Способ хирургического лечения ахалазии пищевода. устройство для создания компрессионного клапанного анастомоза

 

Изобретение относится к медицине. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода заключается в лапаротомии, мобилизации левой доли печени по Кохеру, мобилизации абдоминального отдела пищевода, внеслизистой кардиомиотомии с последующей пластикой дефекта передней стенкой желудка и дополнительном формировании пищеводного желудочного анастомоза. Пищеводно-желудочный анастомоз формируют с арефлюксным клапаном путем сближения дна желудка и задней стенки пищевода до их соприкосновения и фиксации в позиции “бок в бок” с образованием пищеводно-желудочной складки. В передней стенке желудка выполняют отверстие, через которое на пищеводно-желудочную складку устанавливают устройство для компрессионного клапанного анастомоза из сверхэластичного никелида титана с эффектом памяти формы. Устройство содержит две U-образные бранши и активный элемент приведения браншей в компрессионное действие. Бранши сомкнуты по всей длине и имеют участки в виде перемычек для ограничения просвета полого органа от брюшной полости. Активный элемент выполнен в виде перемычек. Перемычки попарно соединяют ножки браншей с противоположной их концам стороны. В результате достигают наличия арефлюксного клапана, который препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод, и организации пищеводно-желудочного анастомоза в указанном режиме действий. 2 н. и 2 з.п. ф-лы, 9 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургической технике.

Движение пищевого комка по пищеводу сопровождается раздражением механорецепторов слизистой оболочки пищевода. При этом в нем рефлекторно возникают волны сокращений, которые распространяются в сторону желудка и передвигают пищевой комок. Гладкие мышцы пищевода сокращаются под действием эфферентной импульсации из продолговатого мозга. При отсутствии глотательных сокращений вход из пищевода в желудок закрыт вследствие повышенного тонуса кардиальных мышц.

Нарушение иннервации приводит к блокированию указанного механизма расслабления мышц, непроходимости пищевода - ахалазии.

Известные хирургические способы лечения ахалазии пищевода включают внеслизистую кардиомиотомию по Геллеру [1], внеслизистую кардиомиотомию с пластикой лоскутом диафрагмы по Петровскому [2]; и т.д. Эти способы малосостоятельны из-за частых осложнений и рецидивов основного заболевания. При использовании этих методик часто развиваются нарушения сфинктерной функции, рефлюкс желудочного содержимого в дистальную часть пищевода с развитием пептического эзофагита.

Известен более совершенный, близкий к предлагаемому и принятый за прототип, способ Т.А.Суворовой [3]. Способ, кроме подготовительных действий, включает широкое рассечение продольного и циркулярного мышечного слоев кардии и суженного сегмента пищевода и укрытие полученного дефекта передней стенкой дна желудка. Недостаток способа - частое развитие рефлюкс-эзофагита из-за недостаточной запирательной функции пищеводно-желудочного перехода.

Среди технических средств абдоминальной хирургии известны различные устройства для создания анастомозов - соединений полых органов. Наиболее прогрессивные и современные устройства позволяют формировать анастомоз при помощи компрессии стенок соединяемых органов. При этом просвет соединяемых органов может быть свободным для прохождения содержимого или арефлюксным, сочетающим функцию однонаправленного клапана.

Известное устройство для создания компрессионно-клапанного анастомоза [4] выбрано в качестве прототипа предлагаемого изобретения - устройства. Оно содержит два удлиненных, спирально расположенных, продолговатых витка никелидотитановой проволоки с эффектом памяти формы и сверхэластичности (фиг.1). Витки 1 в нормальном состоянии сомкнуты по всей длине, кроме крайних участков 2, где они отогнуты от своей плоскости в противоположные стороны на угол 10÷20°. Витки служат компрессионными браншами и приводятся во взаимодействие силами эластичной деформации, рассредоточенными по всей длине витков. В ходе операции в сближенных стенках соединяемых “бок в бок” полых органов выполняют отверстия, в которые вводят предварительно охлажденное устройство с V-образно разведенными витками. При нагревании устройство возвращается к исходной форме, осуществляя компрессию стенок органов, необходимую для формирования анастомоза по всему периметру сомкнутых участков браншей (витков). На отогнутых участках витков компрессия отсутствует, ткань не сдавливается и не отторгается, образуя питательную ножку сформированного лоскута. Последний давлением содержимого полого органа отгибается в нижерасположенный объем и в дальнейшем препятствует обратному движению содержимого, имитируя действие клапана.

