хрусталика приближается к диметру самой линзы, так как петли рассчитаны для опоры на свод капсульного мешка или в цилиарную борозду.

Непременными условиями имплантации перечисленных ИОЛ являются мидриаз не менее 6,0 мм, гипотония глаза и, самое главное, наличие капсульного мешка.

Наиболее близким медико-техническим решением, выбранным в качестве способа-прототипа, является способ имплантации и фиксации ИОЛ Т-26, а в качестве прототипа искусственного хрусталика выбрана модель интраокулярной заднекамерной линзы Т-26 с диаметрально расположенными замкнутыми опорными элементами, выполненными в виде петли (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. МНТК "Микрохирургия глаза." - М., 1991, с.7-31, с.85-86).

Способ имплантации ИОЛ Т-26 производства МНТК "Микрохирургия глаза" включает заполнение передней камеры вископротектором перед введением ИОЛ. Верхнюю опорную замкнутую петлю, расположенную под углом 10^o к оптической части, захватывают двумя фиксационными пинцетами и вводят в переднюю камеру. Линза скользит по радужке, входит нижней опорной петлей в капсульный мешок и легкими ротационными движениями продвигается до упора в нижний свод капсульного мешка. Продвижение ИОЛ осуществляют одним пинцетом, при этом его перемещают с верхней опорной петли на оптическую часть и вновь на верхнюю опорную петлю линзы.

Коаксиальное освещение микроскопа позволяет четко видеть расположение лоскута передней капсулы, оптической части и опорных петель ИОЛ. Когда нижняя опорная петля доходит до свода капсульного мешка, оптическая часть линзы располагается в зоне зрачка, а верхняя петля оказывается на радужке.

Верхнюю дужку в области шарнира фиксируют спецмикрокрючком и смещают вниз вдоль радужки (ниже ее верхнего края), над оптической частью линзы, ниже верхнего лоскута передней капсулы. Легким движением кзади и вверх верхнюю дужку заправляют в верхний свод капсульного мешка, обратным движением удаляют фиксирующий микрокрючок.

Переднюю камеру заполняют воздухом, что способствует расправлению складок капсульного мешка и удалению из нее вязкого протектора. Затем двумя микрокрючками, введенными в противолежащие отверстия ИОЛ, фиксируют и ротируют ее оптическую часть по часовой стрелке на 90^o с тем, чтобы опорные петли заняли горизонтальное положение. Эта манипуляция дает гарантию полного погружения линзы в капсульный мешок, что особенно важно в тех случаях, когда нет должного мидриаза и не представляется возможным контролировать расположение петли ИОЛ в верхнем своде капсульного мешка.

Если зрачок недостаточно расширен, погружение верхнего опорного элемента осуществляют при одновременном перемещении радужки в операционной ране. Для этих целей используют крючок с булавовидным утолщением, позволяющим избежать повреждения капсулы хрусталика. Удаление центрального лоскута передней капсулы производят с помощью ножниц Vannas и микроирис-пинцета.

Основными недостатками известного искусственного хрусталика-прототипа и его способа фиксации являются: 1) осложнение, специфичное для интракапсулярной фиксации, - смещение оптической части интраокулярной линзы относительно оптической оси глаза; 2) воспалительные и геморрагические осложнения глаза после интракапсулярной фиксации вследствие неравномерного давления заднекамерной линзы на капсульный свод хрусталика, обусловленного жесткостью опорных элементов; 3) неэластичные опорные элементы хрусталика-прототипа деформируют капсулу хрусталика; 4) возможны иридоциклит, вторичная глаукома, гифема, децентрация зрачка, синдром "захвата зрачка"; 5) обязательное наличие капсульного мешка (хрусталиковой сумки), зачастую отсутствующего после огнестрельных ранений.

Задачей изобретения является повышение зрительных функций пациентов после огнестрельных повреждений и тяжелых травм глазного яблока с разрушением капсульного мешка (т.е. при отсутствии капсульного мешка в глазу в посттравматическом периоде).

