Способ резекции желудка

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для желудка. Накладывают держалки выше линии предполагаемой резекции желудка. Закручивают между держалками желудок в трубку по часовой стрелке на 45-135°. Удаляют дистальную часть желудка. Рассекают ДПК в противобрыжеечном крае под углом 45-60° к средней линии. Накладывают поперечный анастомоз между культей желудка и дистальным отделом ДПК. Способ позволяет создать структуру, аналогичную структуре гастродуоденального перехода. 15 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении осложненных форм язвенной болезни желудка, ДПК, опухолей выходного отдела желудка, а также других заболеваний, требующих выполнения высоких дистальных резекций желудка.

Известен способ дистальных резекций желудка, который заключается в формировании трубки из культи желудка и наложении поперечного гастроеюнального анастомоза /Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В., “Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка” - М: М3 Пресс, 2000, с.254/.

Однако при осуществлении известного способа не учитывается моделирование спиральных мышечных волокон, играющих основную роль в моторно-эвакуаторной функции переходного отдела желудка и тонкой кишки /Колесников Л.Л., “Сфинктеральный аппарат человека”, - Санкт -Петербург, 2000, 46-61 с./.

По мнению ряда авторов, без формирования или учета структуры спиральных мышечных волокон создать совершенный сфинктеральный аппарат желудочно-кишечного тракта не представляется возможным / Байтингер В.Ф., Сакс Ф.Ф., Ефимов Н.П., Задорожный А.А. “Структурно-функциональные особенности сфинктеральных аппаратов пищеварительного тракта”. - Сибирский Государственный медицинский университет. Томск, 1994. - 21-23 с./.

Поэтому естественно предположить, что использование известного способа не создает условия для адекватного пищеварения в послеоперационном периоде и не будет гарантом профилактики отдаленных постгастрорезекционных осложнений.

Изобретение направлено на решение задач - предупреждение развития постгастрорезекционных осложнений и создание условий для вращательно-поступательного движения желудочного содержимого в тонкую кишку, чем достигается адекватность и достаточность пищеварения после высоких дистальных резекций желудка.

Эта задача достигается тем, что согласно способу резекции желудка, в переходе культя желудка - начальный отдел тонкой кишки создают механизм закручивания желудочной трубки, получив структуру, аналогичную по функции структуре гастродуоденального перехода.

Сущность изобретения: удаляют 1/2-4/5 дистального отдела желудка, формируют на выходе из культи трубку и накладывают анастомоз с дистальным отделом двенадцатиперстной кишки (ДПК). Новым в способе является то, что на выходе из культи создают замыкательный аппарат путем вращения стенок желудка по часовой стрелке на величину угла 45-135° и закручивания их в трубку. Сформированный таким образом замыкательный аппарат моделирует физиологический механизм транспортировки систем живого организма.

Создавая условия для вращательно-поступательного движения пищи из культи желудка в тонкую кишку обеспечивают качество пищеварения.

Для этого предварительно на морфологических препаратах, а также во время операций и в эксперименте изучали структуру спиральных мышечных волокон как в стенке желудка, так и в гастродуоденальном переходе /фиг.1/. Было установлено следующее: спиральные мышечные волокна в гастродуоденальном переходе со стороны желудка располагаются под углом. При нормостенической конституции (желудок в форме крючка) этот угол составляет ≈ 90° /фиг.2/. При гиперстенической конституции (желудок в форме рога) угол уменьшается и составляет ≈ 45-60° /фиг.3/. При астенической конституции (желудок в виде чулка) угол увеличивается и составляет ≈ 135° /фиг.1/. В начальном отделе тонкой кишки спиральные мышечные волокна располагаются аналогично спиральным мышечным волокнам верхней горизонтальной ветви ДПК под углом ≈ 45-60° к средней линии тела или корню брыжейки тонкой кишки.

Изобретение изображено на чертеже, где

на фиг.1-3 показана анатомия мышечной стенки желудка и начального отдела ДПК:

1 - циркулярные мышечные волокна желудка;

2 - пилорический сфинктер;

3 - ДПК;

4 - петля косых мышечных волокон стенки желудка;

5 - косые мышечные волокна стенки желудка;

6 - спирально - мышечные волокна,

на фиг.4-9 показана схема вращения стенок желудка по часовой стрелке на выходе из культи в зависимости от конституционального типа органов пищеварения;

на фиг.10-12 показана схема наложения желудочно-кишечного анастомоза;

на фиг.13-15 дан конечный вид желудочно-кишечного перехода после резекции желудка в зависимости от конституциональных особенностей органов пищеварения.

Способ осуществляется следующим образом.

