Способ обеспечения проходимости верхних дыхательных путей при плановых неинвазивных диагностических процедурах

 

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при проведении неинвазивных диагностических процедур у плановых больных (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое, нейрофизиологическое исследование), проводимых на фоне спонтанного дыхания под наркозом. Способ состоит в том, что после выдвижения нижнюю челюсть фиксируют подбородочной накладкой. Накладка выполнена из эластичного материала овальной формы с углублением или отверстием для подбородка, от которой в натянутом положении отходят 3 тяги: боковые от середин левой и правой сторон подбородочной накладки к нижней части подголовника в направлении от подбородка к темени, центральная от середины верхней стороны подбородочной накладки к середине верхней части дуги подголовника. Изобретение обеспечивает надежную и нетравматичную проходимость верхних дыхательных путей во время плановых неинвазивных диагностических процедур, выполняемых под наркозом. Затем оценивают качество дыхания через естественные дыхательные пути. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при проведении неинвазивных диагностических процедур у плановых больных (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое, нейрофизиологическое исследование), проводимых на фоне спонтанного дыхания под наркозом.

Наиболее важной задачей для анестезиолога во время диагностических процедур, проводимых под наркозом, является обеспечение проходимости дыхательных путей при спонтанном дыхании. Проходимость дыхательных путей может достигаться как инвазивно (введение воздуховодов, ларингеальной маски, интубационной трубки, трахеостомической, коникотомической канюль, пищеводного обтуратора и т.п.), так и неинвазивно.

По сравнению с инвазивным неинвазивное обеспечение проходимости дыхательных путей во время диагностических процедур под наркозом имеет следующие преимущества:

1. Требуется меньшая глубина наркоза, благодаря чему ускоряется пробуждение больного и сокращается расход средств для наркоза.

2. В результате снижения глубины наркоза кашлевой рефлекс не угнетается полностью. В связи с этим снижается риск аспирации содержимого желудка и ротоглотки в трахею.

3. Снижается риск инвазивного инфицирования нижних дыхательных путей, присущий интубации трахеи.

4. Исключается возникновение осложнений инвазивных методик обеспечения проходимости дыхательных путей (механическое повреждение голосовых связок, слизистой глотки, гортани, пищевода, гипертензионной реакции гемодинамики во время интубации.

Одним из способов обеспечения проходимости верхних дыхательных путей является использование лицевой маски для реанимационной аппаратуры (Фукутоми Тэй. Изобретения стран мира. - Вып. 7. - №3. - 2001. - с. 57). К корпусу маски прикреплен фиксатор, который удерживает маску на лице пациента, прижимаясь к нижней челюсти и удерживая ее в определенном положении, не требуя ее выдвигания, и обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей. На маске имеется регулятор, позволяющий контролировать положение нижней челюсти.

Недостатками устройства являются:

1. Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей необходимо иметь в наличии маски различных форм и размеров, т.к. невозможно использовать маски одного размера у пациентов с различными формами и величинами лицевого скелета.

2. Невозможно фиксировать нижнюю челюсть у пациентов с круглыми и(или) тяжелыми подбородками.

3. Увеличивается дыхательное мертвое пространство за счет пространства внутри маски.

Другой способ обеспечения проходимости дыхательных путей основан на использовании спонтанного дыхания под положительным давлением (СДППД) в дыхательных путях через лицевую маску. Обструкция верхних дыхательных путей устраняется за счет положительного давления газа в маске - происходит расправление спавшихся участков гортаноглотки (Зильбер А.П. Респираторная медицина. 1997. - С. 231).

Недостатками способа являются:

1. Требуется аппарат для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (респиратор). В условиях магнитно-резонансной томографии применение аппарата, создающего постоянное положительное давление в дыхательных путях, крайне затруднительно.

2. Требуется герметичное прикрепление маски к лицу, в связи с чем анестезиологу необходимо иметь в наличии маски различных форм и размеров.

3. Увеличивается дыхательное мертвое пространство за счет пространства внутри маски.

