Способ восстановления вертикальной позы у больных с нарушением проводимости по спинному мозгу

 

Изобретение относится к медицине, в частности к лечебной физкультуре, и может быть использовано для восстановления вертикальной позы у больных с нарушением проводимости по спинному мозгу. Способ включает обучение стоянию с опорой или внешней фиксацией пациента, проведение лечебной гимнастики, стимуляцию мышц нижних конечностей. Дополнительно осуществляют активацию ортостатического тонического вибрационного рефлекса путем вибростимуляции нижних конечностей в области подошвы или собственных связок надколенников, зафиксировав голеностопные суставы под прямым углом у больных, стоящих в вертикальном положении с опорой или закрепленных на ортостоле под углом 60-80° к горизонтали. Пациентам с расстройствами по спастическому типу вибростимуляцию проводят 50-70 с, амплитудой 1 мм, частотой 35-50 Гц, пациентам с расстройствами по вялому типу - 80-90 с, амплитудой 5 мм, частотой 20 Гц. После вибростимуляции в период угасания ортостатического тонического вибрационного рефлекса пациент самостоятельно удерживает позу стояния. Курс лечения ежедневно в течение 10 дней, при необходимости курс повторяют. Способ позволяет эффективно и доступно восстановить вертикальную позу у больных с нарушением проводимости по спинному мозгу путем формирования новых двигательных координаций. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к лечебной физкультуре и физиотерапии, может быть использовано для восстановления двигательных функций инвалидов с параличами и парезами.

Двигательная реабилитация инвалидов с травматической болезнью спинного мозга ориентирована на использовании остаточных возможностей плегированных или паретичных конечностей, направлена на поддержание функции сегментов ниже уровня поражения, интеграцию их в схему тела, профилактику и обратное развитие процессов денервации, мышечных атрофии, контрактур, явлений остеопороза.

Особое значение имеют восстановление вертикальной позы инвалидов с параплегией, глубоким парапарезом и поддержание навыка ее сохранения. Стояние естественно для человека. Вертикальная поза формирует условия для оптимального функционирования внутренних органов: опускается диафрагма, увеличивается емкость грудной клетки, лучше происходит вентиляции легких, сердце занимает положение, свойственное человеку. Изменяется давление в брюшной полости, что стимулирует деятельность кишечника. Регуляция сосудистого тонуса происходит в характерных для человека биомеханических условиях. Значительно влияние вертикальной позы на пассаж мочи по мочеточникам. Наблюдения над больными и инвалидами, проводящими большую часть жизни лежа и сидя, показали, сколь важно действие силы тяжести для прохождения мочи. У людей, ведущих “лежачий” образ жизни, моча застаивается, инфицируется, быстрее идут процессы камнеобразования. Недаром заболевания мочевыводящих путей являются наиболее частой причиной смерти больных в позднем периоде ТБСМ.

В настоящее время для восстановления вертикальной позы инвалидов используют комплекс лечебных мероприятий, включающий в качестве основного компонента ортезирование, а в качестве сопутствующих - лечебную физкультуру, физиолечение, мануальную терапию и массаж [Шенк Н.А. Лечебное протезирование в ортопедии. - М: Медицина, 1975 - С.179-198].

Однако использование внешнего устройства достаточно обременительно. Это дополнительный вес, который инвалид вынужден нести на парализованных конечностях. Имея свои масс-инерционные характеристики, ортез смещается в переносную фазу шага вниз, а в опорную - вверх. Эти движения создают условия для возникновения потертостей, особенно если учесть, что трофика тканей пораженных конечностей нарушена. В местах плотного прилегания изделий к телу нередко появляются трофические нарушения: сухость, гиперпигментация кожи, гиперкератоз. Наконец, кинематика шарнира не может полностью повторить кинематику коленного сустава, движение которого достаточно сложно и происходит в 3 плоскостях. Ортезы пассивно удерживают нижние конечности в заданном положении, выполняя работу мышц разгибателей, при этом ослабленные мышцы полностью перестают работать, что способствует углублению неврологической патологии.