Поставленную задачу решают путем имплантации внутриглазного искусственного хрусталика Максимова И.Б. - Мошетовой Л.К. - Зозули Т.А. (далее по тексту - ММЗ) и его фиксации в глазу по нашему способу, что обеспечивает восстановление функции иридо-хрусталиковой диафрагмы, стабильное положение хрусталика ММЗ в задней камере глазного яблока и минимальную травматизацию тканей глаза вставленным хрусталиком.

Хрусталик ММЗ содержит линзу и опорные элементы, выполненные в виде четырех диаметрально противоположно расположенных полукруглых петель, образующих верхнюю и нижнюю пары, и расположенных в плоскости круглой линзы на равных расстояниях друг от друга под углом 90^o к оптической оси, отличающийся тем, что через верхнюю и нижнюю пары петель проведены фиксационные лигатуры, выполненные из супрамида 6/0 или пролена 6/0, линза и опорные элементы выполнены из полиметилметакрилата, при этом линза имеет оптическую часть диаметром (6,0±0,5) мм, а опорные элементы - диаметром (1,0±0,1) мм.

Внутриглазной хрусталик ММЗ может отличаться от прототипа тем, что собственная толщина каждой полукруглой петли составляет не более 0,2 мм.

Способ фиксации внутриглазного искусственного хрусталика ММЗ, включающий подшивание его опорных элементов, отличается тем, что фиксацию хрусталика осуществляют посредством двух фиксационных лигатур к склеральной капсуле глаза в 1,5 мм от лимба - перехода роговицы в склеру - с двух противоположных сторон глаза, причем лигатуры для фиксации всех петель линзы проводят до имплантации хрусталика.

Фиксацию лигатур к склере осуществляют на 3 и 9 часах с последующим погружением узла в склеральный разрез- "карман".

Центрацию хрусталика осуществляют при имплантации смещением его микрошпателем по фиксирующим лигатурам. Самостоятельное смещение хрусталика ММЗ исключено за счет проведения каждой фиксирующей лигатуры через пару полукруглых петель малого диаметра (не более 1,1 мм), расположенных в одной плоскости.

Самое главное, что для фиксации хрусталика ММЗ и его центрации не требуется наличия капсульного мешка, а размещение хрусталика в задней камере и его опора на фиксирующие лигатуры обеспечивают минимальную травматизацию тканей глаза.

На фиг. 1 изображен внутриглазной искусственный хрусталик ММЗ; на фиг.2 приведена функциональная схема фиксации хрусталика ММЗ.

Хрусталик ММЗ содержит: 1 - линзу; 2 - опорные элементы.

Способ фиксации хрусталика ММЗ в афакичном глазу осуществляют путем операционного разреза роговицы и двух паралимбальных разрезов конъюнктивы в наружном и внутреннем квадрантах, подготовки склеральных разрезов - "карманов" паралимбально на 3 и 9 часах, проведения фиксирующих лигатур через склеру и верхнюю и нижнюю пары полукруглых петель хрусталика ММЗ, имплантации и центровки хрусталика и завершающих этапов операции. На фиг. 2 представлены: 3 - нижняя прямая мышца; 4 - склера;
5 - радужка;
6 - z-образный шов;
7 - внутренняя прямая мышца;
8 - операционный разрез роговицы;
9 - верхняя прямая мышца;
10 - хирургическая атравматическая игла;
11 - фиксирующая лигатура;
12 - наружная прямая мышца;
13 - склеральный "карман";
14 - цилиарная борозда;
15 - ушитая операционная рана роговицы;
16 - узловатые склеральные швы;
17 - тройной узел фиксирующих лигатур.

