Способ комбинированной пластики культи первого пальца кисти

 

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии кисти. Способ включает формирование кожного лучевого лоскута, мобилизацию лучевой артерии, забор костного фрагмента с надкостницей, остеосинтез костного фрагмента с культей 1-го луча и закрытие пальца лучевым лоскутом с последующим ушиванием раны на кисти и предплечье. Новым в способе является то, что формируют острый стебель, после отсечения от донорского места и разворачивания подшитого к культе пальца стебля Филатова на границе нижней и средней третей предплечья формируют кожный лоскут с включением латерального кожного нерва предплечья, из лучевой кости на уровне лоскута выпиливают костный фрагмент с мышечной муфтой, выполняют остеосинтез дистального фрагмента лучевой кости с культей пальца, сшивают нерв лоскута с культей пальцевого нерва и закрывают проксимальный конец фрагмента мышечной муфтой и культей артерии, рабочую поверхность формируемого пальца - кожным лоскутом, а его тыльно-лучевую поверхность - стеблем с последующим замещением дефекта лучевой кости кортикальным аллотрансплантатом в виде штифта, концы которого вводят в костномозговой канал, и ушиванием раны на уровне средней и нижней трети предплечья, что повышает функцию пальца, уменьшает косметический дефект, предупреждает перелом донорской кости. 10 ил.

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии кисти, и касается пластики культи пальца кисти.

Известны различные способы пластики культи пальца кисти, например способ пластики лучевым лоскутом (см. Ю. Ю. Колонтай и др. Хирургия повреждений кисти, Днепропетровск, 1997, с. 319-321). Однако при использовании этого способа дефект мягких тканей в донорской области закрывается свободным кожным трансплантатом, что ведет к образованию выраженного косметического дефекта на предплечье.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ пластики первого пальца кисти, описанный в статье А.Ф. Краснова, В.М. Евдокимова "Воссоздание первого пальца кисти с использованием "китайского лоскута", ж. "Ортопедия, травматология и протезирование", 1990, 7, с. 38 и 39. Способ заключается в том, что в средней и верхней трети предплечья формируют кожно-жировой лоскут размером 6•12 см прямоугольной формы, мобилизуют лучевую артерию до верхней трети предплечья. Для облегчения ушивания раны на предплечье наносят множественные насечки на коже. Костный фрагмент забирают вместе с надкостницей, кожный лоскут складывают вдвое и закрывают весь палец. Рану зашивают на протяжении нижней, средней и верхней трети предплечья.

Однако сформированный лоскут больших размеров затрудняет ушивание донорской раны, нанесенные на коже множественные насечки в дальнейшем вызывают образование множественных рубцов, а ушивание раны с натяжением краев ведет в последующем к растягиванию рубца, который практически будет занимать всю ладонную поверхность предплечья. Мобилизация лучевой артерии до верхней трети предплечья снижает кровообращение окружающих мышц, нервов. Следствием того, что костный фрагмент забирается без мышечной муфты может явиться нарушение его питания с последующей резорбцией. Образующийся краевой дефект лучевой кости в ряде случаев может быть причиной ее переломов.

Задача изобретения - уменьшение косметического изъяна и костного дефекта донорской области.

Эта задача решается за счет того, что формируют острый стебель, после отсечения от донорского места и разворачивания подшитого к культе пальца стебля Филатова на границе нижней и средней трети предплечья формируют кожный лоскут с включением латерального кожного нерва предплечья, из лучевой кости на уровне лоскута выпиливают костный фрагмент с мышечной муфтой, выполняют остеосинтез дистального конца фрагмента лучевой кости с культей пальца, сшивают нерв лоскута с культей пальцевого нерва и закрывают проксимальный конец фрагмента мышечной муфтой и культей артерии, рабочую поверхность формируемого пальца - кожным лоскутом, а его тыльно-лучевую поверхность - стеблем с последующим замещением дефекта лучевой кости кортикальным аллотрансплантатом в виде штифта, концы которого вводят в костномозговой канал, и ушиванием раны на уровне средней и нижней трети предплечья.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображен подшитый к культе пальца острый стебель Филатова, на фиг.2 - острый стебель отсечен от материнского места, на предплечье сформирован кожно-костный лоскут, на фиг. 3 - кожно-костный лоскут мобилизован на дистальной части лучевого сосудистого пучка, на фиг.4 - кожный лоскут уложен на ладонно-локтевую поверхность пальца и сшит с краями развернутого стебля, выполнен остеосинтез фрагмента лучевой кости с культей пястной кости, краевой дефект лучевой кости замещен кортикальным аллотрансплантатом, ушита донорская рана на предплечье.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