Наиболее близким к заявляемому является способ обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью тройного приема, который выполняется анестезиологом вручную (Сафар П., Бичер Н.Д. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М. 1997. С. 26-28). Дыхательные пути поддерживаются в проходимом состоянии благодаря силе рук врача. При этом требуются специальные мануальные навыки. Тройной прием включает:

1) запрокидывание головы;

2) выдвижение нижней челюсти;

3) открывание рта.

Недостатки способа:

1. Анестезиолог, выполняющий тройной прием, должен поддерживать дыхательные пути пациента в проходимом состоянии в течение всей диагностической или лечебной процедуры. Таким образом, анестезиолог прикован к больному и не может заниматься другими делами - его руки статично заняты.

2. Данный способ трудно использовать длительное время из-за возникающей усталости рук врача, выполняющего тройной прием. Например, во время магнитно-резонансной томографии анестезиологу потребуется поддерживать нижнюю челюсть в выдвинутом состоянии в течение 30-60 минут.

3. Тройной прием нежелательно использовать во время компьютерной и магнитно-резонансной томографии, так как существует опасность облучения врача, выполняющего тройной прием.

Задачей настоящего изобретения является достижение нетравмататичного для пациента и безопасного для врача обеспечения проходимости верхних дыхательных путей во время плановых неинвазивных диагностических процедур, выполняемых под наркозом, путем выдвижения нижней челюсти и надежного фиксирования ее с использованием наружных приспособлений.

Задача решается тем, что после выдвижения нижнюю челюсть фиксируют подбородочной накладкой, выполненной из эластичного материала овальной формы с углублением или отверстием для подбородка, от которой в натянутом положении отходят 3 тяги: боковые от середин левой и правой сторон подбородочной накладки к нижней части подголовника в направлении от подбородка к темени, центральная от середины верхней стороны подбородочной накладки к середине верхней части дуги подголовника.

Новизна способа:

1. Фиксация нижней челюсти в выдвинутом положении подбородочной накладкой.

2. Использование подбородочной накладки из эластического материала овальной формы с углублением или отверстием для подбородка.

3. Предложено снабдить накладку 3 тягами:

- двумя боковыми от середин боковых сторон накладки в направлении от подбородка к темени;

- центральной от середины верхней стороны накладки в направлении от подбородка к середине верхней части дуги подголовника.

В основе заявляемого способа лежат следующие положения.

1. Для создания неподвижности больного во время неинвазивных процедур в большинстве случаев достаточно неглубокого медикаментозного сна - седации (Лубнин А.Ю., Рагозин Ю.Г., Корниенко В.Н., Арутюнов Н.В. Анестезиологическое обеспечение при нейрорентгенологических исследованиях //Росс. журн. анестезиол. и интенс. терапии. - 1999. №1. - С. 42).

2. Нетравматичные неинвазивные методики обеспечения проходимости дыхательных путей не требуют углубления медикаментозного сна по сравнению с травматичными инвазивными методиками, что наиболее выгодно для амбулаторной анестезиологии.

Поэтому решение поставленной задачи будет способствовать снижению глубины наркоза (седации), снижению риска анестезиологического пособия и затрат на его проведение.

Выдвижение нижней челюсти и поддержание ее в выдвинутом положении во время анестезиологического пособия необходимо для профилактики западения языка и обструкции верхних дыхательных путей.

Материал и форма подбородочной накладки подобраны таким образом, чтобы повторять форму подбородка, обеспечивать надежное сцепление накладки с кожей подбородка и профилактировать тем самым смещение подбородка относительно накладки.

Боковые тяги закрепляют в положении от подбородка к темени (к “макушке”) для того, чтобы препятствовать смещению нижней челюсти в каудальном направлении. Центральную тягу закрепляют в положении от подбородка к середине верхней части дуги подголовника для того, чтобы препятствовать смещению нижней челюсти в каудальном и дорзальном направлениях. За счет этого достигается надежная фиксация нижней челюсти в выдвинутом положении.

