Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к лазерной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении тяжелых трофических язв при посттромботической и варикозной болезнях нижних конечностей. Проводят внутрисосудистое облучение высокоинтенсивным лазерным излучением стволов несостоятельных вен. Предварительно вводят в ствол обрабатываемой вены световод. Перед введением световода в ствол обрабатываемой вены осуществляют дополнительное, в течение 2-5 секунд, воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 5 Вт на внешнюю поверхность несостоятельной вены. Доставка световода к месту воздействия осуществляется пункционно, а внутрисосудистое облучение несостоятельных вен осуществляют лазерным излучением диодного лазера мощностью 14 Вт в течение не более 15 секунд. Данное изобретение позволяет упростить способ облитерации и снизить его травматичность.

Изобретение относится к медицине, в частности к лазерной хирургии, и может найти широкое применение при хирургическом лечении тяжелых трофических язв при посттромботической и варикозной болезнях нижних конечностей путем облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей.

Известен способ облитерации несостоятельных перфорантных вен, предусматривающий выполнение разрезов в точках проекции несостоятельных перфорантных вен и накладывание клипс, выполненных из металла с памятью формы, на патологически измененные вены (см. патент RU №2137429, МПК 7 А 61 В 17/00; 17/12, опубл. 20.09.1999 г.).

По мнению авторов данного известного метода он позволяет снизить травматичность способа и повысить его эффективность.

Однако выполнение кожных разрезов, хотя и незначительная, но кровопотеря, делают данный способ достаточно травматичным.

Кроме того, данный способ невыполним в случае наличия в зоне проекции несостоятельных перфорантных вен трофических язв.

Известен способ эндоскопической электрокоагуляции несостоятельных перфорантных вен, предусматривающий эндоскопическое подведение источника термического воздействия к наружной поверхности перфорантной вены и последующее термическое воздействие на нее в течение периода времени, достаточного для полной коагуляции (см. Материалы 3-й Конференции ассоциации флебологов России. Ростов на Дону, 17-19 мая 2001 г., статья А.И. Шиманко и др. Эндоскопическая электрокоагуляция перфорантных вен голени, стр. 143).

После выполнения данной операции в раннем послеоперационном периоде отмечается полная эпителизация язвенных дефектов, значительно уменьшается отек голени.

Однако данный способ не лишен недостатков.

В частности, термическое воздействие электрическим током является достаточно травмирующей процедурой, вызывающей сильное повреждение окружающих тканей.

В случае незначительного отклонения электрода эффективность его воздействия недостаточна. Зона коагуляционного некроза распространена циркулярно от места расположения электрода, следовательно, циркулярна и зона повреждения тканей, окружающих перфорантные вены. При этом, как правило, развивается ожог всей сосудистой стенки с паравазальной воспалительной реакцией, что требует длительного послеоперационного лечения.

Кроме того, выполнение данной операции при наличии тяжелых трофических язв в зоне несостоятельных перфорантных вен очень проблематично.

Известен способ эндовазальной коагуляции несостоятельных вен нижних конечностей, выбранный в качестве ближайшего аналога, осуществляемый путем внутрисосудистого облучения высокоэнергетическим лазером основных стволов измененных подкожных вен нижней конечности, для чего волновод с мощностью на выходе 20 Вт продвигают по просвету вены со скоростью 0,8-1,2 см/сек с эластичным бинтованием конечности на марлевом валике по ходу вены, чем достигается непосредственный контакт вены с рабочим концом световода (см. патент RU №2147849, МПК А 61 В 18/20, опубл. 27.04.2000 г.).

Для выполнения данной операции в подкожную вену в антеградном направлении заводят жесткий проводник, в качестве которого используют флебэкстрактор без режущей оливы, проводят его через всю вену и выводят через проксимальный конец вены. Затем к флебэкстрактору фиксируют лазерный волновод и путем тракции флебэкстрактора в дистальном направлении через весь ствол вены проводят волновод.

Для выполнения данной операции предварительно выполняются кроссэктомия и лигирование окололодыжечных истоков большой подкожной вены, а лазерная коагуляция проводится после ушивания ран.

Данная методика не косметична, достаточно травматична, кроме того, лазерное излучение мощностью на выходе 20 Вт не безопасно для окружающих тканей.

