Способ лечения ладонного и подошвенного фиброматозов, стенозирующих лигаментитов, компрессионно-ишемических невропатий конечностей

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии, ортопедии и травматологии. Сущность: на нижнюю треть голени или предплечья накладывают жгут, выполняют два прокола кожи, через один из них вводят эндоскоп, а через второй прокол в коже осуществляют хирургические манипуляции, операционное пространство создают путем нагнетания инсуфлятором газа и создания лифтинга кожи отведением внешне проведенных лигатур над измененным участком, что предупреждает послеоперационные осложнения. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении ладонного и подошвенного фиброматоза и туннелопатий.

Хроническое прогрессирующее рубцовое перерождение ладонного и подошвенного апоневроза известно более четырех веков (Platter, 1614 г.), но этиопатогенез контрактуры Дюпюитрена (Dupuytren, 1832 г.) остается неизвестным. В структуре заболеваний кисти частота контрактуры Дюпюитрена составляет от 1,6% (Брянцева Л.Н, 1963) до 5,7% (Mikkelson, 1973). Прогрессирующее течение приводит к значительному нарушению функции кисти, ограничению тонкой профессиональной деятельности 67% пациентов, к инвалидности в 3% случаев (Волкова А.М., 1970). Оперативное лечение остается пока единственным методом, хотя и не радикальным, предупреждающим прогрессирование дистрофического процесса (Волкова А.М., 1993). Огромный выбор различных вариантов оперативного лечения болезни Дюпюитрена (Топалов П.Д., 1954; Dabrowsky, 1967, Микусев И.А., 1981; Усольцева Е.В., 1986 и др.) и непрекращающийся поиск рациональных способов операций свидетельствует о нерешенности этой важной задачи.

Известен способ открытого иссечения рубцово-измененного ладонного апоневроза, который заключается в том, что зигзагообразным разрезом кожи и подкожной клетчатки длиной 10-15 см широко обнажают рубцово-измененный ладонный апоневроз и скальпелем отделяют его от подлежащих тканей. После иссечения апоневроза накладывают гипсовую лонгету (Волкова А.М. - Хирургия кисти. - том 2. - 1993. - с.37-41).

Известен способ устранения контрактуры Дюпюитрена - способ А.И.Ашкенази, который заключается в том, что из 3 параллельных разрезов кожи и подкожной клетчатки (по 4-7 см длиной), проведенных вдоль естественных ладонных складок, рубцово-измененные апоневротические тяжи отсепаровывались в пределах досягаемости (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия, Москва, Медицина, 1994, с.145-146).

Недостатки открытых способов иссечения ладонного апоневроза:

- большой разрез кожи и необходимость применения антибиотиков, перевязок, гипсовой лонгеты;

- возможность образования грубых избыточных рубцов кожи (гипертрофических или келлоидных);

- рецидив контрактуры Дюпюитрена;

- затруднения с выбором наиболее рационального разреза;

- возможность повреждения нервных стволов и поверхностной ладонной артериальной дуги;

- вероятность повреждения синовиальных каналов сгибателей пальцев.

За прототип мы приняли способ малоинвазивной подкожной апоневротомии, применяемый при наличии единичных продольных рубцово-измененных апоневротических тяжей. Способ заключается в том, что под местной анестезией делают прокол кожи и производят поперечное пересечение рубцового луча апоневроза, натянутого максимальным разгибанием пальца. Затем умеренной редрессацией добиваются разгибания пальца кисти. Заживление вторичным натяжением под повязкой. Фиксация в гипсовой лонгете в положении достигнутого разгибания пальцев (Волкова А.М. Хирургия кисти, том 2, 1993, с.43).

Недостатки малоинвазивной подкожной апоневротомии:

- операция не имеет стойкого эффекта и требует повторного вмешательства;

- используется гипсовая повязка и антибиотикотерапия;

- раны не ушиваются, а заживают длительно вторичным натяжением, за счет расхождения краев раны и пролабирования жировой клетчатки в рану.

Задачи изобретения:

- увеличение объема операционного пространства для выполнения внесуставных эндоскопических операций на конечностях;

- снижение травматичности операции;

- сокращение сроков лечения;

- повышение эффекта лечения.

Поставленные задачи решены следующим способом.