Заявляемый способ предназначен для оптимизации анестезиологического пособия во время неинвазивных диагностических процедур только у плановых пациентов, которым проводится стандартная предоперационная подготовка, предупреждающая аспирацию желудочного содержимого.

Изобретение поясняется чертежом, где изображено применение подголовника и подбородочной накладки с тягами в состоянии, позволяющем поддерживать нижнюю челюсть пациента в выдвинутом положении.

Для выполнения способа используется стандартный подголовник 1, его дуга 2 и подбородочная накладка 3. Подбородочная накладка 3 снабжена боковыми тягами 4 и центральной тягой 5. Подголовник 1 и боковые тяги 4 подбородочной накладки покрыты лентой “Велкро” таким образом, что боковые тяги могут сцепляться с нижней наружной поверхностью подголовника.

Для поддержания рта открытым используется стандартный загубник-роторасширитель 6 для эндоскопических процедур.

Центральная тяга 5 выполняется из ленты “Велкро” с рабочими поверхностями с обеих сторон, чтобы эти поверхности могли сцепляться друг с другом. Центральная тяга 5 прикрепляется к середине верхней стороны подбородочной накладки 3 любым способом, например продевается через отверстие в накладке, или пришивается к ней.

Способ осуществляется следующим образом

Способ применим, когда пациент лежит на спине. В премедикацию включают средства, снижающие саливацию слюнных желез (атропин, метацин), в стандартной дозировке. В носовые ходы закапывают сосудосуживающие капли, облегчающие носовое дыхание.

Под голову пациента подкладывается подголовник с закрепленной на нем дугой. Наружная поверхность нижней части подголовника покрыта лентой “Велкро”. Нижняя часть подголовника должна располагаться под затылком пациента, верхняя часть подголовника - дуга должна располагаться в вертикальном положении над верхней челюстью и носом пациента.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей во время неинвазивных диагностических процедур после вводного наркоза нижняя челюсть пациента фиксируется в выдвинутом кпереди (здесь и далее относительно больного) положении. Для фиксации нижней челюсти используется подбородочная накладка с углублением для подбородка. Исходно к подбородочной накладке прикреплено 3 тяги равной длины 30-40 см: две боковые тяги крепятся симметрично к серединам правой и левой сторон накладки, одна - центральная - тяга крепится к середине верхней стороны подбородочной накладки. Тяги покрыты лентой “Велкро”: боковые имеют участки с лентой “Велкро” для соединения с подголовником, центральная - для соединения между собой на дуге.

Вводят пациента в наркоз, приступают к фиксации нижней челюсти.

Фиксация нижней челюсти производится в три этапа.

1 этап. На нижнюю часть подбородка накладывается подбородочная накладка. Анестезиолог выводит нижнюю челюсть пациента с подбородочной накладкой максимально кпереди и кверху, прижимая нижнюю челюсть к верхней. Желательно, чтобы нижние передние зубы встали перед верхними (нижний прикус). Дистальные края боковых тяг крепятся с помощью ленты “Велкро” к нижней наружной поверхности подголовника. Направление тяг - от подбородка к темени (к “макушке”).

2 этап. Центральной тягой подбородочная накладка, а в месте с ней и нижняя челюсть пациента подтягиваются вверх и вперед к середине верхней части дуги. Тяга фиксируются к середине верхней части дуги подголовника с помощью ленты “Велкро”.

3 этап. Анестезиолог оценивает качество дыхания пациента через естественные дыхательные пути (через нос).

Если дыхание пациента через нос свободное, то приступают к проведению запланированной диагностической процедуры.

Если дыхание пациента через нос затрудненное за счет обструкции верхних дыхательных путей (носоглотки), то тяги ослабляют, в рот вставляют загубник-роторасширитель для эндоскопических исследований, затем подбородок вновь фиксируют тягами в максимально выдвинутом положении, после чего приступают к диагностической процедуре.

Если при выведении и фиксировании нижней челюсти, в том числе с загубником-роторасширителем, сохраняется обструкция верхних дыхательных путей, то анестезиолог должен обеспечить проходимость дыхательных путей другими способами: введение воздуховода, ларингеальной маски, интубация трахеи.