Следует отметить, что данная методика не универсальна, она предназначена для коагуляции крупных сосудов, таких как большая подкожная вена.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является упрощение способа и снижение его травматичности, а также повышение его безопасности и расширение универсальности, в частности обеспечение возможности его применения для облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе облитерации несостоятельных вен нижних конечностей, предусматривающем внутрисосудистое облучение высокоинтенсивным лазерным излучением стволов несостоятельных вен, осуществляемое предварительно введенным в ствол обрабатываемой вены световода, согласно изобретению, перед введением световода в ствол обрабатываемой вены осуществляют дополнительное, в течение 2-5 секунд, воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 5 Вт на внешнюю поверхность несостоятельной вены, при этом доставка световода к месту воздействия осуществляется пункционно, а внутрисосудистое облучение несостоятельных вен осуществляется излучением диодного лазера мощностью 14 Вт в течение не более 15 секунд.

Выполнение дополнительного воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением на наружную поверхность обрабатываемой вены, осуществляемое перед введением в ее ствол световода, и внутрисосудистым облучением обеспечивает прогревание тканей обрабатываемого сосуда и его тромбирование, а также способствует испарению жидкости, сдавлению вследствие этого стенок данного сосуда, что обеспечивает в дальнейшем при внутрисосудистом облучении контакт рабочего конца световода со стенками обрабатываемой вены. Таким образом, данная предварительная обработка способствует упрощению способа облитерации за счет исключения сдавления сосуда другими дополнительными методами, например укладыванием вдоль коагулированной вены марлевого валика и бинтованием конечности, которые, в частности, невозможны при облитерации несостоятельных перфорантных вен, и, как следствие, повышению его универсальности.

А осуществление пункционной доставки световода к месту начала воздействия способствует упрощению способа и снижению его травматичности за счет полного исключения травматичных разрезов, присутствующих в ближайшем аналоге.

Заявителем экспериментально установлено, что именно заявляемые режимы (мощность, время) обеспечивают достижение поставленной перед изобретением задачи, в частности именно при воздействии на внешнюю поверхность несостоятельной вены высокоинтенсивным лазерным излучением мощностью 5 Вт в течение 2-5 секунд обеспечивается требуемое сдавление тканей обрабатываемого сосуда, которое при последующем его внутрисосудистом облучении обеспечивает постоянный контакт стенки сосуда с рабочим концом световода, что является необходимым условием для осуществления надежной облитерации данного сосуда.

И именно при осуществлении внутрисосудистого облучения несостоятельной вены высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 14 Вт в течение не более 15 секунд достигается надежная облитерация данного сосуда.

Способ облитерации несостоятельной перфорантной вены осуществляется следующим образом.

Нижний вено-венозный рефлюкс выявляется ультразвуковым сканированием аппаратом ALOKA (датчик 7,5 мГц, механический). При постоянном ультразвуковом контроле к месту воздействия подводится инъекционная игла. Игла располагается в непосредственной близости от наружной поверхности вены около апоневроза голени. Через просвет иглы вводится световод диаметром 0,6 мм и осуществляется облучение внешней поверхности несостоятельной перфорантной вены высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм мощностью 5 Вт в квазинепрерывном режиме (импульс 3 мсек, пауза 1 мсек). Длительность воздействия на внешнюю поверхность несостоятельной перфорантной вены составляет 2-5 сек. После окончания лазерного воздействия на внешнюю поверхность обрабатываемой вены световод либо извлекается, либо утапливается в просвете иглы, после чего опять же под постоянным ультразвуковым контролем игла вводится в просвет сосуда (несостоятельной перфорантной вены) и, в зависимости от размеров обрабатываемой вены (диаметр, длина), либо продвигается по руслу сосуда, либо не продвигается по руслу вены, а оставляется непосредственно в месте его введения. После введения иглы в просвет сосуда световод выдвигается. Внутрисосудистое облучение осуществляется либо при обратном перемещении световода (вместе с иглой) по руслу несостоятельной перфорантной вены, либо без продвижения световода по руслу сосуда непосредственно в области его введения. Кроме того, при осуществлении внутрисосудистого облучения возможно придавать световоду, например, колебательные движения. Все это способствует большему контакту световода с тканями обрабатываемой внутренней поверхности вены и, следовательно, более надежной облитарации обрабатываемого сосуда. Внутрисосудистое облучение осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм мощностью 14 Вт в квазинепрерывном режиме (импульс 3 мсек, пауза 1 мсек). Время облучения области облитерации внутренней поверхности несостоятельной перфорантной вены составляет в зависимости от диаметра и протяженности вены от 1 до 15 сек. В случае осуществления перемещения световода скорость его перемещения по руслу вены должна обеспечивать надежную облитерацию обрабатываемого сосуда. Сразу после внутрисосудистого воздействия лазерным излучением ультразвуковым аппаратом проводится контроль в области несостоятельной перфорантной вены. По окончании процедуры накладывается компрессионная повязка на 1 сутки.

