Способ диагностики цистобилиарных свищей и истонченных стенок кист при эхинококкэктомии из печени

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при проведении эхинококкэктомии из печени. Измеряют флюоресценцию эндогенных порфиринов, вызванную лазерным облучением стенки кисты. При величине флюоресценции, превышающей более чем в 10 раз флюоресценцию стандартного образца флюоресценции, диагностируют свищ, а при превышении в 5-10 раз диагностируют желчные протоки, близко расположенные к внутренней поверхности фиброзной капсулы кисты. Предлагаемый способ позволяет обнаружить участки стенки кисты, к которым наиболее близко расположены желчные протоки, где велика вероятность формирования желчных свищей в ближайшем послеоперационном периоде. 1 ил.

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может найти применение при проведении эхинококкэктомии из печени.

Паренхима печени вблизи фиброзной капсулы эхинококковой кисты значительно изменена. В печеночных клетках происходит зернистое набухание, местами отмечается их жировая дистрофия, в желчных капиллярах наблюдается застой желчи. Указанные изменения обусловлены не только сдавлением печеночной ткани постепенно увеличивающимся в размерах эхинококковым пузырем, но также токсическим влиянием паразита. Среди волокнистой соединительной ткани капсулы кист выявляется множество новообразованных желчных ходов, сообщающихся с имеющимися протоками. Это явление объясняет желчеистечение, нередко возникающее после удаления эхинококковой кисты (Б.В.Петровский, О.Б.Милонов, П.Г. Дееничин. Хирургия эхинококкоза, М. 1985).

В практической хирургии известен способ определения цистобилиарных свищей при выполнении эхинококкэктомии, при котором после отмывания и высушивания полости кисты осуществляют ее рыхлую тампонаду сухой марлевой салфеткой в течение 10-15 мин, равномерно размещая ее по всей поверхности фиброзной капсулы кисты. В тех местах, где желчные ходы открываются в полость кисты, происходит имбибиция (пропитывание) желчью марли и фиброзной капсулы вокруг желчных свищей (Пулатов А. Т. Хирургия эхинококкоза у детей. М: Медицина, 1983).

Существенным недостатком способа является то, что при протирании фиброзной капсулы салфетками велика опасность повреждения истонченных стенок мелких желчных ходов и появление дополнительных (новых) цистобилиарных свищей в ближайшем послеоперационном периоде.

Другим известным способом является эндовидеоскопия остаточной полости печени после выполненной эхинококкэктомии, заключающаяся в том, что в остаточную полость кисты через просвет специально разработанного автором троакара вводится 10 мм лапароскоп с 30 градусной оптикой. Стенки кисты расправляют путем нагнетания в ее полость углекислого газа и удерживания внутрикистозного давления в пределах 5-10 мм рт.ст. Производят осмотр стенок кисты. Расправление стенок кисты существенно улучшало выявление как крупных, так и мелких цистобилиарных свищей (Хамидов М.А. Эндовидеохирургия гидатидозного эхинококкоза печени. Автореферат дисс.док.мед.наук. Москва, 2001, С.20-21). Однако существенным недостатком способа является невозможность прогнозирования формирования свищевых ходов на участках истонченной стенки кисты в ближайшем послеоперационном периоде.

Кроме того, способ требует специального аппаратурного оснащения, в том числе не производимого промышленностью.

Задачей предложенного изобретения является улучшение диагностики цистобилиарных свищей за счет обнаружения участков стенки кисты, к которым наиболее близко расположены желчные протоки, где велика вероятность формирования желчных свищей в ближайшем послеоперационном периоде.

Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что измеряют флюоресценцию эндогенных порфиринов, вызванную лазерным облучением стенки кисты, и при ее величине, превышающей более чем в десять раз флюоресценцию интактной стенки, диагностируют свищ, а при превышении в 5-10 раз диагностируют желчные протоки, близко расположенные к внутренней поверхности фиброзной капсулы кисты. Практически способ осуществляют следующим образом. После эхинококкэктомии из печени одним из традиционных или малоинвазивных оперативных методов стенки кисты промывают физиологическим раствором. К стенке кисты подводят волоконно-оптический катетер, соединенный со спектрально-флюоресцентным анализатором LESA-01-BIOSPEC, и измеряют спектры флюоресценции на различных участках стенки кисты. По центральному волокну волоконнооптического катетера диаметром 400 мкм подается излучение гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, мощностью 20 мВт. Происходит возбуждение флюоресценции. Отраженный свет принимается семью концентрически расположенными волокнами диаметром 200 мкм, окружающими центральное волокно. Флюоресцирующий свет вводится в спектрометр, при этом волокна расположены в виде линейки. В спектрометре входящий свет разлагается в спектр, оцифровывается и передается в обрабатывающую программу. Оценка интенсивности сигнала производится в относительных единицах в соответствии со стандартным образцом флюоресценции. Если в исследуемых участках стенки кисты находятся цистобилиарные свищи, то регистрируют спектр флюоресценции, аналогичный спектру флюоресценции эндогенных порфиринов желчи, интенсивность которого в относительных единицах измерения превышает интенсивность стандартного образца и интактной стенки кисты более чем в 10 раз.

