Способ тотального замещения мочеточника с илеокаликостомией

 

Изобретение относится к медицины, хирургии, может быть использовано при замещении мочеточника кишкой. Выполняют резекцию нижнего сегмента почки для обнажения просвета чашечек. Мобилизуют петлю подвздошного отдела тонкой кишки. Располагают ее изоперистальтически. На всем протяжении трансплантата устанавливают фенестрированный дренаж выше уровня кишечно-почечного анастомоза. Кишечно-почечный анастомоз накладывают за капсулу почки. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении больных с различными далеко зашедшими функциональными нарушениями мочеточника: при протяженных стриктурах и облитерациях, протяженном пануретерите, нейромышечных дисплазиях, эти изменения в верхних мочевыводящих путях осложняются педункулитом, мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью.

Известен способ полного замещения мочеточника изолированным сегментом тонкого кишечника, взятый за прототип [Федоров С.П. Хирургия почек и мочеточников. Вып.1-6.-М.; 1923-1926-922 с.].

Обязательным условием выполнения такой операции является техническая возможность выполнения лоханочно-кишечного анастомоза. При внутрипочечной лоханке, рубцово-склерозирующем педункулите, панцирном паранефрите с рубцовым парапиелитом выполнить лоханочно-тонкокишечный анастомоз не представляется возможным.

Технический результат - улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления пассажа мочи, который достигается тем, что выделенный сегмент подвздошного отдела кишечника располагают изоперистальтически, верхним концом анастомозируют с нижними сегментами почки, после предварительной ее экономной резекции с целью обнажения чашечки(ек) нижних сегментов почки. При этом чашечки(а) открываются в просвет сегмента кишечника.

На фиг. 1 изображен предлагаемый способ.

Способ заключается в следующем. В предоперационном периоде проводят интенсивную антибактериальную терапию мочевой инфекции, хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, нефрогенной гипертонии. В течение 5-7 дней ведется тщательная подготовка кишечника. Под эндотрахеальным наркозом производят клюшкообразный разрез от костовертебрального угла до наружного края прямой мышцы живота и вдоль ее вниз до лона, дугообразно загибая к средней линии. Брюшину 1 отсепаровывают и отводят кнутри. Выделяют нижние сегменты почки. Производят экономную резекцию почки с целью обнажения нижней(их) чашечки(ек). Производят лапаротомию, мобилизацию петли подвздошного отдела тонкого кишечника на питающей брыжейке длиной 35-40 см. Петлю располагают изоперистальтически. Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза "конец в конец" [или "бок в бок"]. Сегмент кишки орошают антисептическим раствором. На всем протяжении трансплантата устанавливают пластиковый фенестрированный дренаж 2. Верхний конец дренажа проводят в просвет лоханки. Накладывают кишечно-почечный анастомоз 3 двухрядными узловатыми швами (викрил, мерсил, ПДС). Выделяют и мобилизуют дно мочевого пузыря, его заднебоковую стенку. Рассекают стенку мочевого пузыря размерами, адекватными просвету кишечного трансплантата. Формируют кишечно-пузырный анастомоз 4 двухэтажными швами. Первый шов - непрерывный - кетгутовыми нитями, второй - узловатый - рассасывающимися синтетическими нитями (викрил, мерсил, ПДС) и др. Перед наложением анастомоза производят верхушечную цистостомию. Выполняют типовую цистостому с установлением дренажа 5, рядом с которым выводят дренаж кишечного трансплантата. Производят перитонизацию почечно-кишечного 6 и пузырно-кишечного 7 анастомозов. Кишечный сегмент более физиологично оставлять в брюшной полости. К области кишечно-почечного и кишечно-пузырного анастомозов устанавливают трубчатые фенестрированные дренажи 8 для активной аспирации раневого отделяемого (чертеж). В послеоперационном периоде могут развиться серьезные осложнения: несостоятельность или стеноз анастомозов, мочевые или кишечные свищи, острый пиелонефрит, перитонит. Профилактика этих осложнений начинается в дооперационном периоде, продолжается во время операции и после ее завершения.

По данному способу прооперирован один пациент.

Пример 1.