Есть сообщения о возможности восстановления вертикальной позы больных с параплегией, глубоким парапарезом без использования ортопедических аппаратов [Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г. Основные принципы реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму/ Позвоночно-спинномозговая травма (Диагностика, лечение, реабилитация): сб. трудов кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа. - Новокузнецк, 1988. - С.156-162]. Комплекс реабилитационных мероприятий наряду с лечебной физкультурой, физиотерапией, мануальной терапией включает обучение двигательным функциям: стоянию и ходьбе. Последнее требует времени, высокой квалификации персонала, иногда - вмешательства психолога. Даже в этих условиях не каждый инвалид может освоить стояние и ходьбу без внешних фиксирующих устройств. Наиболее сложным является придание такого положения тазовому поясу и нижним конечностям, которое создало бы возможность удержания коленных суставов замкнутыми.

Физиологами описаны тонические вибрационные рефлексы, проявляющиеся в повышении тонуса отдельных мышц и мышечных групп в ответ на действие вибрации. В частности описан тонический компонент ортостатического рефлекса человека, который проявляется в выпрямлении нижних конечностей и туловища в ответ на действие вибрации.

В исследованиях на людях показано, что слабое произвольное напряжение мышц усиливает тонический вибрационный рефлекс вследствие полного устранения пресинаптического подавления второго и последующих Н-рефлексов. [Персон Р.С., Кожина Г.В. Исследование импульсации двигательных единиц камбаловидной мышцы человека при тоническом вибрационном рефлексе// Нейрофизиология. - 1989 - 21, № 6. - C.765-771].

Недостатки этого способа применительно к восстановлению вертикальной позы: неопределенность в выборе места нанесения вибрации, параметров вибрации: частоты, амплитуды, продолжительности и длительности курса лечения у пациентов с расстройствами по вялому или спастическому типу.

Наиболее близким к заявляемому является способ обучения функции стояния [Потехин Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией. Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей физиотерапевтов. - Новокузнецк, 2001. - 36-42с.]. Он позволяет восстановить вертикальную позу инвалидам с глубоким парапарезом, параплегией и включает упражнения, выполняемые из исходных положениях стоя на ортостоле, стоя в коленоупоре с использованием необходимой внешней фиксации в виде ремней, резиновых тяг, треугольных косков. По мере освоения больным функции стояния внешнюю фиксацию постепенно уменьшают. При необходимости меняют масс-инерционные характеристики нижних конечностей, фиксируя в нижней трети голени свинцовые утяжелители, используют электростимуляцию мышц.

Прототип имеет ряд недостатков. 1. При повреждении спинного мозга на поясничном уровне сгибание легче поддается произвольному контролю, в отличие от разгибания, поскольку иннервация сгибателя тазобедренного сустава - подвздошно-поясничной мышцы происходит с уровня нижних грудных сегментов (Тh₁₁), а разгибателя - большой ягодичной мышцы значительно ниже (L₅-S₂) [Арсени К., Симонеску М. Нейрохирургическая вертебромедуллярная патология. - Бухарест: Медицинское издательство, 1973. - С.39-42]. Но для сохранения вертикальной позы важно разгибание конечностей.

2. Позная активность регулируется автоматически и трудно поддается произвольному контролю. Это создает дополнительные препятствия для взаимопонимания инструктора и больного в ходе восстановления вертикальной позы.

3. У многих больных существует страх перед удержанием вертикальной позы без внешней фиксации суставов, который создает психологический барьер и тормозит процесс восстановления функции стояния.

4. У больных с синдромом нижней спастической параплегии имеется непроизвольная двигательная активность, которая носит сгибательный характер.

Задача изобретения - создание эффективного и доступного способа восстановления вертикальной позы больных травматической болезнью спинного мозга путем формирования новых двигательных координаций на основе тонического вибрационного компонента ортостатического рефлекса.

Поставленная задача достигается следующей последовательностью действий.

