Способ доступа для адреналэктомии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Сущность: выполняют разрез мягких тканей по ходу XI ребра, вскрывают брюшную полость, определяют место прикрепления диафрагмы к XI ребру, до которого производят его поднадкостничную резекцию под визуальным контролем со стороны брюшной полости, заднюю стенку надкостницы резецированного ребра рассекают на всем протяжении, что позволяет повысить безопасность выполнения операций за счет наилучших пространственных подходов к надпочечникам и их центральным венам независимо от размеров опухолей надпочечников, как справа, так и слева.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для выполнения адреналэктомии по поводу опухолей надпочечников независимо от их размеров и гормональной активности.

Известен торакофренолюмботомический доступ в Х межреберье (Маневич В.Л., Бондаренко В.О., Полторацкая Л.П. Доступ в хирургии надпочечников. - Хирургия. - 1988. - № 3. - С.77-79). При выполнении данного доступа вскрывается плевральная полость, широко радиально рассекается диафрагма до ее ножек. При этом, несмотря на большую длину разреза и высокую травматичность, доступ не обеспечивает достаточного простора по ширине раны. При операциях справа значительную часть операционного поля занимает правая доля печени, а слева - селезенка. Кроме этого, визуализация центральных вен надпочечников ограничена самим органом.

Наиболее близким к предлагаемому (прототип) является способ доступа к надпочечникам (патент РФ № 2165740 С1, 27.04.01 г.), при котором осуществляется разрез мягких тканей от задней подмышечной линии до влагалища прямой мышцы живота по ходу XI ребра с поднадкостничной резекцией 5-7 см дистальной его части. Послойно вскрывается брюшная полость. Доступ обеспечивает угол операционного действия по длине 70-90° и по ширине 42-60° к надпочечнику.

Недостатками способа являются:

1. Резекция дистального участка XI ребра длиной 5-7 см без учета индивидуальных анатомических особенностей организма.

2. Ложе резецированного ребра непосредственно в подходе к объектам операции не используется.

3. Доступ не обеспечивает оптимальных параметров подхода к надпочечникам и, особенно, их центральным венам.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа доступа для выполнения адреналэктомии, обеспечивающего наилучшие пространственные подходы к надпочечникам и особенно к ключевым объектам вмешательства - центральным венам надпочечников.

Технический результат, заключающийся в устранении указанных недостатков известных способов, достигают тем, что после разреза мягких тканей по ходу XI ребра вскрывают брюшную полость, определяют место прикрепления диафрагмы к XI ребру, до которого производят его поднадкостничную резекцию под визуальным контролем со стороны брюшной полости, заднюю стенку надкостницы резецированного ребра рассекают на всем протяжении.

Общими признаками предлагаемого изобретения и прототипа являются выполнение разреза мягких тканей по ходу XI ребра с поднадкостничной резекцией дистального участка последнего.

Предлагаемый способ доступа отличается от прототипа тем, что:

1. После рассечения мягких тканей по ходу XI ребра вскрывают брюшную полость.

2. Визуально со стороны брюшной полости определяют место прикрепления диафрагмы к XI ребру.

3. Поднадкостнично резецируют дистальную часть XI ребра до места прикрепления к нему диафрагмы.

4. Рассекают заднюю стенку надкостницы резецированного ребра на всем протяжении.

Способ доступ для адреналэктомии осуществляется следующим образом. В положении больного на здоровом боку с валиком под поясничной областью производят разрез мягких тканей от задней подмышечной линии по ходу XI ребра с переходом на брюшную стенку до наружного края прямой мышцы живота. Последовательно расслаивают по ходу волокон наружную косую мышцу живота, рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Рассечением внутренней брюшной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины вскрывают брюшную полость. Верхний край раны отводят крючком вверх. Определяют место прикрепления диафрагмы к XI ребру. Выполняют поднадкостничную резекцию дистальной части XI ребра до места прикрепления диафрагмы под визуальным контролем со стороны брюшной полости. Рассекают на всем протяжении заднюю стенку надкостницы резецированного ребра.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больная H., 26 лет.

Диагноз: Гигантская феохромоцитома левого надпочечника.

Операция: адреналэктомия слева.

Выполнен доступ, описанный выше, при ревизии обнаружена опухоль левого надпочечника 8,0х8,0 см. Углы операционного действия составили:

По длине раны к надпочечнику 104°.

По ширине раны к надпочечнику 87°.

По длине раны к центральной вене надпочечника 74°.

По ширине раны к центральной вене надпочечника 55°.

Произведена мобилизация левой почечной и впадающей в нее надпочечниковой вен, последняя лигирована. Выполнена мобилизация и удаление надпочечника с опухолью. Значимых гемодинамических расстройств во время операции не было. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 2. Больной К., 53 лет.

Диагноз: Карциноидная опухоль правого надпочечника.

Операция: адреналэктомия справа.

Выполнен разработанный авторами доступ. Углы операционного действия составили:

По длине раны к надпочечнику 95°.

По ширине раны к надпочечнику 82°.

По длине раны к центральной вене надпочечника 74°.

По ширине раны к центральной вене надпочечника 56°.

Произведено удаление надпочечника с опухолью 6,0×6,0 см, после мобилизации и лигирования центральной вены. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Предлагаемый способ доступа для адреналэктомии позволяет повысить безопасность и удобство выполнения операции, за счет улучшения объективных параметров подхода к надпочечникам и их центральным венам. Средние показатели углов операционного действия при операциях справа составили:

По длине раны к надпочечнику 90,5±1,15°.

По ширине раны к надпочечнику 76,7±3,27°.

По длине раны к центральной вене надпочечника 78,9±1,83°.

По ширине раны к центральной вене надпочечника 66,3±2,92°.

Средние показатели углов операционного действия при операциях слева составили:

По длине раны к надпочечнику 96,3±3,18°.

По ширине раны к надпочечнику 81,5±2,34°.

По длине раны к центральной вене надпочечника 82,1±2,01°.

По ширине раны к центральной вене надпочечника 69,2±2,95°.

Реализация разработанного способа доступа при адреналэктомии позволяет повысить безопасность выполнения операций за счет наилучших пространственных подходов к надпочечникам и их центральным венам независимо от размеров опухолей надпочечников, как справа, так и слева.

Формула изобретения

Способ доступа для адреналэктомии, включающий разрез мягких тканей по ходу XI ребра, с поднадкостничной резекцией его дистальной части, отличающийся тем, что после разреза мягких тканей по ходу XI ребра вскрывают брюшную полость, определяют место прикрепления диафрагмы к XI ребру, до которого производят его поднадкостничную резекцию под визуальным контролем со стороны брюшной полости, заднюю стенку надкостницы резецированного ребра рассекают на всем протяжении.