Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойно-септической хирургии и гнойной хирургии кисти. Наносят однократно остеоперфорации в зоне деструкции кости в двух взаимно перпендикулярных плоскостях на расстоянии 0,5 см друг от друга излучением диодного инфракрасного лазера в импульсно-периодическом режиме, мощностью 10-20 Вт в течение 3-10 секунд световодом с диаметром 0,4 мм. При наличии свища дополнительно осуществляют термотерапию излучением диодного инфракрасного лазера в непрерывном режиме мощностью 3 Вт в течение 15 секунд. Способ позволяет снизить травматичность и повысить эффективность лечения. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойно-септической хирургии и гнойной хирургии кисти, и может быть использовано при лечении костного и костно-суставного панариция.

Существуют традиционные методики лечения костного и костно-суставного панариция, включающие адекватную хирургическую обработку гнойных очагов с проведением радикальной секвестрэктомии, использование гипсовой иммобилизации, а также применение антибиотиков. Основные различия предлагаемых ранее методик заключаются в способах окончания операции, а также в способах применения антибиотиков (В.А.Попов. В.В.Воробьев. “Панариций”, Медицина, Москва, 1986 год). Из способов окончания операции основными являются ведение раны открытым или закрытым способом. При ведении раны открытым способом применяется дренирование раны полоской перчаточной резины, марлевой турундой с антисептическим раствором до самостоятельного заживления либо наложение вторичных швов. При этом способе ведения раны предложено также проводить отсроченную повторную хирургическую обработку раны через 3 суток после первичной обработки (патент РФ №2055524 от 1996.03.10). При ведении раны закрытым способом предложено ушивание раны наглухо с применением антибиотиковой “пломбы”, а также различные варианты дренирования раны: введение микроирригатора, полоски перчаточной резины, применение устройства для эвакуации патологического содержимого (патент РФ №2051693 от 1996.01.10), применение приточно-вакуумного дренирования (В.А.Попов. В.В.Воробьев, “Панариций”, Медицина, Москва, 1986 год) или постоянного длительного промывания раны растворами антисептиков (В.И.Юхтин и соавт. Хирургия №9, 1997).

Для улучшения результатов лечения и уменьшения частоты нагноения ран предложено облучение раны ультрафиолетовыми лучами (Стручков В.И., Надвецкая Л.М. 1978). Предложены также сложные способы закрытия раны, например применение кожно-жирового лоскута на нервно-сосудистой ножке (патент РФ №2164384 от 2000.12.10) или проведение кожной пластики на питающей ножке. Проведение антибактериальной терапии различается по способу введения антибиотиков. Применяется внутримышечное, внутривенное, ретроградное внутривенное, внутрикостное введение антибиотиков.

При всех вышеперечисленных способах хирургического лечения костного и костно-суставного панариция необходимы ежедневные перевязки, промывание имеющихся свищей растворами антисептиков, этапные некрэктомии, введение антибиотиков.

Кроме того. все перечисленные способы не дают полного восстановления анатомической структуры пальца, быстрого купирования гнойно-воспалительного процесса, предотвращения его распространения, сохранения сегмента пальца и соответственно функции кисти. Кроме того, почти все они приводят к формированию грубых рубцов.

В последние годы ведется поиск и разработка новых технологий с применением различных физических факторов, влияющих на воспалительные процессы в эндосте, надкостнице и параоссальных тканях. К таким факторам относится излучение высокоэнергетических лазеров.

Известен способ хирургического лечения воспаления в зубной и костной тканях, выбранный заявителем в качестве прототипа (Механизм сверления зубной и костной тканей излучением импульсно-периодического лазера на AИГ:Nd. С.А.Наумович, Г.А.Берлов, С.А.Батитще. "Современная стоматология" 1997г., №1, с.15-18). Способ хирургического лечения воспаления зубной и костной ткани включает нанесение остеоперфораций в очаге поражения лазером в импульсно-периодическом режиме. Лечение осуществляют с предварительным вскрытием мягких тканей. Для лечения зубов и челюстных костей применяют лазер АИГ-ниодимовый со следующими режимами: частота 1-50 Гц, средняя мощность 150 Вт, длительность импульса 100-120 мкс, применяемый световод диаметром 0,6 мм.