Санин Н. И. , 1978г. р., уроженец г. Ишимбая, Республика Башкортостан, история болезни 101043, страдает мочекаменной болезнью с детства. В 1984 году произведена пиелолитотомия справа. В последующие годы перенес несколько атак острого пиелонефрита. В 1995 году диагностированы: двусторонний нефролитиаз, коралловидный рецидивный камень правой почки, множественные камни левой почки. В марте 1995 года произведена пиелолитотомия, нефростомия слева. В ноябре 1995 года произведена пиелолитотомия, нефростомия справа. В 1997 году по поводу острого гнойного пиелонефрита произведена ЧПНС (чрескожная пилонефростомия) справа. В ноябре 1997 года по поводу окклюзирующего камня и острого пиелонефрита произведена уретеролитотомия слева. В последующие годы спорадически отмечались почечные колики, атаки острого пиелонефрита с обеих сторон. В октябре 1999 года поступает в урологическое отделение Республиканской клинической больницы. Диагностированы: двусторонний рецидивный нефролитиаз. Острый гнойный пиелонефрит. Абсцесс правой почки. Острый абсцедирующий паранефрит. Произведена операция: вскрытие и дренирование абсцесса правой почки, абсцедирующего паранефрита. Наложена нефростома справа. В январе 2000 года поступает на обследование и лечение в плановом порядке. Объективно: правильного телосложения. Пониженного питания. Кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, 72 уд.в мин. А/Д 140-95 мм рт.ст. В поясничных областях с обеих сторон имеются послеоперационные рубцы. Нефростомический дренаж справа. Мочи по нефростоме 1100 мл. и более. Самостоятельно не мочится. Анализ мочи из нефростомы - мутная, соломенно-желтого цвета, щелочной реакции, уд.вес 1014, белок - 0.308, эритроциты и лейкоциты в большом количестве. В пробах по Зимницкому - диурез 1450. Ночной диурез:дневной диурез=600:850. Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, мочевина - 9.8 ммоль/л, креатинин - 0.13, глюкоза - 4.1, билирубин общий - 10.8, АЛТ - 0.24, ACT - 0.22, K - 5.0 ммоль/л, Na - 141 ммоль/л. По УЗИ: левая почка уменьшена в размерах, - 86 на 48 мм. Паренхима истончена до 4-8 мм. В ЧЛС (чашечно-лоханочная система) - множественные конкременты до 12-15 мм. Правая почка 114 на 48 мм. Кортикальный слой 12 мм. В ЧЛС множество мелких конкрементов, лоханку занимает коралловидный камень. Радиоренография: функция левой почки отсутствует. Отмечается замедление выделительной функции справа. Данными рентгеноурологического обследования также подтверждается двусторонний нефролитиаз, внутрипочечное расположение лоханки справа, протяженная стриктура мочеточника справа. Пиелонефритически сморщенная почка слева. Установлен клинический диагноз: "Двусторонний рецидивный нефролитиаз. Множественные рецидивные и коралловидные камни обеих почек. Нефункционирующая пиелонефритически сморщенная левая почка [пионефроз]. Хронический пиелонефрит. Активная фаза. Склерозирующий паранефрит, педункулит справа. Нефростома справа. Хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия. Транзиторная нефрогенная гипертензия. После клинического обсуждения больному решено произвести оперативное лечение. 14.01.2000 года произведена операция: "Оптимальная резекция нижнего полюса правой почки. Калико-нефролитотомия. Тотальная илеопластика правого мочеточника." Протокол операции 67.