Больному осуществляют активацию ортостатического тонического вибрационного рефлекса путем вибростимуляции нижних конечностей в области подошвы или собственных связок надколенников, зафиксировав коленные суставы под прямым углом у больных, стоящих в вертикальном положении с опорой, или закрепленных на ортостоле под углом 60-80° к горизонтали. Пациентам с расстройствами по спастическому типу проводят вибростимуляцию в течение 50-70 с, амплитудой 1 мм, частотой 35-50 Гц. Пациентам с расстройствами по вялому типу проводят вибростимуляцию в течение 80-90 с, амплитудой 5 мм, частотой 20 Гц. После завершения вибростимуляции в период угасания ортостатического тонического вибрационного рефлекса пациент самостоятельно удерживает позу стояния. Курс лечения ежедневно в течение 10 дней. При необходимости курс повторяют.

Новизна способа:

- осуществляют активацию ортостатического тонического вибрационного рефлекса путем вибростимуляции нижних конечностей,

- вибростимуляцию проводят для нижних конечностей в области подошвы или собственных связок надколенников,

- фиксируют голеностопные суставы под прямым углом,

- больные стоят в вертикальном положении с опорой или их закрепляют на ортостоле под углом 60-80° к горизонтали,

- пациентам с расстройствами по спастическому типу вибростимуляцию проводят 50-70 с, амплитудой 1 мм, частотой 35-50 Гц,

- пациентам с расстройствами по вялому типу вибростимуляцию проводят 80-90 с амплитудолй 5 мм, частотой 20 Гц,

- после вибростимуляции в период угасания ортостатического тонического вибрационного рефлекса пациент самостоятельно удерживает позу стояния,

- курс лечения ежедневно в течение 10 дней, при необходимости курс повторяют.

Известно, что позная активность имеет тонический рефлекторный характер и формируется по мере созревания центральной нервной системы. Более простые рефлексы уступают место более сложным. Рефлекс опоры является спинальным двигательным автоматизмом и проявляется в том, что поставленный на опору здоровый младенец в возрасте до 1-1,5 месяцев выпрямляет туловище и стоит на всей стопе. С возраста 1 месяц появляется туловищная выпрямляющая реакция, которая относится к мезенцефальным установочным рефлексам и проявляется в выпрямлении головы при соприкосновении стоп с опорой. Реакция равновесия в общих чертах заканчивает свое формирование к 18-24 месяцам и объединяет группу рефлекторных реакций, обеспечивающих сохранение равновесия при стоянии, сидении, ходьбе. В ее формировании участвуют мозжечок, базальные ганглии и кора больших полушарий [Л.О. Бадалян Детская неврология: Учебное пособие. - М.: МЕДпресс, 1998. - С.64-65, 109-111].

Тяжелая спинномозговая травма сопровождается утратой координаций, сформированных в детстве. Поскольку тонические вибрационные рефлексы близки к позным, можно предположить, что их стимуляция адекватна для восстановления утраченных координаций. В частности, стимуляция тонического компонента ортостатического рефлекса адекватна для восстановления вертикальной позы.

Рассматриваемый контингент не может произвольно напрягать мышцы, способствуя усилению тонического вибрационного рефлекса, поскольку мышцы нижних конечностей плегированы. Сохраняется возможность активировать миотатические рефлексы, слегка растянув мышцы. Для этого необходимо придать больному вертикальную позу, выпрямив нижние конечности и зафиксировав голеностопные суставы под прямым углом.

Наиболее адекватная рефлексогенная зона - подошвы стоп, поскольку в онтогенезе рефлекс вызывается именно с них (рефлекс опоры, туловищная выпрямляющая реакция). Вторая по значимости рефлексогенная зона - область собственных связок надколенников. Коленный сустав - центральный сустав нижней конечности, его разгибание осуществляется одной мышцей - четырехглавой мышцей бедра, вклад которой в удержание вертикальной позы столь значим, что природой создана самая крупная сесамовидная кость - надколенник, служащая для оптимизации направления вектора силы.

Удержание позы в период угасания рефлекса, как предлагается в нашем способе, стимулирует закрепление формируемых двигательных координаций, формирование элементов произвольного контроля их поддержания.

Параметры вибрации определяются характером двигательных расстройств. У пациентов с расстройствами по вялому типу возбудимость и скорость проведения импульса понижены. Поэтому для них адекватны редкие стимулы большой интенсивности, используемые в течение длительного времени. У пациентов с расстройствами по спастическому типу возбудимость повышена, скорость проведения импульса страдает мало. Поэтому для них эффективнее сигналы меньшей амплитуды и большей частоты. Для формирования тонического вибрационного рефлекса этим больным нужно меньше времени, поэтому и продолжительность стимуляции рефлекса у них меньше.