Устройство имеет недостаток: компрессия на участке свободных концов проволоки снижена относительно середины браншей, в связи с чем формирование свободного конца лоскута не гарантировано. В области разведенных участков браншей происходит сообщение просвета полого органа с брюшной полостью, в связи с чем необходимо накладывать дополнительный ряд швов для отграничения просвета органа и брюшной полости.

Технический результат предлагаемых изобретений - повышение состоятельности хирургического лечения ахалазии пищевода и повышение надежности формирования арефлюксного клапана.

Указанный технический результат изобретения-способа достигается тем, что в способе хирургического лечения ахалазии пищевода, заключающемся в лапаротомии, мобилизации левой доли печени по Кохеру, мобилизации абдоминального отдела пищевода, внеслизистой кардиомиотомии с последующей пластикой дефекта передней стенкой желудка дополнительно формируют пищеводно-желудочный анастомоз с арефлюксным клапаном. Для этого сближают заднюю стенку кардиального отдела пищевода с дном желудка до их соприкосновения и фиксируют их в позиции “бок в бок” с образованием пищеводно-желудочной складки. После этого выполняют отверстие в передней стенке желудка, через это отверстие на сформированную пищеводно-желудочную складку устанавливают устройство для компрессионного клапанного анастомоза из сверхэластичного никелида титана с памятью формы.

Технический результат предлагаемого изобретения устройства достигается тем, что в устройстве для создания компрессионного клапанного анастомоза из сверхэластичного никелида титана с эффектом памяти формы, содержащим две U-образные параллельно расположенные бранши и активный элемент приведения браншей в компрессионное действие, активный элемент функционально обособлен и выполнен в виде двух перемычек, соединяющих ножки браншей попарно со стороны, противоположной их свободным концам.

Предпочтительно выполнение каждой перемычки активного элемента в виде продолговатой пластины, неполностью расчлененной продольно пополам, причем ширина пластины и длина нерасчлененного участка составляют отношение 1,5-2,5 с поперечным размером ножки отдельной бранши.

Предпочтительно выполнение браншей ушющенными в их поперечном сечении с ориентацией плоскостей перпендикулярно плоскости отдельной бранши.

Технический результат изобретения-способа достигается наличием арефлюксного клапана, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.

С признаком организации такого клапана логически увязаны остальные отличительные признаки - организация пищеводно-желудочного анастомоза в указанном режиме действий.

Технический результат изобретения-устройства обусловлен иной, по сравнению с прототипом, конфигурацией и ориентацией браншей. Активный элемент устройства функционально обособлен и сосредоточен в перемычках 2 (фиг.2), которые соединены с браншами 1 в местах, противоположных их свободным концам 3. Действие активного элемента, благодаря эффекту рычага, более эффективно на участке выделения свободного конца лоскута там, где в прототипе это действие наименее надежно. Благодаря перемычке между браншами 4 просвет полого органа отграничивается от брюшной полости и отпадает необходимость в наложении дополнительного ряда швов. Между свободными концами 3 наложенного и сомкнутого устройства (фиг.3) ткань не подвергается компрессии, сохраняя нормальную структуру, и служит после выделения лоскута его питательной ножкой.

На иллюстрациях представлено:

фиг.1 - устройство для создания компрессионного клапанного анастомоза (прототип), где 1 - витки-бранши, 2 - участки браншей для организации ножки лоскута; фиг.2 - устройство для создания компрессионного клапанного анастомоза (предложение) в исходном состоянии, фиг.3 - устройство, деформированное для установки, где 1 - бранши, 2 - перемычки (активный элемент), 3 - свободные концы браншей, 4 - участки браншей, отграничивающие просвет полого органа от брюшной полости.

Схема этапов формирования компрессионного клапанного анастомоза.

Фиг.4 - устройство деформировано и наложено; фиг.5 - возврат устройства к исходной форме, начало компрессии.

Фиг.6 - этап операции - внеслизистая кардиомиотомия; 1 - желудок, 2 - пищевод.

Фиг.7 - этап операции - установка устройства для создания компрессионного клапанного анастомоза на заднюю стенку пищевода и заднюю стенку желудка через гастротомическое отверстие.

Фиг.8 - этап операции - возврат устройства к исходной форме.

Фиг.9 - этап операции - завершение формирования анастомоза.

Достижимость технических результатов подтверждена экспериментами на животных и конкретными примерами операций, выполненных в клиниках Сибирского государственного медицинского университета.

Экспериментальные исследования, выполненные на 10 собаках, показали работоспособность предлагаемого изобретения-устройства, то есть наличие арефлюксных свойств сформированного пищеводно-желудочного анастомоза. Исследования проводились методом сфигмометрии под рентгеновским контролем. Несостоятельности швов в различные сроки после операции (от одних суток до шести месяцев) не наблюдалось.