Перед проведением фиксирующих лигатур (11) в наружном и внутреннем квадрантах у лимба обнажают склеру (4) путем разреза конъюнктивы. В наружном и внутреннем квадрантах у лимба формируют склеральный карман (13) путем выкраивания лоскута прямоугольной формы на 1/2 толщины склеры размером 5,0•3,0 мм. В области склерального "кармана" (13) в наружном квадранте глазного яблока атравматическую иглу (10) с фиксирующей лигатурой (11) проводят через склеру (4) в 1,5 мм от лимба и через цилиарное тело в области его борозды (14) на уровне нижнего края наружной прямой мышцы (12). Иглу (10) через зрачок и операционный разрез роговицы (8) выводят из глазного яблока и продевают через две соседние петли (нижняя пара петель) хрусталика ММЗ (2). Для исключения перекоса линзы (1) иглу (10) через петли (2) проводят в противоположных направлениях: через первую петлю - спереди назад, через вторую наоборот. После этого иглу (10) через операционный разрез роговицы (8) и зрачок возвращают в глазное яблоко и проводят через цилиарное тело в области его борозды (14) и склеру (4) в 1,5 мм от лимба - в заранее сформированный склеральный "карман" (13) - на уровне нижнего края внутренней прямой мышцы (7). После протягивания фиксирующей лигатуры (11) до ее середины, выполняют несквозной z-образный шов (6) для обездвиживания фиксирующей лигатуры (11). Аналогично, в обратном порядке, прошивают склеру (4) на уровне верхних краев внутренней (7) и наружной (12) прямых мышц с проведением иглы через две соседние свободные опорные петли (верхняя пара) (2) внутриглазного искусственного хрусталика ММЗ.

Хрусталик ММЗ микропинцетом вводят в заднюю камеру и центрируют по вертикали путем равномерного натяжения верхней и нижней фиксирующих лигатур (11), а также по горизонтали - путем смещения его микрошпателем вдоль фиксирующих лигатур (11). Лигатуры связывают тройным узлом (17) в склеральном разрезе - "кармане", мобильный склеральный лоскут которого за уголки фиксируют на место двумя узловатыми швами (16) (шелк 8/0). Аналогично фиксируют на место мобильный склеральный лоскут во внутреннем квадранте глазного яблока. Затем выполняют завершающие этапы операции - ушивание операционных роговичного и конъюнктивальных разрезов, восстановление нормального офтальмотонуса введением физиологического раствора в переднюю камеру глаза.

Таким образом, фиксация хрусталика ММЗ осуществляется на склере фиксационными лигатурами, пронизывающими сосудистую оболочку глаза в области цилиарной борозды и не оказывающими на цилиарное тело существенного давления; опорные элементы-петли, опирающиеся на фиксационные лигатуры, цилиарной борозды не достигают, благодаря чему не могут травмировать цилиарное тело глаза. Описанные способы транссклеральной фиксации внутриглазного искусственного хрусталика (RU 99114964 С 1, опубл. в БИ 0113, подписанном в печать 18.04.2001 или RU 2150921 С 1, 20.06.2000) предусматривают дополнительную фиксацию транссклеральными швами опирающейся в цилиарную борозду гаптической части искусственного хрусталика.

Контрольную группу составили 32 пациента, которым имплантирован хрусталик модели Т-26 по описанной выше методике. Однако в 7 случаях из-за отсутствия капсульного мешка ИОЛ модели Т-26 подшивалась узловатыми швами к радужке, что сопровождалось выраженным послеоперационным воспалением радужки.

Для реализации заявляемого хрусталика ММЗ и способа его фиксации в офтальмологическом отделении ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко была сформирована основная группа пациентов в составе 11 человек, у которых отсутствовали и хрусталик, и капсульный мешок. Этим пациентам была произведена интраокулярная коррекция посттравматической афакии путем имплантации внутриглазного искусственного хрусталика ММЗ и его фиксации по заявляемому способу.

В целом после имплантации внутриглазного искусственного хрусталика ММЗ острота зрения 0,6 и выше отмечена у 10 пациентов из 11 оперированных (91%). У 1 пациента отмечена острота зрения 0,1 из-за наличия посттравматических изменений в сетчатке. Осложнений в виде послеоперационного воспаления, геморрагий или дислокации оптической части хрусталика у всех пациентов основной группы не наблюдалось.

Применение внутриглазного искусственного хрусталика ММЗ с указанным способом фиксации обеспечило надежную центрацию линзы и отсутствие травматизации окружающих тканей (сосудистой оболочки глаза). Благодаря этому в послеоперационном периоде не было воспалительных изменений в глазу, что в итоге положительно сказалось на сроках и функциональном исходе лечения.