Способ может быть использован для восстановления вертикальной позы у больных с нарушением проводимости по спинному мозгу различного генеза: перенесшим травматическое повреждение позвоночника и спинного мозга, кровоизлияние в спинной мозг, инфекционное заболевание оболочек и спинного мозга и другие заболевания.

Изобретение поясняется иллюстрациями.

На фиг.1 показан больной, стоящий на тренажере-стимуляторе биомеханическом, держась руками за устойчивую неподвижную опору; на фиг.2 показан больной, стоящий на ортостоле, тонический вибрационный рефлекс вызывает инструктор при помощи двух портативных вибромассажеров “Харьков”, вибротоды которых установлены на собственные связки надколенников больного.

Тренажер-стимулятор биомеханический (вибратор) устанавливают перед устойчивой неподвижной дополнительной опорой.

Больного с синдромом нижней параплегии или глубокого парапареза устанавливают на вибротод прибора (фиг.1). Чтобы вибрация передавалась равномерно на все группы мышц, желательно создать прямой угол в голеностопном суставе. Для этого больного обувают в спортивные туфли типа “боксерки” или “борцовки”. Подобные туфли имеют тонкую подошву, не препятствующую проведению вибрации. Больной держится руками за устойчивую неподвижную опору. Если состояние больного не позволяет устанавливать его на прибор, процедура проводится на ортостоле. В этом случае для вибрации используют тренажер-стимулятор биомеханический, который устанавливают на подножку стола, либо пару портативных вибромассажеров, вибротоды которых прижимают к собственным связкам надколенников обеих ног (фиг.2).

Параметры вибрации зависят от характера двигательных расстройств. Больным с расстройствами по спастическому типу достаточно процедуры продолжительностью 50-70 с, амплитудой 1 мм, частотой 35-50 Гц. Близкие параметры вибрационного сигнала используют при исследовании тонических вибрационных рефлексов у здоровых людей [Гурфинкель B.C., Левик Ю.С., Лебедев М.А. Ближние и отдаленные постактивационные эффекты в двигательной системе человека/ Нейрофизиология. - 1989. - 21, № 3. - С.344]. Для формирования ортостатического тонического вибрационного рефлекса больных с расстройствами по вялому типу необходима вибрация продолжительностью 80-90 с, амплитудой 5 мм, частотой 20 Гц. Увеличение длительности процедуры и амплитуды воздействия необходимо для формирования ответа в мышцах, имеющих низкую возбудимость и сократимость.

Лечение проводят в течение 10 дней. При необходимости курс повторяют.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

При обследовании больного определяют порядок проведения процедуры и параметры вибрации.

Пациенту с травматической болезнью спинного мозга, имеющему сильные руки и не имеющему ограничений подвижности в суставах нижних конечностей, проводят процедуру на тренажере-стимуляторе биомеханическом.

Если пациент имеет двигательные расстройства по вялому типу, на тренажере-стимуляторе выставляют следующие параметры вибрации: амплитуда 5 мм, частота 20 Гц. Пациента устанавливают на тренажер-стимулятор биомеханический, предварительно зафиксировав голеностопные суставы под прямым углом при помощи “борцовок”. Инструктор удерживает коленные суставы в выпрямленном положении, одновременно пальпируя четырехглавые мышцы больного. Включают прибор. Через 15-20 с после начала вибрации инструктор чувствует, что тонус четырехглавых мышц повысился, коленные суставы рефлекторно выпрямились. Визуально определяется выпрямление в тазобедренных суставах, уменьшение изгибов позвоночника и угла наклона таза. В это время инструктор прекращает фиксацию коленных суставов пациента. Через 80-90 с прибор выключают. Тоническое сокращение мышц продолжается еще от 30 до 40 с. В течение этого времени пациент стоит на тренажере. После прекращения тонического сокращения мышц пациент перемещается с тренажера-стимулятора биомеханического в кресло-коляску и едет на следующие процедуры: обучение стоянию, либо функциональную электростимуляцию мышц.