Данный способ лечения, применяемый в стоматологии, имеет свои особенности, присущие только для данного заболевания. При лечении применяется мощный лазер (мощность 150 Вт), имеющий большие габаритные размеры и требующий применения охлаждения. В статье описан способ лечения остеомиелита губчатой костной ткани, представляющей собой сложные биологические структуры, состоящие из органических и неорганических соединений с большим содержанием воды. При этом челюстные кости - это кости средних размеров. Распространение инфекции в данном случае идет от зуба к кости и далее переходит на мягкие ткани. Причем лазерная остеоперфорация, применяемая в стоматологии, осуществляется на костной ткани с предварительным вскрытием мягких тканей, расположенных на лице, причем световод находится в непосредственном контакте с костью.

Задачей предлагаемого способа является повышение качества и эффективности хирургического лечения костного и костно-суставного панариция за счет воздействия лазерного излучения без рассечения мягких тканей.

Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция, включающий нанесение остеоперфораций в очаге поражения в импульсно-периодическом режиме лазером, снабженным световодом, согласно изобретению остеоперфорацию осуществляют однократно в двух взаимно перпендикулярных плоскостях диодным инфракрасным лазером при подведении световода диаметром 0,4 мм к кости без предварительной пункции иглой мягких тканей, при этом при наличии свища производят лазерную термотерапию.

Для лазерной термотерапии используют тот же диодный лазер со световодом, причем лечение проводят в непрерывном режиме продолжительностью 15 секунд.

Костный и костно-суставной панариций требует других режимов лазерной остеоперфорации и несколько иную последовательность операций, чем остеомиелит челюстно-лицевой области. С появлением лазеров на алюмоиттриевом гранате с неодимом (YAG:Nd), с эрбием (АИГ:Еr), полупроводниковых (арсенид-галлиевых AsG), или их еще называют инфракрасными диодными, появилась возможность транслировать излучение высоких энергий по стекловолокну. Для лечения панариция используют диодный инфракрасный лазер, переносной, компактный, имеющий небольшие размеры. В период проведения опытных испытаний использовались многие лазерные установки. Однако только использование характеристик диодного инфракрасного лазера обеспечивает эффективное лечение панариция. Лазерное излучение в силу своих физических свойств обладает мощным санирующим действием. В основе биостимулирующего действия лазерного излучения на кости и мягкие ткани лежит явление резонансного отклика системы, воспринимающей воздействие лазерного излучения. При этом длительность сохранения приобретенных свойств зависит от дозы и длины волны излучения: чем короче длина волны, тем менее выражено биостимулирующее влияние данного излучения на биологическую жидкость.

Панариций поражает мелкие кости кисти. Причем инфекция, как правило, распространяется с мягких тканей на кости. Предлагаемое хирургическое лечение панариция заключается в проведении однократной остеоперфорации диодным лазером. При обработке пораженных участков лазером не происходит глубоких термических поражений мягких тканей и костей, исключается образование костных фрагментов, имеющихся при обычной механической остеоперфорации. Кроме того, лазерное излучение в силу своих физических свойств, обладает мощным санирующим действием. Это действие усиливается при проведении остеоперфорации в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Эффект достигается за счет перекрещивания полей лазерного облучения. Применяемый диаметр световода 0,4 мм обеспечивает уменьшение диаметра лазерного луча, что исключает обширное термическое поражение тканей и приводит к улучшению качества обработки пораженных участков.

Положительный эффект лазерной остеоперфорации обусловлен гибелью микроорганизмов в результате термического воздействия, вапоризацией некротизированных тканей и стимуляцией репаративных процессов в кости. После воздействия лазерного излучения количество микробных клеток снижается ниже критического уровня уже на второй день.

Патентные исследования не выявили способов хирургического лечения костного и костно-суставного панариция, характеризующихся заявляемой совокупностью признаков, следовательно, можно предположить, что указанный способ соответствует критерию "новизна".

Использование совокупности отличительных признаков также неизвестно, что говорит о соответствии критерию "изобретательский уровень".

Заявляемый способ может быть осуществлен в любом специализированном медицинском учреждении, следовательно, он соответствует критерию "промышленная применимость".

Сущность способа заключается в следующем.