Пример 1. Раненый Д., 1956 года рождения, история болезни 1392 (1995 г. ), получил огнестрельное осколочное проникающее склеральное ранение с повреждением хрусталика и наличием внутриглазных инородных тел (осколков). При первичной хирургической обработке травмированный хрусталик удален вместе с поврежденным капсульным мешком. Ввиду отсутствия капсульного мешка, необходимого для имплантации заднекамерной ИОЛ известных моделей, пациенту имплантирован внутриглазной искусственный хрусталик ММЗ и осуществлен заявляемый способ его фиксации. В послеоперационном периоде осложнений, встречающихся при имплантации заднекамерных ИОЛ известных моделей (смещение оптической части ИОЛ относительно оптической оси глаза, воспалительные, геморрагические осложнения, вторичная глаукома и другие), отмечено не было. При осмотре через 6 месяцев острота зрения на оперированном глазу = 1,0. Пациент смог продолжить военную службу.

Пример 2. Раненый Э., 1964 года рождения, история болезни 15443 (1996 г. ), получил огнестрельное осколочное проникающее роговичное ранение левого глаза с повреждением радужки, хрусталика и наличием внутриглазного инородного тела. После удаления внутриглазного инородного тела и травматической катаракты с разрушенным капсульным мешком встал вопрос об интраокулярной коррекции посттравматической афакии. Однако ввиду отсутствия капсульного мешка и наличия обширного посттравматического дефекта радужки коррекция афакии известными моделями ИОЛ оказалась невозможной, так как все они крепятся или в капсульный мешок, или к радужке. Пациенту был имплантирован внутриглазной искусственный хрусталик ММЗ с помощью заявляемого способа его фиксации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через шесть месяцев острота зрения на оперированном глазу = 0,8 (не корригировалась очками вследствие наличия неправильного астигматизма из-за посттравматического рубца роговицы). Пациент смог продолжить военную службу.

Заявляемый внутриглазной искусственный хрусталик ММЗ и способ его фиксации по сравнению с хрусталиком-прототипом обладает неоспоримыми преимуществами и широкими показаниями для применения. Его опорные элементы не оказывают давления на ткани глаза, что обеспечивает неосложненное течение раннего послеоперационного периода и отсутствие дистрофии роговицы в последующем периоде.

Заявляемый способ фиксации позволяет легко и надежно центрировать хрусталик, обеспечивает высокую устойчивость его в глазу, улучшает оптические свойства, поэтому ближайшие благоприятные функциональные исходы операции практически соответствуют отдаленным результатам.

Самое главное преимущество хрусталика ММЗ то, что для его имплантации не требуется наличие капсульного мешка и не требуется наличие анатомически целостной радужки, что делает его незаменимым при хирургической интраокулярной коррекции посттравматической афакии - отсутствия естественного хрусталика в результате огнестрельного ранения или другой тяжелой травмы глаза.

Формула изобретения

1. Внутриглазной искусственный хрусталик, содержащий линзу и опорные элементы, выполненные в виде четырех диаметрально противоположно расположенных полукруглых петель, образующих верхнюю и нижнюю пары и расположенных в плоскости круглой линзы на равных расстояниях друг от друга под углом 90^o к оптической оси, отличающийся тем, что через верхнюю и нижнюю пары петель проведены фиксационные лигатуры, выполненные из супрамида 6/0 или пролена 6/0, линза и опорные элементы выполнены из полиметилметакрилата, при этом линза имеет оптическую часть диаметром (6,0±0,5) мм, а опорные элементы диаметром не более 1,1 мм.

2. Внутриглазной хрусталик по п.1, отличающийся тем, что собственная толщина каждой полукруглой петли составляет не более 0,2 мм.

3. Способ фиксации внутриглазного искусственного хрусталика, включающий подшивание его опорных элементов, отличающийся тем, что фиксацию хрусталика осуществляют посредством двух фиксационных лигатур к склеральной капсуле глаза в 1,5 мм от лимба - перехода роговицы в склеру - с двух противоположных сторон глаза, причем лигатуры для фиксации всех петель линзы проводят до имплантации хрусталика.

4. Способ фиксации по п. 3, отличающийся тем, что фиксацию лигатур к склере осуществляют на 3 и 9 часах с последующим погружением узла в склеральный разрез - "карман".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2