Клинический пример.

Больной Ж., 17 лет, находился на лечении по поводу ахалазии пищевода третьей стадии. После неудачного консервативного лечения больному выполнена операция по способу и с применением предлагаемых объектов изобретения.

Использовано устройство для создания компрессионного клапанного анастомоза со следующими характеристиками: бранши устройства (фиг.2) выполнены из никелидотитановой (ТН-10) пластины шириной 1,4 мм, толщиной 2,6 мм, согнутой в виде литеры U и не полностью распиленной пополам. Длина браншей 20 мм, расстояние между свободными концами браншей 12 мм.

Устройство работает и способ реализуется по ходу операции следующим образом: после верхнесрединной лапаротомии производится мобилизация левой доли печени по Кохеру, прошита и пересечена передненижняя диафрагмальная вена, выполнена сагиттальная диафрагмотомия. Пищевод мобилизован и взят на держалку. В продольном направлении на всем протяжении патологического сужения выполнена внеслизистая кардиомиотомия (фиг.4). Задняя стенка желудка фиксирована к задней стенке пищевода по его боковым поверхностям тремя парами ссрозно-мышечных швов. На 3 см вниз от выполненной кардиомиотомии в поперечном направлении произведена гастротомия длиной 2 см. В отверстие введено предварительно охлажденное и деформированное к виду фиг.26 устройство, с охватом браншами задней стенки пищевода и передней стенки желудка (фиг.5). Гастротомическое отверстие ушито двухрядными швами (фиг.7). Кардиомиотомичефкий разрез укрыт дном желудка, который фиксирован серозно-мышечными швами.

В месте сдавления браншами устройства стенок желудка и пищевода (фиг 36) сформировался анастомоз с арефлюксным клапаном. На седьмые сутки устройство отторглось и на десятые мигрировало из брюшной полости естественным путем.

Рентгенологический и эндоскопический контроль подтвердили нормальную однонаправленную проходимость анастомоза и восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Конструкторская, технологическая проработка предлагаемого устройства, апробированная методика операции достаточны для широкого клинического использования, что свидетельствует о соответствии предложения критерию изобретения “промышленная применимость”.

Источники, использованные при составлении описания.

1. Хирургия. Пер. с англ., доп. Гл. ред. Ю.М.ЛОПУХИН, В.С.САВЕЛЬЕВ. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997, с.1070. 2. ШАЛИМОВ А.А., САЕНКО В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев: Здоров'я, 1987, с. 568. 3. Руководство по хирургии. Хирургия шеи, пищевода, средостения и диафрагмы. Под ред. К.В.ПЕТРОВСКОГО. - М.: Медицина, 1966, с.667 (прототип). 4. Патент РФ №2118511. Б.и. №25(2), 10.09.98 (прототип).

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода, заключающийся в лапаротомии, мобилизации левой доли печени по Кохеру, мобилизации абдоминального отдела пищевода, внеслизистой кардиомиотомии с последующей пластикой дефекта передней стенкой желудка, отличающийся тем, что дополнительно формируют пищеводно-желудочный анастомоз с арефлюксным клапаном путем сближения дна желудка и задней стенки пищевода до их соприкосновения и фиксации в позиции “бок в бок” с образованием пищеводно-желудочной складки, выполняют отверстие в передней стенке желудка, через которое на образованную пищеводно-желудочную складку устанавливают устройство для компрессионного клапанного анастомоза из сверхэластичного никелида титана с эффектом памяти формы.

2. Устройство для создания компрессионного клапанного анастомоза из сверхэластичного никелида титана с эффектом памяти формы, содержащее две U-образные, параллельно расположенные, сомкнутые по всей длине бранши и активный элемент приведения браншей в компрессионное действие, отличающееся тем, что бранши имеют участки в виде перемычек для отгораживания просвета полого органа от брюшной полости, при этом активный элемент выполнен в виде перемычек, соединяющих ножки браншей попарно со стороны, противоположной их свободным концам.

3. Устройство по п.2, отличающееся тем, что каждая перемычка выполнена в виде продолговатой пластины, неполностью расчлененной продольно пополам, причем ширина пластины и длина нерасчлененного участка составляют отношение 1,5-2,5 с поперечным размером отдельной бранши.

4. Устройство по п.2, отличающееся тем, что бранши выполнены уплощенными в сечении, с ориентацией плоскостей перпендикулярно плоскости отдельной бранши.

РИСУНКИ