1. Операция иссечения рубцово-измененных апоневротических тяжей проводится эндоскопически, через 2 прокола кожи и подкожной клетчатки. Предварительно на нижнюю треть предплечья или голени накладывают жгут, а затем создают операционное пространство путем нагнетания инсуфлятором газа или создания лифтинга кожи отведением внешне проведенных лигатур над патологически измененным участком.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для отвода излишнего объема введенного газа в области тыла кисти или стопы подкожно устанавливают иглу типа Дюфо.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что для предотвращения проникновения газа в синовиальные каналы сухожилий, неоперируемые конечности плотно бинтуют.

Способ применяют следующим образом: под внутрикостной анестезией, под жгутом, производят 1 прокол кожи и подкожной фасции диаметром 2·2 мм. В прокол вводят гильзу артроскопа. В подкожную клетчатку дорсальной поверхности кисти вводят иглу типа Дюфо. Неоперируемые пальцы кисти плотно бинтуют с целью предотвращения проникновения газа в синовиальные каналы сухожилий пальцев кисти. Через один вентиль гильзы артроскопа подают газ и происходит газовое разъединение тканей в зоне оперативного вмешательства без их повреждения, что в достаточной степени создает визуализацию операционного пространства для выполнения эндоскопических операций на пальцах, кисти, предплечье. Через другой вентиль и иглу типа Дюфо отводят излишнее количество газа. Дополнительно проводится лифтинг кожи при помощи заранее проведенных чрескожно 1-2 лигатур. Данный метод применен у 16 больных.

Пример 1. Больной Тараниди Н.И., ист. бол. №16701, 1969 г.р., диагноз - посттравматическая невропатия локтевого нерва на уровне локтевого сустава. Один год назад - в отделении травматологии выполнен открытый остеосинтез внутреннего надмыщелка правой плечевой кости спицами Киршнера. Через 2 мес после операции развилась невропатия по локтевому типу, симптом Тиннеля и симптом поколачивания положительны в проекции надмыщелково-локтевого желоба справа. Больному выполнена эндоскопическая декомпрессия локтевого нерва в надмыщелково-локтевом желобе. Под проводниковой анестезией наложено два жгута (выше и ниже зоны туннелопатии). Через два прокола кожи и подкожной фасции при помощи эндоскопических инструментов под видеоконтролем выполнено рассечение надмыщелково-локтевой связки. Обзор операционного пространства создан нагнетанием инсуфлятором газа через эндоскоп и лифтингом за заранее проведенные чрескожно лигатуры. Больному операция выполнена в стационаре одного дня. Гипсовая иммобилизация, антибиотикотерапия не использовались. Швы сняты на 5 сутки после операции.

Пример 2. Больной Сусликов Е.Г., 1949 г.р., № ист. бол. 6693, диагноз: Контрактура Дюпюитрена правой кисти, ладонная форма, I степень. Больному выполнено эндоскопическое удаление рубцово-измененного луча апоневроза в условиях стационара одного дня. Под внутрикостной анестезией через два прокола кожи в проекции рубцово-измененного луча выполнена отсепаровка луча и его резекция. Визуализация операционного пространства осуществлена при помощи инсуфляции газа и дополнительного лифтинга кожи за заранее проведенные 2 лигатуры. В процессе лечения не использовалась гипсовая иммобилизация и антибиотикотерапия. Дренаж удален на 3 сутки после операции. Швы сняты на 5 сутки после операции.

Применение данной малоинвазивной технологии при лечении ладонного и подошвенного фиброматоза, компрессионно-ишемических невропатий конечностей позволяет значительно уменьшить срок восстановления трудоспособности, снизить срок пребывания на койке и улучшить результаты лечения. Данным малоинвазивным способом хирургическое вмешательство осуществлено у 16 пациентов. Операция может быть осуществлена в стационаре одного дня и не требует использования гипсовой повязки, антибиотиков. Отдаленные наблюдения в течение 1,0-1,5 лет показали отсутствие образования грубых рубцов кожи, повреждения нервных стволов, рецидива контрактуры или туннелопатии. Операция обеспечивает спокойное отношение к ней самого больного, в связи с малой инвазивностью и надежностью результатов.

Формула изобретения

1. Способ лечения ладонного и подошвенного фиброматозов, компрессионно-ишемических невропатий конечностей, отличающийся тем, что предварительно перед эндоскопическим вмешательством на нижнюю треть предплечья или голени накладывают жгут, а затем создают операционное пространство путем нагнетания инсуфлятором газа и дополнительного создания лифтинга кожи отведением внешне проведенных лигатур над патологически измененным участком.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для отвода излишнего объема введенного газа в области тыла кисти или стопы подкожно устанавливают иглу типа Дюфо.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что предотвращения проникновения газа в синовиальные каналы сухожилий, неоперируемые части конечности плотно бинтуют.