Способ хирургического лечения панкреонекроза

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гастроэнтерологии. Сущность: обеспечивают забрюшинный доступ в положении больного на правом боку, забрюшинное пространство вскрывают путем рассечения диафрагмально-ободочной связки с последующей мобилизацией селезеночного угла ободочной кишки, затем вскрывают сальниковую сумку путем рассечения желудочно-селезеночной связки в бессосудистой зоне и после удаления секвестров и патологического жидкого содержимого в левой поясничной области делают прокол, через который вводят зажим, проводят его через сальниковую сумку, прокалывают его рабочим концом желудочно-ободочную связку и затем переднюю брюшную стенку в эпигастральной области, через образовавшееся отверстие захватывают дренаж и выводят его в прокол поясничной области, причем все манипуляции осуществляют с использованием видеолапароскопической технологии, что обеспечивает адекватное вскрытие и дренирование всех патологически измененных зон при панкреонекрозе под визуальным контролем, малый риск вторичного инфицирования.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гастроэнтерологии.

Актуальность обусловлена неудовлетворительными результатами лечения панкреонекроза.

Воспаление поджелудочной железы нередко приобретает деструктивный характер, при этом воспалительный процесс выходит за пределы поджелудочной железы и вызывает различные воспалительные изменения в окружающих поджелудочную железу тканях. Некротический процесс обусловлен альтерацией тканей активированными протеолитическими ферментами, в большом количестве находящимися в воспалительном экссудате, который инфильтрирует забрюшинную парапанкреатическую клетчатку и накапливается в сальниковой сумке. Все это обуславливает развитие оментобурсита, парапанкреатической некротической флегмоны и нередко забрюшинной некротической флегмоны, а в дальнейшем при неадекватном лечении происходит их инфицирование и формируются абсцессы в самой поджелудочной железе и различных зонах забрюшинного пространства. До настоящего времени нет единства в подходах к хирургическому лечению панкреонекроза, поэтому существует множество различных хирургических методик лечения панкреонекроза.

Аналогом является способ лапароскопического дренирования брюшной полости, применяемый при панкреонекрозе, осложненном ферментативным перитонитом. Способ заключается в установлении микроирригаторов и дренажей под контролем лапароскопа для проведения перитонеальной перфузии (“Острый панкреатит”, В.С. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Огнев, Москва, “Медицина”, 1983 г., стр. 192).

Существенным недостатком операции является отсутствие санации области сальниковой сумки и забрюшинного парапанкреатического пространства.

Прототипом может служить операция оментобурсостомии, разработанная В.П. Сажиным. Операцию производят следующим образом: выполняют обзорную лапароскопию, затем накладывают пневмооментобурсоперитонеум путем пункции иглой Вереша сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. После этого в бессосудистом участке вскрывают желудочно-ободочную связку. Над этим участком на коже делают разрез 2 см, через который фиксируют постоянную фистулу, при этом желудочно-ободочная связка прижимается к брюшине передней брюшной стенки. Через отверстие в фистуле в сальниковую сумку вводят манипуляционный лапароскоп, осматривают поджелудочную железу, удаляют секвестры, патологическую жидкость. Полость сальниковой сумки промывают, вводят антибиотики. После завершения манипуляций в гильзу устанавливают герметизирующий вкладыш (“Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита”, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, В.А. Юрищев, А.В. Сажин, Л.Е. Климов, Л.И. Карлов, “Хирургия”, № 11, 2002 г., с. 34-37).

Недостатками этой операции являются отсутствие возможности вскрыть и санировать некротически измененную забрюшинную парапанкреатическую клетчатку, а также то, что операция не предусматривает постоянного дренирования зоны гнойно-некротического воспаления.

Травматичность операции играет существенную роль при таком тяжелом заболевании как панкреонекроз.

Задачами оперативного лечения панкреонекроза являются минимальная травматичность, одномоментное вскрытие, санация и дренирование всего гнойно-некротического очага, локализующегося в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве, максимальное отграничение области операции от свободной брюшной полости, снижение риска вторичного инфицирования зоны воспаления.

Основой способа, реализующего малотравматичность, полный визуальный контроль, одномоментное санирование и дренирование сальниковой сумки и парапанкреатического забрюшинного пространства, снижение риска вторичного инфицирования, является видеолапароскопическая технология, производимая при определенных условиях положения тела пациента.

Технической новизной предложения является то, что вскрытие панкреонекроза обеспечивают через забрюшинный доступ в положении больного на правом боку. Забрюшинное пространство вскрывают путем рассечения диафрагмально-ободочной связки с последующей мобилизацией селезеночного угла ободочной кишки, затем вскрывают сальниковую сумку путем рассечения желудочно-селезеночной связки в бессосудистой зоне и после удаления секвестров и патологического жидкого содержимого в левой поясничной области делают прокол, через который вводят длинный зажим, проводят его через сальниковую сумку, прокалывают его рабочим концом желудочно-ободочную связку и затем переднюю брюшную стенку в эпигастральной области, через образовавшееся отверстие захватывают дренаж и выводят его в прокол поясничной области, причем все манипуляции осуществляют с использованием видеолапароскопической технологии.

Способ осуществляют следующим образом.