Для лечения используются диодные инфракрасные лазеры: аппарат лазерный медицинский SRG3-30-980 (Р-20 Вт, λ-980 нм). ALTO 300000 (Р-25 Вт, λ-860 нм), скальпель лазерный медицинский ЛС-0.97-ИРЭ ПОЛЮС (Р-30 Вт, λ-970 нм). Доставка энергии к пораженной кости осуществляется без предварительной пункции иглой мягких тканей контактным путем моноволоконным кварцевым световодом диаметром 0,4 мм. Остеоперфорация осуществляется в импульсно-периодическом режиме. Параметры лазерного излучения предварительно были отработаны на изолированных костях и на костях животных. Установлено, что при лазерном излучении мощностью 10-20 ватт за период времени от 3 до 10 секунд в импульсно-периодическом режиме происходит остеоперфорация всех слоев кости. При этих режимах не происходит глубоких термических поражений мягких тканей и костей. Кроме того, лазерное излучение обладает мощным санирующим действием на кости и окружающие ткани.

При костных и костно-суставных панарициях достаточно однократного наложения 2-4 остеоперфораций на всю пораженную фалангу пальца.

В настоящее время данное лечение мы проводим в амбулаторных условиях. Методика заключается в наложении лазерных остеоперфораций в зоне рентгенологически определяемой деструкции кости однократно в двух взаимно перпендикулярных плоскостях в импульсно-периодическом режиме на расстоянии 0,5 см друг от друга. При этом применяется диодный инфракрасный лазер со световодом диаметром 0,4 мм, который подводится к кости без предварительной пункции иглой мягких тканей. При наличии свища производится лазерная термотерапия этим же лазером со световодом, но в постоянном режиме в течение 15 секунд. Лечение проводя под внутривенным наркозом или проводниковой анестезией.

У всех больных отмечается хорошая переносимость данного метода лечения, что выражалось в купировании болевого синдрома на второй день после операции. Отек и напряжение тканей уменьшались уже через несколько часов. Имеющиеся свищи закрывались на 2-3 день. Применение антибиотиков не требуется. В контрольной группе больных сроки наступления клинического улучшения были в 2-3 раза продолжительнее на фоне лечения антибиотиками.

Разработанный нами метод применен у 44 человек. Из них 35 больных имели костную форму панариция и 9 костно-суставную форму. В группе сравнения из 45 пациентов применялись традиционные методы лечения (некрэктомия, введение антибиотиков, физиотерапевтические мероприятия).

Далее приводятся клинические наблюдения лечения в основной группе предлагаемым способом в сравнении с контрольной группой с традиционным методом лечения.

Все больные отмечали уменьшение болей со второго дня после лазерной остеоперфорации. Клинически улучшение сопровождается снижением напряжения и отека мягких тканей, уменьшением отделяемого из свищей. В ряде случаев при традиционном методе лечения до сих пор выполняются операции ампутации фаланг пальцев. В предлагаемом методе лечения достаточно было одного сеанса лазерной остеоперфорации и наложения асептической повязки на 1-2 дня. При бактериологическом исследовании установлено, что в основной группе пациентов санация патологического очага наступала на 2-3 день после операции. В контрольной группе санация очага наступала на 6-7 день. При цитологическом исследовании мазков отпечатков из ран установлено, что переход воспалительного типа реакции в регенеративный в основной группе пациентов наступал на 2-3 день после операции. В группе сравнения даже при благоприятном течении раневого процесса аналогичные изменения проявлялись на 6-8 день. Рецидивов заболевания в обеих группах пациентов не отмечено, но в группе сравнения у 2 из 45 больных лечение закончилось ампутацией дистальных фаланг пораженных пальцев. У 6 больных в этой группе наступил стойкий межфаланговый анкилоз, который отразился на работоспособности. Из 44 пациентов основной группы межфаланговый анкилоз отмечен у 2. При ультразвуковой остеоденситометрии отмечено, что в основной группе больных скорость прохождения ультразвуковой волны через пораженную кость восстанавливается на 10-12 день, в группе сравнения - на 28-29 день. При рентгенологическом исследовании, которое мы проводим через 10, 20, 30 и 60 дней после операции установлено, что начало восстановления структуры костной ткани в основной группе наблюдается с 10 дня, а в контрольной - с 20 дня. Полное восстановление отмечено в основной группе к 40 дню, в контрольной группе - к 60 дню после оперативного лечения.