Пример 1

Больная П., 65 лет, пришла в отделение лучевой диагностики по направлению невропатолога для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) по поводу подозрения на наличие объемного образования в головном мозге. Жалобы на периодические диффузные головные боли и периодическую шаткость походки. Показание для проведения наркоза во время МРТ - клаустрофобия.

Накануне исследования осмотрена анестезиологом, выявлено сопутствующее заболевание: пограничная артериальная гипертензия, назначена преднаркозная подготовка: сибазон 4 мг внутрь на ночь, 4 мг внутрь за 30 минут до исследования, рекомендовано прекращение приема пищи и жидкости за 5 часов до исследования. Рост больной 162 см. Вес 70 кг.

Больная уложена на стол томографа на спину, канюлирована периферическая вена, введено 5 мг сибазона внутривенно. От использования носовых сосудосуживающих капель решено отказаться в связи с риском развития артериальной гипертензии. Явления клаустрофобии не купированы. Введено внутривенно: 1 мг метацина, 20 мг сибазона. Достигнута седация 6-й степени по шкале Рамсея. Отмечена тенденция к западению языка.

Нижняя челюсть выведена максимально кпереди и кверху, прижимая нижнюю челюсть к верхней, чтобы нижние передние зубы встали впереди верхних. На нижнюю часть подбородка наложена подбородочная накладка. Дистальные края боковых тяг прикреплены с помощью ленты “Велкро” к нижней наружной поверхности подголовника по направлению от подбородка к темени. Центральной тягой подбородочная накладка, а в месте с ней и нижняя челюсть подтянуты вверх и вперед к середине верхней части дуги. Тяга фиксирована к дуге подголовника с помощью ленты “Велкро”. Качество дыхания пациентки через естественные дыхательные пути (через нос) оценено как свободное.

Исследование и анестезиологическое пособие в течение 25 минут протекали гладко, челюсть не смещалась, дыхание было свободным. По окончании исследования тяги, поддерживающие нижнюю челюсть, и подбородочная накладка были убраны. Восстановилась естественная проходимость дыхательных путей. Степень седации снизилась до 4-й по шкале Рамсея. После часового пробуждения в постнаркозной палате больная ушла домой с сопровождающим.

Пример 2

Больной Г., 7 лет, доставлен в отделение лучевой диагностики по направлению детского невропатолога для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) по поводу подозрения на наличие объемного образования в головном мозге. Диагноз: олигофрения в стадии дебильности. Жалобы на отставание в умственном и физическом развитии. Показание для проведения наркоза во время МРТ - неадекватность поведения.

Накануне исследования осмотрен анестезиологом, выявлено сопутствующее заболевание: аденоиды, затруднение носового дыхания. Рекомендовано прекращение приема пищи и жидкости за 4 часов до исследования. Рост мальчика 100 см. Вес 13,5 кг.

Проведен масочный вводный наркоз, после чего ребенок уложен на стол томографа на спину, канюлирована периферическая вена. В носовые ходы закапан галазолин. Внутривенно введено: 0,3 мг метацина, 5 мг сибазона, 10 мг кетамина. Достигнута седация 6-й степени по шкале Рамсея. Отмечена тенденция к западению языка.

Нижняя челюсть выведена максимально кпереди и кверху, прижимая нижнюю челюсть к верхней, чтобы нижние передние зубы встали впереди верхних. На нижнюю часть подбородка наложена подбородочная накладка. Дистальные края боковых тяг прикреплены с помощью ленты “Велкро” к нижней наружной поверхности подголовника по направлению от подбородка к темени. Центральной тягой подбородочная накладка, а в месте с ней и нижняя челюсть подтянуты вверх и вперед к верхней части дуги. Тяга фиксирована к дуге подголовника с помощью ленты “Велкро”. Качество дыхания пациента через естественные дыхательные пути (через нос) оценено как затрудненное. Тяги ослабили, в рот вставили загубник-роторасширитель для эндоскопических исследований, подбородок вновь фиксировали тягами в максимально выдвинутом положении. Дыхание оценили как свободное, после чего провели исследование. На 15-й минуте наркоза внутривенно ввели 10 мг кетамина для поддержания наркоза.