На животе формируют кожно-жировой лоскут прямоугольной формы с размерами сторон, равными окружности и длине восстанавливаемого пальца с добавлением по 1,5 см на величину сократимости кожи. Лоскут сворачивают в трубку, иссекают рубцы на культе пальца, а стебель 1 подшивают к культе пальца таким образом, чтобы сшитые края лоскута находились на ладонно-локтевой стороне формируемого пальца (фиг. 1). Через 4 недели стебель 1 отсекают от живота. Отступя на величину длины культи луча от уровня лучезапястного сустава, формируют кожно-жировой лучевой лоскут 2 овальной формы размером 6•3 см с сохранением сосудистых связей с лучевой артерией, в состав которого включают латеральный кожный нерв предплечья (фиг. 2). Не нарушая связей с лучевой артерией и лоскутом, выпиливают костный фрагмент 3 из лучевой кости на уровне лоскута. Длина костного фрагмента равна длине восстанавливаемого пальца, а толщина - 1/3 диаметра лучевой кости (фиг.2). На костном фрагменте 3 сохраняют надкостницу и формируют мышечную муфту толщиной 0,5 см, выходящую за пределы проксимального конца костного фрагмента на 1,0 см. Лучевой сосудистый пучок перевязывают и пересекают у проксимального края лоскута. Лоскут 2 с фрагментом 3 лучевой кости мобилизуют на дистальной части лучевой артерии 4 до лучезапястного сустава (фиг.3). Разрез на предплечье соединяют с культей пальца, мобилизуют края раны, формируя ложе для питающей ножки. Стебель 1 рассекают по продольному рубцу и разворачивают. Комплекс тканей переносят на культю пальца. Дистальную часть лучевой артерии 4 укладывают в сформированное ложе. Выполняют остеосинтез дистального фрагмента лучевой кости 3 с культей пальца 5 (фиг.4). Проксимальный конец фрагмента закрывают мышечной муфтой и культей артерии. Кожный лоскут 2 укладывают на ладонно-локтевую поверхность пальца. Выполняют анастомоз нерва лоскута с культей пальцевого нерва. Сшивают края лоскута 2 с краями кожи стебля 1 (фиг.4). Выпиливают кортикальный аллотрансплантат 6 в виде штифта толщиной 0,5 см с превышением длины дефекта лучевой кости на 1,0 см. Аллотрансплантат 6 внедряют в костномозговой канал лучевой кости, перекрывая ее дефект (фиг.4). Над аллотрансплантатом 6 сшивают мышцы. Ушивают рану на кисти на уровне нижней и средней трети предплечья. Кисть и предплечье фиксируют гипсовой лонгетой на 4 недели.

При реализации способа формируется кожно-жировой лучевой лоскут небольших размеров, располагающийся не выше средней трети предплечья. Это позволяет ушить донорскую рану без натяжения ее краев, что создает условия для образования одного линейного послеоперационного рубца. Он располагается на протяжении только нижней и средней трети предплечья.

Выкраивание лучевого лоскута небольших размеров позволяет также ограничиться мобилизацией лучевой артерии на незначительном протяжении и сохранить кровоснабжение мышц предплечья.

Формирование мышечной муфты на фрагменте лучевой кости позволяет сохранить сосуды, кровоснабжающие его. Адекватное кровоснабжение костного фрагмента обеспечивает устойчивость скелета восстановленного пальца к процессам резорбции.