Общая длительность нетрудоспособности в основной группе составила 3,2±1,4 дня, в контрольной группе 29,1±1,8 дня.

Приводим клинические наблюдения трех больных, в лечении которых использовалась лазерная остеоперфорация диодным лазером по предлагаемому способу.

Пример №1. Больной Ч., 15 лет, поступил в отделение через 2 недели от начала заболевания с клиникой костного панариция дистальной фаланги 1 пальца левой кисти. При поступлении имелся свищ с гнойным отделяемым, отек пальца, болевой синдром, на рентгенограммах определялась деструкция дистальной фаланги. В день поступления под в/в наркозом диодным лазером с длиной волны 980 нм, мощностью 10 ватт наложено 4 остеоперфорации в импульсно-периодическом режиме, произведена лазериндуцированная термотерапия гнойного свища в постоянном режиме мощностью 3 ватта в течение 15 с. Гнойный свищ закрылся на 3 сутки, купировался болевой синдром и отек пальца, больной выписан из отделения. Осмотрен через 1, 3, 6 месяцев, жалоб не предъявляет, функция пальца не страдает, на рентгенограммах деструкции фаланги нет, имеется умеренный кортикальный остеосклероз. Занимается силовыми единоборствами.

Пример №2. Больной П., 49 лет, поступил в отделение через 1 месяц от начала заболевания с клиникой костно-суставного панариция 1 пальца правой кисти. При поступлении имелись отек, деформация в проекции межфалангового сустава, болезненность при пальпации и движениях в суставе. На тыле пальца имелся свищ с гнойным отделяемым, сообщающийся с полостью сустава. На рентгенограммах имелась деформация суставной щели и краевая деструкция сочленяющихся суставных поверхностей. В день поступления под в/в наркозом диодным лазером с длиной волны 980 нм, мощностью 10 ватт наложено 6 остеоперфораций в импульсно-периодическом режиме, произведена лазериндуцированная термотерапия в постоянном режиме мощностью 3 ватта в течение 15 с. На 2 сутки гнойный свищ закрылся, болевой синдром купировался, больной выписан домой. Осмотрен через 1, 3, 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, имеется незначительная ригидность в суставе, не ограничивающая трудоспособности, на рентгенограммах без патологии.

Пример №3. Больной С. 58 лет с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, поступил в отделение через 3 недели от начала заболевания с клиникой костно-суставного панариция 3 пальца правой кисти, развившегося после укуса собаки. При поступлении имелся выраженный болевой синдром, отек, деформация пальца, в проекции дистального межфалангового сочленения имелись 2 раны до 1 см с влажными некрозами, гнойным отделяемым, определялась патологическая подвижность, крепитация в суставе. При рентгенографии имелась деструкция дистального межфалангового сустава. Больному под в/в наркозом диодным лазером с длиной волны 980 нм, мощностью 10 ватт наложено 6 остеоперфораций в импульсно-периодическом режиме, произведена лазериндуцированная термотерапия в постоянном режиме мощностью 3 ватта в течение 15 с, иссечены некрозы мягких тканей. Через 2 суток прекратилось гнойное отделяемое из ран, отек пальца купировался, через 7 суток раны закрылись, больной выписан к работе. Больной осмотрен через 1, 3, 6, 12 месяцев, жалоб не предъявляет, деформации пальца нет, имеется умеренное ограничение подвижности в суставе, не ограничивающее трудоспособности. На рентгенограммах деструкции нет. Имеется незначительный кортикальный склероз.

Таким образом, опыт клинического применения лазерной остеоперфорации при лечении костного и костно-суставного панариция свидетельствует об эффективности этого способа хирургического лечения. Данный способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция позволяет избежать ампутации фаланги и восстановить функцию кисти, не оставляет на коже грубых рубцов и позволяет значительно сократить сроки лечения и обеспечить быструю трудовую реабилитацию пациентов.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция, отличающийся тем, что наносят однократно остеоперфорации в зоне деструкции кости в двух взаимно перпендикулярных плоскостях на расстоянии 0,5 см друг от друга в импульсно-периодическом режиме излучением диодного инфракрасного лазера мощностью 10-20 Вт в течение 3-10 с световодом диаметром 0,4 мм.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии свища дополнительно осуществляют термотерапию излучением диодного инфракрасного лазера в непрерывном режиме мощностью 3 Вт в течение 15 с.