Под эндотрахеальным наркозом межреберным доступом по краю прямо мышцы живота до лона, дугообразно загибая к средней линии. Отсепарована брюшина и отведена кнутри. Из склерозированной паранефральной клетчатки выделены нижние и средние сегменты правой почки. Размеры почки 115 на 90 и 55 мм. Произведена экономная электрорезекция нижнего полюса. Капсула почки белесоватого цвета, утолщена. Через расширенные обнаженные чашечки удалено множество конкрементов бело-желтого цвета - фосфаты, коралловидный конкремент лоханки. Произведена лапаротомия. Мобилизация петли тонкого кишечника на питающей брыжейке. Длина петли 35-40 см, расположена изоперистальтически. Проходимость кишечника восстановлена путем наложения анастомоза "конец-в-конец". В просвет кишечного трансплантата установлен фенестрированный дренаж сверху до уровня лоханки. Восстановлен нефропиелостомический дренаж, он фиксирован к капсуле почки кисетным кетгутовым швом. Кишечный трансплантат анастомозирован за капсулу нижнего полюса почки двухрядными узловатыми швами. Первый ряд - узловатые вворачивающиеся кетгутовые швы, второй ряд - викриловые узловатые швы. Мобилизована верхушка и правая боковая стенка мочевого пузыря. Он взят на 2 провизорные лигатуры. Просвет вскрыт разрезом, адекватным размеру просвета кишечного сегмента. По средней линии мочевого пузыря произведен дополнительный разрез, в который проведен катетер - интубирующий кишечный сегмент и рядом с ним установлен цистостомический окончатый дренаж. Наложен пузырно-кишечный анастомоз 2-ух этажными узловатыми кетгутовыми швами. Гемостаз. Произведена перитонизация почечно-кишечного и пузырно-кишечного анастомозов. К обоим анастомозам подведены трубчатые фенестрированные дренажи для активной аспирации раневого отделяемого в послеоперационном периоде. Мочеточник, патологически измененный, не удален. Послойные швы на рану. Капроновые швы на кожу. Фиксация дренажей к коже. Спиртово-асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан под наблюдение урологов по месту жительства.

При плановом обследовании в мае 2000 года через 5 м-цев послеоперации по результатам клинико-лабораторных методов обследования: OAK-L-5.8 Э-4.2 Hg-134 g/1 СОЭ-10 мм/ч, ОАМ-с/ж, прозрачная, реакция щелочная, уд.вес-1007, эритроциты сплошь, лейкоциты единичные. По Зимницкому - колебания удельного веса от 1006 до 1020, дневной диурез - 1020, ночной - 800, суточный - 1820. Биохимия крови: общ.белок 78 g/1, мочевина 8.1, креатинин 0.14, глюкоза 4.4, общ.билирубин 5.4, АЛТ 0.16, ACT 0.22, К - 4.5, Na - 143. Клубочковая фильтрация - 65, канальцевая реабсорбция - 97.5.На экскреторных урограммах функция трансплантата удовлетворительная, контраст прослеживается на всем протяжении от почки до мочевого пузыря. По данным УЗИ правая почка 133 на 63 мм. Паренхима неравномерно истончена от 8 до 15 мм. В верхней чашечке камень до 18 мм. В средней чашечке множество мелких конкрементов. После тренировки нефростома закрыта. Заживление свища вторичным натяжением. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. При обследовании в октябре 2000 года через 10 месяцев после операции установлены следующие данные: OAK-L - 9.3 Э - 4.4 Hg 134 g/1 СОЭ - 10 мм/ч, ОАМ - с/ж, прозрачн, реакция щелочная, белок 0.154, лейкоциты 3,4 в поле зрения. Биохимия крови - общ.белок 79 g/1, мочевина 9.5, креатинин 0.14, глюкоза5.1, общ.билирубин 10.8, АЛТ 0.10, ACT 0.18, К - 5.3, Na - 143. Клубочковая фильтрация 60 мл/мин, канальцевая реабсорбция 97.8. По Зимницкому колебания удельного веса от 1005 до 1015. По УЗИ правая почка 133 на 63 мм. Паренхима неравномерно истончена от 8 до 15 мм. В верхней чашечке конкремент до 20 мм. В средней чашечке множество мелких конкрементов. На экскреторных урограммах функция трансплантата удовлетворительная.

Формула изобретения

Способ тотального замещения мочеточника сегментом тонкого кишечника, отличающийся тем, что производят резекцию нижнего сегмента почки для обнажения просвета чашечек, мобилизуют петлю подвздошного отдела тонкого кишечника, располагают ее изоперистальтически, на всем протяжении трансплантата устанавливают фенестрированный дренаж выше уровня кишечно-почечного анастомоза, который накладывают за капсулу почки.

РИСУНКИ

Рисунок 1