Способ усиления запирательной функции тонкотолстокишечного анастомоза

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении тонкотолстокишечных анастомозов. Выполняют срединную лапаротомию. Резецируют тонкую и толстую кишку. Накладывают тонкотолстокишечный анастомоз. Со стороны брыжеечных краев анастомозируемых кишок в 3-4 см выше анастомоза проводят полоску сосудистого протеза шириной 5-7 мм и длиной 20 см. Укладывают ее на серозную поверхность участвующих в анастомозе кишок. Формируют кольцо диаметром, равным периметру образования из соединенных между собой участков кишок. Перитонизируют полоску серозномышечными швами или участком большого сальника. Способ позволяет усилить арефлюксную функцию тонкотолстокишечного анастомоза. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для создания как первичного арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза, так и для усиления арефлюксной функции ранее созданных тонкотолстокишечных анастомозов.

Состояние пациентов, перенесших ранее наложение тонкотолстокишечного анастомоза, во многом зависит от метода создания указанного анастомоза, от его арефлюксности. При ретроградном поступлении миллиардов микробов в тонкую кишку развивается синдром избыточной колонизации с развитием хронической аутоинтоксикации, хронических патологических процессов во всех органах пищеварительной системы, синдрома мальабсорбции с развитием экстраинтестинальной патологии. Поэтому создание арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза остается важной научно-практической проблемой.

Известны подобные способы операции - аналоги, которые предусматривают создание первичного арефлюксного анастомоза:

- Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. Москва, Медицина, 1973.

- Ковтонюк М.В., Балтайтис Ю.В., Пойда А.И. Восстановление непрерывности пищевого канала после удаления илеоцекального отдела кишечника. Актуальные проблемы колопроктологии, г.Волгоград, 1997. - С.133-134.

- Саламаев К.Н., Воробьев Т.И., Козьмин Ю.В. Модифицированный резервуарно-клапанный илеотрансверзоанастомоз. Актуальные проблемы колопроктологии, г.Волгоград, 1997. - С.212-214.

- Криволуцкая Н.П., Яицкий Н.А., Васильев С.В. Илеоцекоанастомоз, сформированный по методике клиники ГМУ им. Акад. И.П.Павлова. Актуальные проблемы колопроктологии, г. Волгоград, 1997. - С.194-196.

Данных же о реконструкции ранее сформированных тонкотолстокишечных анастомозов в литературе не опубликовано. Предложенные первично сформированные анастомозы не лишены основного недостатка - не гарантируют облигатной арефлюксности.

За прототип изобретения выбран известный ранее способ создания поперечного конце-бокового инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза (Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. Москва, Медицина, 1973).

Способ, выбранный в качестве прототипа и осуществляемый после правосторонней гемиколэктомии, выполняется следующим образом:

- Срединной лапаротомией вскрывают брюшную полость.

- Мобилизуют, резецируют и удаляют правую половину ободочной кишки с терминальным отделом подвздошной кишки с формированием ушитой культи остающейся части ободочной кишки.

- Накладывают конечную часть подвздошной кишки на переднюю поверхность поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом положении.

- Между задней стенкой тонкой кишки и передней стенкой толстой в строго поперечном направлении накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов. От края культи (у взрослого человека) до линии швов оставляют отрезок толстой кишки длиной 8-10 см. От края тонкой кишки до линии швов расстояние составляет 4-4,5 см (длина “хоботка” тонкой кишки).

- Накладывают “швы-ловушки” между тонкой и толстой кишкой.

- Стенку толстой кишки разрезают на расстоянии 0,5 см от линии швов.

- В просвет толстой кишки внедряют свободный конец тонкой кишки, после чего сразу же затягивают “швы-ловушки”.

- Накладывают узловые серозно-мышечные швы для окончательного формирования анастомоза.

Способ-прототип имеет существенный недостаток - в значительном проценте случаев не гарантирована арефлюксность анастомоза (данные практического наблюдения).

Подавляющее большинство тонкотолстокишечных анастомозов выполняются без учета его возможных будущих арефлюксных свойств, что определяет развитие многочисленных патологических синдромов. Адекватная помощь такой группе пациентов не оказывается. Такая помощь должна заключаться в хирургическом пособии со снятием наложенного ранее порочного анастомоза и формировании того или иного вида условно арефлюксного анастомоза. Указанная операция имеет недостатки:

- новый сформированный анастомоз может оказаться также неарефлюксным,

- вскрывается просвет кишки, что неизбежно инфицирует брюшную полость, что может привести к перитониту,

- возможна несостоятельность анастомоза с развитием перитонита.

Целью предлагаемого способа является создание такого тонкотолстокишечного анастомоза, который максимально выполняет арефлюксную функцию, а также усиливает арефлюксную функцию ранее сформированных тонкотолстокишечных анастомозов.