По интенсивности флюоресценции оценивают интенсивность диффузии желчи из свища в полость кисты, что позволяет судить и о диаметре свищевого отверстия. Учитывая, что глубина проникновения зондирующего излучения в стенку кисты составляет 3 мм, предлагаемый метод позволяет определить расположение желчных протоков, прилегающих к стенке кисты на вышеуказанной глубине. Интенсивность сигнала флюоресценции при этом превышает интенсивность стандартного образца и интактной стенки кисты в 5 и более раз. При этом установлено, что достоверных различий при сравнении интенсивности сигналов стандартного образца и интактной стенки кисты не выявлено.

Клинический пример выполнения предложенного способа 1. Больной С., 35 лет, находился в клинике с 09.04.01 по 03.05.01 с диагнозом: эхинококкоз печени, состояние после операции резекции большого сальника вместе с эхинококковыми кистами, хронический гастрит.

Поступил с жалобами на постоянное чувство тяжести в правом подреберье, слабость, снижение работоспособности, эпизодически - появление кожной сыпи в виде крапивницы по всему телу с зудом.

Из анамнеза известно, что в 1993 г. во время занятий боксом больной получил удар в правый бок, после чего произошла кратковременная потеря сознания и в дальнейшем появилась интенсивная кожная сыпь в виде крапивницы. При обследовании по месту жительства были выявлены кисты в печени. В 1996 г. в больнице по месту жительства был оперирован в связи с клинической картиной толстокишечной непроходимости; была произведена резекция большого сальника и резекция конгломерата кист по типу "гроздья винограда" в области ректосигмоидного отдела толстой кишки. С января 2001 г. - ухудшение состояния, появление указанных выше жалоб. При исследовании серологических реакций крови на эхинококкозы: РНГА положительная 1:1024, ИФА ++++ (4+). Больной поступил в клинику для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При поступлении состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Данные лабораторных методов исследования: Группа крови: А(II), резус положительный.

Общий анализ крови: эритроциты 5,5 млн, гемоглобин 171 г/л, лейкоциты 5,4 тыс; СОЭ 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 8,5 г%, альбумин 5,4 г%, глюкоза 109 мг%, общий билирубин 1,5 мг%, ACT 34 ед/л, АЛТ 28 ед/л, Г-ГТ 100 ед/л, амилаза 62 ед/л.

Коагулограмма - в пределах нормы.

При ЭГДС - картина смешанного гастрита. При УЗИ и МРТ: в проекции 6-7 сегментов печени с частичным переходом на 5 сегмент выявляется многокамерное образование в единой капсуле размерами 125х117 мм, сдавливающее правую печеночную вену и прилежащее вплотную в верхнему полюсу правой почки. По данным МРТ создается впечатление о наличии латеральнее основной кисты мелких кист до 21 мм в диаметре. В других отделах брюшной полости кистозных образований не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. 18.04.01 больной оперирован - выполнена лапаротомия двухподреберным доступом. При ревизии в правой доле печени, в области 6-7 сегментов печени, определяется напряженное кистозное образование 130 мм в диаметре. Киста вскрыта, удалены гидатидная жидкость и хитиновая оболочка кисты, произведена противопаразитарная обработка гермицидом контактного действия - глицерином. После этого фиброзная капсула тщательно промыта физиологическим раствором. К стенке кисты подведен волоконно-оптический катетер, соединенный со спектрально-флюоресцентным анализатором LESA-01-BIOSPEC и измерены спектры флюоресценции на различных участках стенки кисты. При этом выявлено, что в одном из участков медиальной стенки кисты имеется небольшой дефект с окрашиванием краев в желтый цвет. При регистрации спектров установлено, что имеется превышение интенсивности сигнала почти в 16,6 раза по сравнению с неизмененной стенкой кисты и 13,2 раза интенсивности стандартного образца. На задне-медиальной стенке кисты выявлен внешне неизмененный участок фиброзной капсулы, где выявлено, что интенсивность флюоресценции в 7,5 раза превышает интенсивность интактной стенки кисты и в 6 раза интенсивность стандартного сигнала (см. чертеж).

К указанным участкам подведен интраоперационный ультразвуковой датчик и в первом случае выявлен желчный проток шириной 0,5 мм, открывающийся в просвет кисты (цистобилиарный свищ), а во втором случае - желчный проток 0,8 мм, расположенный на глубине 2 мм от поверхности фиброзной капсулы. Выполнено прошивание стенки кисты в указанных отделах. Операция закончена капитонажем остаточной полости.

Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 8-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на противорецидивную химиотерапию албендазолом.

Использование у указанного больного интраоперационного способа выявления цистобилиарных свищей по изобретению позволило обнаружить и предупредить желчеистечение и формирование желчного свища в послеоперационном периоде.

Предложенный способ был использован у 12 пациентов, ни в одном из наблюдений в послеоперационном периоде формирования желчного свища отмечено не было.

Таким образом, способ по изобретению позволяет одновременно с выявлением имеющихся мелких, трудных для макроскопической визуализации свищей предупредить их формирование за счет выявления и прошивания близко лежащих к фиброзной капсуле желчных протоков, что снижает количество послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни больных.

Формула изобретения

Способ диагностики цистобилиарных свищей и истонченных стенок кист при эхинококкэктомии из печени, заключающийся в том, что измеряют флюоресценцию эндогенных порфиринов, вызванную лазерным облучением стенки кисты, и при ее величине, превышающей более чем в 10 раз флюоресценцию стандартного образца флюоресценции, диагностируют свищ, а при превышении в 5-10 раз - диагностируют желчные протоки, близко расположенные к внутренней поверхности фиброзной капсулы кисты.

РИСУНКИ

Рисунок 1