В зависимости от локализации патологического процесса производят мобилизацию 1/2-4/5 дистального отдела желудка, предварительно установив его конституциональную форму (форма крючка, рога, чулка), т.е. угол спиральных мышечных волокон в гастродуоденальном переходе. Начальный отдел ДПК ниже язвы, опухоли пересекают и ушивают одним из известных способов в зависимости от ситуации.

На переднюю и заднюю стенки желудка накладывают по держалке выше на 4-5 см линии предполагаемого отсечения желудка. Держалки накладывают таким образом, чтобы в дальнейшем произвести вращение стенок желудка по часовой стрелке на ≈ 45° при форме рога /фиг.4/, на ≈ 90° при форме крючка /фиг.5/, на ≈ 135° при форме чулка /фиг.6/. Между этими держалками стенки желудка закручивают в трубку, моделируя переход спиральных мышечных волокон в желудочно-дуоденальном переходе /фиг.7-9/. Удаляют дистальную часть желудка с формированием на выходе из культи канала, аналогичного пилорическому, держалки снимают. Максимально мобилизуют дистальный отдел ДПК. Культю желудка через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки низводят в нижний отдел брюшной полости. Анастомоз формируют между культей желудка и дистальным отделом мобилизованной ДПК, но кишку при этом рассекают в противобрыжеечном крае под углом ≈ 45-60°. Ход петли спиральных мышечных волокон стенки кишки показан на фиг.10.

Анастомоз накладывают одним рядом непрерывного шва полисорбом 3/0-4/0 с двумя иголками /фиг.11-12/.

Культю желудка максимально высоко фиксируют в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. В законченном виде культя желудка имеет форму рога, т.е. переход спиральных мышечных волокон в петлю осуществляют под углом ≈ 45° /фиг.13/; форму крючка - переход спиральных мышечных волокон осуществляют под углом ≈ 90° /фиг.14/; форму чулка - переход в петлю осуществляют под углом ≈ 135° /фиг.15/.

Таким образом, переход: культя желудка - дистальный отдел ДПК формируют с учетом конституциональных особенностей органов пищеварения и организма в целом.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1

Больной В., 31 год, поступил в хирургическое отделение с диагнозом язва ДПК, предположительно пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Выраженный болевой синдром, отсутствие клинического эффекта от консервативного лечения, признаки субкомпенсированного стеноза. Больной нормостенической конституции. Рост 174 см, вес 68 кг, 05.12.2000 г. операция: резекция 2/3 дистального отдела желудка. Послойно вскрыта брюшная полость. Мобилизовано 2/3 дистального отдела желудка, при мобилизации начального отдела ДПК полость кишки вскрылась, язва пенетрирует в головку поджелудой железы. Ниже язвы ДПК ушита наглухо. Форма желудка нормостеническая. Угол желудочно-кишечного перехода ≈ 90°. Произведено вращение стенок желудка соответственно на 90°. Сформирована трубка, подобная пилорическому каналу. Максимально мобилизован дистальный отдел ДПК путем рассечения связки Трейца. Сделано окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки и максимально высоко фиксировано к культе желудка. Дистальный отдел ДПК рассечен в апикальной части под углом 45° к средней линии, продольно растянут. Наложен однорядный анастомоз непрерывным швом полисорбом с культей желудка, серозно-мышечным, подслизистым швом, ширина анастомоза 2,5 см. Туалет брюшной полости, послойно швы на операционную рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален на 3 сутки. Заживление раны первичным натяжением, на 12 сутки выписан на амбулаторное долечивание. Через 2 месяца после операции приступил к работе по специальности. Контрольное исследование через 1-2 года. Жалоб нет, но больной сильно прибавил в весе /96 кг, до операции 68 кг/. ФГС - сформированный сфинктер функционирует нормально, не отличаясь от контрольной группы. Линия анастомоза не прослеживается. Свободно проходим. Рефлюкс желчи отсутствует. Слизистая желудка без признаков атрофии, биопсия из 3 точек показала нормальное состояние слизистой, с хорошими морфометрическими показателями. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты. При рентгеноскопии анастомоз хорошо функционирует, эвакуация бариевой взвеси происходит ритмично-порционно, нормальными порциями. Через 20 мин в культе желудка около 1/3 бариевой взвеси. Площадь рентгеноконтрастной тени культи желудка составляет 95,7% контрольной группы, т.е. фактически не отличается от нормы.

Пример 2

Больной Б., 48 лет. Поступил в хирургическое отделение 12.01.1999 г. по экстренным показаниям с диагнозом тяжелое язвенное кровотечение. Оперирован через 1 ч 30 мин на высоте кровотечения. Конституция больного астеническая, рост 182 см, вес 57 кг. Операция: резекции 2/3 дистального отдела желудка.