Поставленная цель достигается тем, что после лапаротомии, резекции измененных участков тонкой и толстой кишки и наложении одного из видов “арефлюксного” первичного анастомоза в 3-4 см от наложенного анастомоза через брыжейки соединенных отделов кишок проводят выкроенную из сосудистого протеза полоску шириной 5-7 мм и длиной 20 мм. Полоску сосудистого протеза укладывают на серозную поверхность также выше на 3-4 см наложенного анастомоза. Из полоски путем соединения узловыми швами и удаления ее избытка формируется кольцо, которое фиксируется на соединенных между собой около анастомоза участках тонкой и толстой кишки (Фиг.1). Полоску перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами или участком большого сальника вместе с анастомозом. При проведении реконструктивной операции с целью усиления арефлюксной функции наложенного ранее анастомоза во время предыдущей операции проводят лапаротомию, выделяют область тонкотолстокишечного анастомоза. В 3-4 см выше линии указанного анастомоза около тонкой и толстой кишки со стороны брыжеечного края проводят обозначенную выше полоску сосудистого протеза с формированием кольца аналогично при наложении первичного анастомоза (Фиг.2). При повышении внутриполостного давления в толстой кишке до и выше внутриполостного давления в тонкой кишке толстая кишка сдавливает тонкую кишку на каркасе, функцию которого выполняет кольцо из полоски сосудистого протеза.

Фиг.3 (давление в просвете толстой кишки не повышено - тонкая кишка не сдавлена).

При повышении давления в просвете толстой кишки больше давления в тонкой кишке тонкая кишка сдавливается толстой кишкой на каркасе из полоски сосудистого протеза (Фиг.4). Таким образом, создается работающая в автоматическом произвольном режиме конструкция, обеспечивающая абсолютную арефлюксную функцию тонкотолстокишечного анастомоза.

Получив в условиях анатомического эксперимента надежный способ формирования арефлюксного соединения тонкой и толстой кишки, способ был использован в клинической работе.

Способ осуществляется следующим образом:

1. Производят срединную лапаротомию.

2. По показаниям производят резекцию тонкого и толстого кишечника (резекцию илеоцекального перехода).

3. Накладывают тонкотолстокишечный анастомоз тем методом, которым лучше владеет хирург (желательно, чтобы толстая кишка для наложения анастомоза рассекалась в поперечном направлении).

4. Из сосудистого протеза выкраивают полоску 5-7 мм шириной и до 20 мм длиной.

5. Со стороны брыжеечных краев анастомозируемых тонкой и толстой кишки проводят выкроенную полоску сосудистого протеза в 3-4 см от наложенного анастомоза.

6. Свободные концы полоски сосудистого протеза укладывают на серозную поверхность участвующих в анастомозе отделов тонкой и толстой кишки в 3-4 см от последнего.

7. Путем сшивания свободных концов полоски сосудистого протеза и иссечением ее избытка вокруг анастомозируемых тонкой и толстой кишок формируют кольцо, периметр которого равен периметру образования из соединенных тонкой и толстой кишки.

8. Полоску сосудистого протеза перитонизируют.

При проведении реконструктивной операции с целью придания арефлюксных свойств наложенному в предыдущей операции тонкотолстокишечному анастомозу операцию начинают с лапаротомии, а затем выполняют пункты 4-8.

Пример конкретного исполнения

Больная Власенкова А.Ф., 72 лет, находилась на лечении в МЛПУ ГКБ №12 г.Нижнего Новгорода с 6.12.02 по 8.01.03 (история болезни №3589) с диагнозом: Рак слепой кишки; хронический калькулезный холецистит; бронхиальная астма средней степени тяжести; ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, КФК II-III; гипертоническая болезнь II ст.; постинфарктный кардиосклероз; хроническое нарушение дуоденальной проходимости.

УЗИ: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Расстояние между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12ПК - 17 мм.

Ирригоскопия: Рак слепой кишки.

Гистология: Аденокарцинома высокой степени дифференцировки, ворсинчато-полипозная форма. Хронический холецистит.

19.07.02 - операция: Правосторонняя гемиколэктомия с наложением тонкотолстокишечного поперечного конец в бок изоперистальтического анастомоза.

Вокруг анастомозируемых отделов тонкой и толстой кишки в 3 см от анастомоза уложена полоска сосудистого протеза, из которой сформировано кольцо, периметр которого равен периметру образования из соединяемых отделов тонкой и толстой кишки. Полоска сосудистого протеза перитонизирована участком большого сальника. Выполнены холецистэктомия и рассечение связки Трейца.

В ближайшем послеоперационном периоде произведена контрольная ирригоскопия - заброса контраста из толстой кишки в тонкую не выявлено. В послеоперационном периоде приступов удушья пациентка не отмечала. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение.

1. Способ усиления запирательной функции тонкотолстокишечного анастомоза, включающий срединную лапаротомию, резекцию тонкой и толстой кишки, наложение тонкотолстокишечного анастомоза, отличающийся тем, что со стороны брыжеечных краев анастомозируемых тонкой и толстой кишок в 3-4 см выше наложенного анастомоза проводят полоску сосудистого протеза шириной 5-7 мм и длиной 20 см и укладывают ее на серозную поверхность участвующих в анастомозе отделов тонкой и толстой кишок и иссекая ее излишки, формируют кольцо периметром, равным периметру образования из соединенных между собой около анастомоза участков тонкой и толстой кишок, перитонизируют полоску серозномышечными швами или участком большого сальника.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что анастомоз перитонизируют участком большого сальника.