Исследование и анестезиологическое пособие в течение 30 минут протекали гладко, челюсть не смещалась. По окончании исследования тяги, поддерживающие нижнюю челюсть, и подбородочная накладка были убраны. Восстановилась естественная проходимость дыхательных путей. Степень седации снизилась до 4-й по шкале Рамсея. После часового пребывания в палате постнаркозного пробуждения степень седации - 3, мальчик был транспортирован домой в сопровождении родителей.

По заявляемому способу проведено 105 анестезиологических пособий во время магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (основная группа). В качестве сравнения было проанализировано 110 анестезиологических пособий при МРТ, во время которых дыхание осуществлялось через воздуховод, ларингеальную маску, интубационную трубку (контрольная группа). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, патологии.

В исследуемые группы включались только те пациенты, которые перед наркозом дышали через естественные дыхательные пути. Разделение на группы осуществлялось методом “слепых конвертов”.

Пособия оказывали пациентам обоих полов (59% мужчин; 41% женщин) в возрасте от 4 лет до 76 лет. Показаниями к наркозам были: малый возраст (до 7 лет) 32 случая; неадекватность пациента (все виды нарушения сознания) 36; психомоторное возбуждение, гиперкинезы 13; клаустрофобия 15; наличие болевого синдрома 9. Высокая частота клаустрофобии была связана с “закрытой” конструкцией томографа.

Всем больным проводился внутривенный наркоз. Использовали различные препараты и их комбинации. Для наркоза детям самой популярной была комбинация кетамина и реланиума; взрослым - тиопентал, реже пропофол. Препараты длительного действия - реланиум и ГОМК - вводились чаще взрослым и только в начале пособия.

Результаты. Проходимость дыхательных путей в основной группе в 94,3% (99 случаев) наблюдений достигалась путем использования предложенного способа. В 6 случаях после применения способа спонтанное дыхание было оценено как затрудненное. Это потребовало в 2 случаях введения воздуховода, в 3 случаях введение ларингеальной маски, в 1 случае - интубации трахеи, которые выполнялись заблаговременно перед началом томографии. Осложнений наркоза во время томографии в основной группе зафиксировано не было.

В контрольной группе дыхание осуществлялось в 98 случаях через воздуховод, в 10 случаях через ларингеальную маску, в 3 случаях через интубационную трубку. Были зафиксированы осложнения: 1 гиповентиляция, 1 рвота, 1 коллапс гемодинамики, не связанный с нарушением вентиляции.

Время, необходимое для восстановления сознания до уровня, когда пациент может покинуть больницу, в основной группе было в 1,8 раза короче, чем в контрольной. Расход средств для наркоза был меньше в основной группе в 1,6 раза.

Таким образом, предложенный способ обеспечения проходимости дыхательных путей позволяет поддерживать свободное спонтанное дыхание через естественные пути у 94,3% пациентов во время плановой магнитно-резонансной томографии, способствует раннему пробуждения после наркоза и снижению расхода анестетиков.

Формула изобретения

Способ поддержания проходимости верхних дыхательных путей при проведении плановых неинвазивных диагностических процедур под наркозом путем выдвижения нижней челюсти пациента и фиксации ее в выведенном положении, отличающийся тем, что используют подголовник с верхней дугой, на нижнюю челюсть накладывают подбородочную накладку из эластичного материала, имеющую овальную форму с углублением или отверстием для подбородка и снабженную 3 тягами: двумя боковыми и центральной, фиксируют боковые тяги от середин левой и правой сторон накладки к нижней части подголовника в направлении от подбородка к темени и центральную тягу - от середины верхней стороны подбородочной накладки к середине верхней части дуги подголовника, затем оценивают качество дыхания пациента через естественные дыхательные пути.

РИСУНКИРисунок 1