Послойно вскрыта брюшная полость. Мобилизовано 2/3 дистального отдела желудка, при этом передняя стенка выходного отдела желудка рассечена, обнаружена язва задней стенки луковицы ДПК, в центре которой расположен кровоточащий сосуд диаметром 1,5 мм, сосуд прошит, легирован, кровотечение остановлено. Ниже язвы ДПК ушита наглухо. Форма желудка гипостеническая. Угол желудочно-кишечного перехода ≈ 135°. Произведено вращение стенок желудка соответственно на 135°. Сформирована трубка, подобная пилорическому каналу. Максимально мобилизован дистальный отдел ДПК путем рассечения связки Трейца. Сделано окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки и максимально высоко фиксировано к культе желудка. Дистальный отдел ДПК рассечен в апикальной части под углом ≈ 60° к средней линии, продольно растянут. Наложен однорядный анастомоз непрерывным швом полисорбом с культей желудка, серозно-мышечным, под слизистым швом, ширина анастомоза 2,4 см. Туалет брюшной полости, послойно швы на операционную рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален на 4 сутки. Заживление раны первичным натяжением, на 14 сутки выписан на амбулаторное долечивание. Через 3 месяца после операции приступил к работе по специальности (работает грузчиком). Контрольное исследование через 1-2 года. Жалоб нет, поправился на 7 кг. ФГС - сформированный сфинктер функционирует нормально, не отличаясь от контрольной группы. Линия анастомоза не прослеживается. Свободно проходим. Рефлюкс желчи отсутствует. Слизистая желудка без признаков атрофии, биопсия из 3 точек показала нормальное состояние слизистой, с хорошими морфометрическими показателями. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты. При рентгеноскопии анастомоз хорошо функционирует, эвакуация бариевой взвеси происходит ритмично-порционно, нормальными порциями. Через 20 мин в культе желудка около 1/3 бариевой взвеси. Площадь рентгеноконтрастной тени культи желудка составляет 87,3% контрольной группы, т.е. мало отличается от нормы.

Пример 3

Больной К., 41 год. Поступил в хирургическое отделение 03.04.2000 г. на планово-оперативное лечение по поводу хронической язвы ДПК. Больной гиперстенической конституции, рост 152 см, вес 63 кг. Язвенный анамнез - 10 лет. 05.04.2000 г. операция: резекция желудка. Послойно вскрыта брюшная полость. Мобилизовано 2/3 дистального отдела желудка, при этом обнаружено две целующиеся язвы луковицы ДПК, рубцово-язвенный стеноз привратника. Форма желудка гиперстеническая. Угол желудочно-кишечного перехода ≈ 60°. Ниже язв ДПК ушита наглухо по Русанову. Произведено вращение стенок желудка соответственно на 60°. Сформирована трубка, подобная пилорическому каналу. Максимально мобилизован дистальный отдел ДПК путем рассечения связки Трейца. Сделано окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки и максимально высоко фиксировано к культе желудка. Дистальный отдел ДПК рассечен в апикальной части под углом ≈ 45° к средней линии, продольно растянут. Наложен однорядный анастомоз непрерывным швом полисорбом с культей желудка, серозно-мышечным, подслизистым швом, ширина анастомоза 2,6 см. Туалет брюшной полости, послойно швы на операционную рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален на 3 сутки. Заживление раны первичным натяжением, на 12 сутки выписан на амбулаторное долечивание. Через 3 месяца после операции приступил к работе по специальности (работает водителем). Контрольное исследование через 1-2 года. Жалоб нет, поправился на 4 кг. ФГС-сформированный сфинктер функционирует нормально, не отличаясь от контрольной группы. Линия анастомоза не прослеживается. Свободно проходим. Рефлюкс желчи отсутствует. Слизистая желудка без признаков атрофии, биопсия из 3 точек показала нормальное состояние слизистой, с хорошими морфометрическими показателями. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты. При рентгеноскопии анастомоз хорошо функционирует, эвакуация бариевой взвеси происходит ритмично-порционно, нормальными порциями. Через 20 мин в культе желудка около 1/3 бариевой взвеси. Площадь рентгеноконтрастной тени культи желудка составляет 92,4% контрольной группы, т.е. мало отличается от нормы.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа заключается в предупреждении постгастрорезекционных осложнений и обеспечении адекватного пищеварения после высоких дистальных резекций желудка.

Формула изобретения

Способ резекции желудка, включающий удаление дистального отдела желудка, формирование на выходе из культи трубки, наложение поперечного анастомоза с ДПК, отличающийся тем, что накладывают держалки выше линии предполагаемой резекции желудка, между держалками закручивают желудок в трубку по часовой стрелке на 45-135°, удаляют дистальную часть желудка, рассекают ДПК в противобрыжеечном крае под углом 45-60° к средней линии, накладывают анастомоз между культей желудка и дистальным отделом ДПК.

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15