Если пациент имеет двигательные расстройства по спастическому типу, на тренажере-стимуляторе выставляют следующие параметры вибрации: амплитуда 1 мм, частота 35 Гц. Пациента устанавливают на тренажер-стимулятор биомеханический, предварительно зафиксировав голеностопные суставы под прямым углом при помощи “борцовок”. Инструктор удерживает коленные суставы в выпрямленном положении, одновременно пальпируя четырехглавые мышцы больного. Включают прибор. Через 5-10 с после начала вибрации инструктор чувствует, что тонус четырехглавых мышц повысился, коленные суставы рефлекторно выпрямились. Визуально определяется выпрямление в тазобедренных суставах, уменьшение изгибов позвоночника и угла наклона таза. В это время инструктор прекращает фиксацию коленных суставов пациента. Через 50-70 с прибор выключают. Тоническое сокращение мышц продолжается еще от 40 до 60 с. В течение этого времени пациент стоит на тренажере. После прекращения тонического сокращения мышц пациент перемещается с тренажера-стимулятора биомеханического в кресло-коляску и едет на следующие процедуры: обучение стоянию, либо функциональную электростимуляцию мышц.

Многие больные травматической болезнью спинного мозга не могут получать процедуру стимуляции ортостатического тонического вибрационного рефлекса стоя. Пациенты с шейным уровнем поражения имеют слабые руки и не могут удерживать себя в вертикали. Пациенты, имеющие небольшое ограничение разгибания в суставах нижних конечностей, не могут дать нагрузку по оси на нижние конечности, необходимую для формирования рефлекса. Пациенты, долгое время проведшие лежа, плохо переносят вертикальное положение. Этим больным проводят процедуру на ортостоле. Пациента устанавливают на ортостол, предварительно зафиксировав голеностопные суставы под прямым углом при помощи “борцовок”. Ортостол устанавливают под углом 60-80° к горизонтали. При необходимости пациента дополнительно фиксируют к ортостолу. В этом положении для стимуляции рефлекса можно использовать тренажер-стимулятор биомеханический или пару портативных вибромассажеров. В любом случае на приборах выставляют параметры вибрации, соответствующие пациенту. Включают прибор или приборы. Через 5-20 с после начала вибрации инструктор видит, что тонус четырехглавых мышц повысился, коленные суставы рефлекторно выпрямились, произошло выпрямление в тазобедренных суставах, уменьшение изгибов позвоночника и угла наклона таза. Через 60-90 с прибор выключают. Тоническое сокращение мышц продолжается еще от 30 до 60 с. В течение этого времени пациент стоит на столе. После прекращения тонического сокращения мышц пациент получает процедуру обучения стоянию либо функциональную электростимуляцию мышц.

Пример 1. Больной Г-в, 1952 г.р. Диагноз: Травматическая болезнь спинного мозга, поздний период. Синдром частичного нарушения проводимости с уровня L₁. Нижний вялый парапарез доплегии в стопах.

При поступлении больной не мог удерживать вертикальную позу без внешней фиксации коленных суставов, передвигался при помощи кресла-коляски. Попытки освоить удержание вертикальной позы без фиксации коленных суставов приводили к сгибанию нижних конечностей, поскольку наиболее сохранные из всех мышц нижних конечностей - подвздошно-поясничные включались в выполнение любого упражнения и приводили к сгибанию в тазобедренных суставах. Больной был уверен в невозможности удержания вертикальной позы без внешней фиксации коленных суставов. Стимуляция тонического вибрационного ортостатического рефлекса проводилась в положении стоя на тренажере-стимуляторе биомеханическом, держась руками за устойчивую неподвижную дополнительную опору (фиг.1). Частота вибрации 20 Гц, амплитуда 5 мм, длительность вибрации 90 с. Ортостатический тонический вибрационный рефлекс появлялся через 10 с после начала вибрации и сохранялся в течение 30-40 с после ее прекращения. В этот период пациент самостоятельно удерживал позу стояния. Курс лечения включал 10 процедур. Помимо сугубо лечебного действия, связанного с формированием новых двигательных координаций, формирование рефлекса оказывало на пациента выраженное психотерапевтическое действие: он убеждался в возможности поддержания вертикальной позы без внешней фиксации коленных суставов. Параллельно больной занимался лечебной гимнастикой, стоял в коленоупоре, работал на велотренажере и тренажере “спортивные качели”, получал электростимуляцию мышц, массаж спины и нижних конечностей. В результате десятидневного курса лечения больной освоил удержание вертикальной позы без внешней фиксации коленных и тазобедренных суставов и смог приступить к освоению ходьбы с устойчивой неподвижной дополнительной опорой.