Пример №1. Больной Ш., 54 года. Поступил в клинику по поводу трофической язвы области медиальной лодыжки левой нижней конечности, развившейся на почве хронической венозной недостаточности. Болен 26 лет. В последнее время расширение вен прогрессировало, постепенно стал развиваться индуративный процесс в дистальных отделах левой голени, на фоне которого открылась язва. Консервативное лечение не эффективно. Предварительный диагноз: посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Дистальная флебография: глубокие вены голени умеренно эктазированы, однако клапанный аппарат выражен четко, признаков перенесенного тромбоза нет. Перфорантный сброс в большую подколенную вену в средней трети голени через “прямой” перфоратор диаметром до 1 см.

При УЗИ выявлена несостоятельная перфорантная вена в средней трети голени.

Проведена первоначальная локализация несостоятельной перфорантной вены в средней трети голени ультразвуковым аппаратом ALOKA 650 (датчик 7,5 мГц, механический). Под постоянным ультразвуковым контролем проведена пункционная двухэтапная лазерная облитерация несостоятельной перфорантной вены, включающая - предварительное облучение внешней поверхности перфорантной вены высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм в течение 2 секунд мощностью 5 Вт и последующее, внутрисосудистое облучение высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм мощностью 14 Вт. Время внутрисосудистого облучения составило 13 секунд. Внутрисосудистое облучение осуществлено при обратном перемещении световода по руслу перфорантной вены. При перемещении световоду сообщалось колебательное движение в просвете сосуда.

По окончании процедуры на оперированную конечность наложена компрессионная повязка, которая через 1 сутки была снята.

Послеоперационный период протекал гладко. Ходить больному разрешено на 1 сутки. Через 2 недели размер язвы уменьшился, а к концу 3 недели язва практически закрылась.

При контрольных УЗИ несостоятельных перфорантных вен в области средней трети голени не выявлено.

Пример №2. Больной К., 54 года. Диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности с перфорантной недостаточностью. Хроническая лимфовенозная недостаточность 4 класса по СЕАР.

При УЗИ выявлены две несостоятельные перфорантные вены на голени в верхней и нижней трети (диаметром соответственно до 1 см и до 6 см).

Последовательность выполнения операционных переходов согласно примеру №1, за исключением:

дополнительное облучение внешней поверхности несостоятельных перфорантных вен осуществлено высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 5 Вт в течение 1 сек перфорантной вены диаметром до 1 см контактно и в течение 5 сек перфорантной вены диаметром до 6 см; внутрисосудистое облучение осуществлено при следующих режимах: перфорантной вены диаметром до 1 см мощностью излучения 14 Вт в течение 5 секунд, перфорантной вены диаметром до 6 см излучением мощностью 14 Вт в течение 15 сек. При этом при внутрисосудистом облучении перфорантной вены диаметром до 1 см световод не продвигался по руслу несостоятельной вены и внутрисосудистое облучение осуществлялось световодом, расположившимся в русле обрабатываемой перфорантной вены в непосредственной близости от места его введения в сосуд.

Послеоперационный период протекал гладко. Через сутки отмечены клиническое улучшение: уменьшение отечности и болевого синдрома. При контрольных УЗИ несостоятельных перфорантных вен не выявлено. Через 2 недели после операции степень лимфовенозной недостаточности уменьшилась до 2 ст.

Формула изобретения

Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей, предусматривающий внутрисосудистое облучение высокоинтенсивным лазерным излучением стволов несостоятельных вен, осуществляемое предварительно введенным в ствол обрабатываемой вены световодом, отличающийся тем, что перед введением световода в ствол обрабатываемой вены осуществляют дополнительное, в течение 2-5 с, воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 5 Вт на внешнюю поверхность несостоятельной вены, при этом доставка световода к месту воздействия осуществляется пункционно, а внутрисосудистое облучение несостоятельных вен осуществляют лазерным излучением диодного лазера мощностью 14 Вт в течение не более 15 с.