Накладывают пневмоперитонеум в типичном месте над пупком, после чего в брюшную полость вводят порт, через который в брюшную полость вводят видеолапароскопическую систему. Затем больного поворачивают на правый бок, что позволяет увидеть диафрагмально-ободочную связку. Второй порт вводят в левом подреберье. Рассекают диафрагмально-ободочную связку и париэтальную брюшину вдоль проксимальной части нисходящего отдела ободочной кишки, мобилизуют селезеночный угол ободочной кишки и обнажают левое забрюшинное пространство, при наличии в нем скопления патологической жидкости или секвестров их эвакуируют. Для удобства манипуляций в левом подреберье вводят дополнительный порт с манипулятором. После этого обнажают желудочно-селезеночную связку и вскрывают ее в бессосудистой зоне, после чего полость сальниковой сумки осматривают, осуществляют секвестрэктомию и эвакуацию скопления патологической жидкости. После этого в левой поясничной области делают прокол, через который вводят длинный зажим (50 см), проводят его через сальниковую сумку, прокалывают его рабочим концом желудочно-ободочную связку и затем переднюю брюшную стенку в эпигастральной области. Через образовавшееся отверстие захватывают дренаж и выводят его в прокол поясничной области. При необходимости таким образом проводят до 4-5 дренажей. После поворота больного на спину мобилизованный селезеночный угол ободочной кишки укладывается на место и таким образом прикрывает зону операции и дренажи от свободной брюшной полости. Сразу после окончания операции через дренажи осуществляют непрерывное проточно-аспирационное дренирование до достижения полной санации.

Способ апробирован на 12 больных.

Больной X., 44 лет, ист. болезни № 4420, поступил 05.11.02 г. с выраженным болевым синдромом в животе, сопровождаемым многократной рвотой и вздутием живота. Больной сразу же госпитализирован в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии с диагнозом панкреонекроз, который в последующем подтвержден данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Тяжесть состояния оценивалась по шкале Apach-2 и составила 8 баллов. Несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение к 5-м суткам отмечено нарастание эндотоксикоза, а по данным компьютерной томографии - выраженные некротические изменения в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке, распространяющиеся до нижнего полюса левой почки, а в сальниковой сумке - скопление патологической жидкости. 11.11.02 г. выполнена срочная операция: вскрытие и дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства под видеолапароскопическим контролем. Наложен пневмоперитонеум в типичном месте над пупком и через порт в этом месте введен видеолапароскоп. Затем больной уложен на правый бок - обнажилась левая диафрагмально-ободочная связка. Затем в левом подреберье введено два порта для манипуляторов, с помощью которых рассечена диарагмально-ободочная связка с участком париэтальной брюшины вдоль нисходящего отдела ободочной кишки и селезеночный угол ободочной кишки мобилизован, при этом обнажилось некротически измененное забрюшинное пространство черно-серого цвета, которое тупо вскрыто. Затем рассечена напряженная желудочно-селезеночная связка в бессосудистой зоне и вскрыта сальниковая сумка - аспирировано до 400 мл бурой мутной жидкости без запаха. Осмотрена полость сальниковой сумки, при этом выявлена некротически измененная поджелудочная железа грязно-серого цвета на всем протяжении и такие же изменения парапанкреатической клетчатки в области корня брыжейки. Свободно лежащих секвестров не выявлено. Затем в левой поясничной области сделан прокол, через который введен длинный зажим (50 см), проведенный забрюшинно и через сальниковую сумку, после чего его рабочим концом последовательно проколота желудочно-ободочная связка и передняя брюшная стенка в эпигастральной области. Через образовавшееся отверстие захвачен дренаж, проведен сквозь сальниковую сумку и выведен через прокол в левой поясничной области. Таким же образом и в той же последовательности рядом проведено еще три дренажа, пятый дренаж установлен концом в нижнюю часть левого забрюшинного пространства. Сразу после окончания операции через дренажи начато непрерывное проточно-аспирационное дренирование. После операции явления эндотоксикоза значительно уменьшились на 3 день, в последующем активно вымывались секвестрированные ткани. Контроль лечения осуществлялся методом компьютерной томографии 18.11.02 г., 25.11.02 г., 03.12.02 г., 20.12.02 г., при этом отмечена положительная динамика. Больной выписан на 58 сутки после операции. Осмотрен 20.05.03г. Жалоб не предъявляет.

Техническим результатом изобретения является малотравматичность, адекватное вскрытие и дренирование всех патологически измененных зон при панкреонекрозе под визуальным контролем, минимальный риск инфицирования брюшной полости, минимальный риск вторичного инфицирования, сниженный уровень болевых ощущений в послеоперационном периоде, сокращение времени наступления положительного эффекта в течение заболевания. Способ не требует дополнительных материальных затрат и рекомендуется к широкому использованию в практическом здравоохранении.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения панкреонекроза, включающий удаление секвестров, патологического жидкого содержимого и проведение дренажей, отличающийся тем, что обеспечивают забрюшинный доступ в положении больного на правом боку, забрюшинное пространство вскрывают путем рассечения диафрагмально-ободочной связки с последующей мобилизацией селезеночного угла ободочной кишки, затем вскрывают сальниковую сумку путем рассечения желудочно-селезеночной связки в бессосудистой зоне и после удаления секвестров и патологического жидкого содержимого, в левой поясничной области делают прокол, через который вводят зажим, проводят его через сальниковую сумку, прокалывают его рабочим концом желудочно-ободочную связку и затем переднюю брюшную стенку в эпигастральной области, через образовавшееся отверстие захватывают дренаж и выводят его в прокол поясничной области, причем все манипуляции осуществляют с использованием видеолапароскопической технологии.