Пример 2. Больной Н-в, 1962 г.р. Диагноз: Травматическая болезнь спинного мозга, поздний период. Синдром частичного нарушения проводимости с уровня Th₂. Нижний спастический парапарез.

При поступлении больной имел незначительное ограничение разгибания в коленных, тазобедренных суставах, ограничение тыльного сгибания в голеностопных суставах, не мог поддерживать вертикальную позу. Стимуляция тонического вибрационного ортостатического рефлекса проводилась в положении стоя на ортостоле при помощи пары портативных вибромассажеров “Харьков”, вибротоды которых устанавливали в область собственных связок надколенников пациента (фиг.2). Частота вибрации 50 Гц, амплитуда 1 мм, продолжительность 60 с. После прекращения вибрации ортостатический тонический вибрационный рефлекс сохранялся в течение 50-60 с. Курс включал 10 процедур. Параллельно больной занимался лечебной гимнастикой, стоял в коленоупоре, работал на велотренажере, получал электростимуляцию мышц, массаж спины и нижних конечностей. После устранения контрактур в коленных и тазобедренных суставах больной получил повторный курс стимуляции тонического вибрационного ортостатического рефлекса стоя на тренажере-стимуляторе биомеханическом, держась руками за устойчивую дополнительную опору. Параметры вибрации при повторном курсе лечения были следующие: частота 34 Гц, амплитуда 1мм, продолжительность 60 с. После прекращения вибрации ортостатический тонический вибрационный рефлекс сохранялся в течение 60 с. В результате лечения больной освоил удержание вертикальной позы без внешней фиксации коленных и тазобедренных суставов и смог приступить к освоению ходьбы с устойчивой неподвижной дополнительной опорой.

Предложенный способ эффективен для восстановления вертикальной позы больных с нарушением проводимости по спинному мозгу с синдромами нижней вялой и спастической параплегии, глубокого парапареза различного генеза. Его использование способствует более быстрому восстановлению вертикальной позы, помогает побороть страх перед удержанием вертикальной позы без внешней фиксации суставов и снять психологический барьер, который тормозит процесс восстановления функции стояния. У больных с синдромом нижней спастической параплегии использование способа способствует формированию разгибательной двигательной активности и обучению пациента управлять ею.

Предлагаемый способ использован на базе ФГУ Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Данным способом пролечено более 70 пациентов с синдромами нижней вялой и спастической параплегии, глубокого парапареза. В результате лечения все пациенты освоили удержание вертикальной позы без внешней фиксации коленных суставов.

Формула изобретения

Способ восстановления вертикальной позы у больных с нарушением проводимости по спинному мозгу, включающий обучение стоянию с опорой или внешней фиксацией пациента, проведение лечебной гимнастики, стимуляцию мышц нижних конечностей, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют активацию ортостатического тонического вибрационного рефлекса путем вибростимуляции нижних конечностей в области подошвы или собственных связок надколенников, зафиксировав голеностопные суставы под прямым углом у больных, стоящих в вертикальном положении с опорой или закрепленных на ортостоле под углом 60-80° к горизонтали, пациентам с расстройствами по спастическому типу вибростимуляцию проводят 50-70 с, амплитудой 1 мм, частотой 35-50 Гц, пациентам с расстройствами по вялому типу 80-90 с, амплитудой 5 мм, частотой 20 Гц, после вибростимуляции в период угасания ортостатического тонического вибрационного рефлекса пациент самостоятельно удерживает позу стояния, курс лечения ежедневно в течение 10 дней, при необходимости курс повторяют.

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2