Пластика краевого дефекта лучевой кости уменьшает донорский изъян, обеспечивает профилактику ее переломов. Предложенный способ костной пластики является простым, малотравматичным, не требует использования металлоконструкций для фиксации трансплантата. Внедрение в костномозговой канал лучевой кости концов аллотрансплантата улучшает условия его консолидации и последующей перестройки. Применение аллотрансплантата исключает необходимость травмирования еще одной донорской области пациента.

Клинический пример.

Б-ой Н., 57 лет, ист. бол. 197292, находился на лечении в Нижегородском НИИТО с диагнозом: культя первого пальца на уровне головки пястной кости, приводящая контрактура первой пястной кости, перерыв сухожилий сгибателей второго пальца, теногенная контрактура третьего пальца правой кисти (фиг. 1, 2, 5, 6). Из анамнеза известно, что 22.01.01 кисть больного попала в циркулярную пилу. При поступлении отмечается отсутствие двухстороннего схвата кисти и резкое ограничение функции сгибания 2, 3 пальцев. С целью восстановления двухстороннего схвата кисти осуществлена реконструкция первого пальца по разработанному способу. 06.06.01 выполнена пластика культи первого пальца острым стеблем Филатова, сформированным в левой половине живота (фиг. 3, 7). Во время операции иссечены рубцы в первом межпальцевом промежутке, что позволило устранить приводящую контрактуру первой пястной кости, а также произведен шов сухожилия глубокого сгибателя второго пальца, тенолиз сгибателя третьего пальца. Послеоперационное течение гладкое, стебель прижил полностью. 17.07.01 осуществлена кожно-костная реконструкция первого пальца (фиг. 4, 8). При этом мобилизован комплекс тканей на дистальной части лучевой артерии, включающей кожный лоскут размером 6•3 см, фрагмент лучевой кости с надкостницей и мышечной муфтой. С помощью кожного лоскута закрыта рабочая поверхность сформированного пальца, а стебельчатого - тыльно-лучевая. Дефект лучевой кости замещен с помощью аллотрансплантата. Рана на предплечье ушита без натяжения послойно наглухо. Послеоперационное течение гладкое. Раны зажили первичным натяжением, лоскуты полностью прижили. Пациент осмотрен через 0,5 года (фиг. 5, 6, 9, 10). Схват кисти восстановлен. Возможно противопоставление первого пальца второму, третьему пальцам. Послеоперационный рубец занимает нижнюю и среднюю треть предплечья, имеет линейную форму, ширину 1-2 мм. Аллотрансплантат сросся с лучевой костью. Пересаженный фрагмент лучевой кости сохраняет первоначальную длину. Больной полностью удовлетворен функциональным и косметическим результатом лечения.

Таким образом, комбинированное применение кожно-костного лучевого лоскута с осевым кровоснабжением и кожно-жирового лоскута на временной питающей ножке позволяет свести к минимуму косметический изъян на предплечье. Возможность закрытия донорской раны без использования свободных кожных трансплантатов или осуществления дополнительных разрезов обеспечивает минимизацию косметического изъяна и успешное выполнение костной аллопластики дефекта лучевой кости.

Формула изобретения

Способ пластики культи пальца кисти, включающий формирование кожного лучевого лоскута, мобилизацию его с фрагментом лучевой кости на дистальной части лучевой артерии, остеосинтез костного фрагмента с культей луча и закрытие пальца лучевым лоскутом с последующим ушиванием раны на кости и предплечье, отличающийся тем, что формируют острый стебель, после отсечения от донорского места и разворачивания подшитого к культе пальца стебля Филатова на границе нижней и средней третей предплечья формируют кожный лоскут с включением латерального кожного нерва предплечья, из лучевой кости на уровне лоскута выпиливают костный фрагмент с мышечной муфтой, выполняют остеосинтез дистального конца фрагмента лучевой кости с культей пальца, сшивают нерв лоскута с культей пальцевого нерва и закрывают проксимальный конец фрагмента мышечной муфтой и культей артерии, рабочую поверхность формируемого пальца - кожным лоскутом, а его тыльно-лучевую поверхность - стеблем с последующим замещением дефекта лучевой кости кортикальным аллотрансплантатом в виде штифта, концы которого вводят в костномозговой канал, и ушиванием раны на уровне средней и нижней третей предплечья.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10