Способ санации брюшной полости при генерализованном перитоните и устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для санации брюшной полости при генерализированном перитоните. Подают кислород через трубки-ирригаторы, установленные в правый и левый мезентериальные синусы, в правое и левое поддиафрагмальное пространство, который выходит через лапаростому. Подают в лапаростому во встречном направлении физиологический раствор. Осуществляют отвод экссудата через дренажные трубки, установленные в полости малого таза и вдоль правого и левого бокового канала. Проводят через 24-48 часов плановую ревизию брюшной полости. Устройство для создания лапаростомы содержит защитную рамку в форме пластины с отверстием. Защитная рамка выполнена для вшивания по контуру лапаротомной раны, имеет отверстия под шовную нить. Устройство содержит сетку, размещенный по контуру отверстия бортик с выступом и конгруэнтную бортику крышку. Бортик выполнен для укладывания сетки. Сетка выполнена для прижимания крышкой в нижней части. В нижней части крышки расположена выемка. Выемка имеет возможность взаимодействия с выступом на бортике и фиксации. Отверстия под шовную нить расположены вдоль бортика. Изобретение позволяет повысить эффективность санации за счет турбулентного движения встречных потоков, предотвратить высыхание брюшинного покрова, уменьшить риск вторичного инфицирования брюшной полости. 2 н.п.ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, и может быть использовано в лечении генерализированных форм перитонита.

Известен способ санации брюшной полости в послеоперационном периоде, разработанный Neidhardt et al. (1979, Франция), заключающийся в том, что путем создания лапаростомы (открытой срединной раны живота) брюшная полость остается открытой. Через лапаростому осуществляется постоянный или фракционный (прерывистый, не менее четырех раз в сутки) лаваж (промывание) брюшной полости. Жидкость (диализат) оттекает через трубчатые или полосочные дренажи, предварительно введенные через отдельные разрезы в дорзальных (задняя стенка брюшной полости) отделах живота. Направление потока жидкости идет сверху вниз. Общий расход жидкости для лаважа составляет 18-68 литров в сутки. [Толстых П.И., Иванян А.Н. Дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии. Москва-Смоленск, 2000. - С.67].

Недостатки данного способа.

- Такой способ лечения перитонита обладает недостатками перитонеального диализа. Брюшина, выстилающая всю поверхность брюшной полости, является биологической мембраной, через которую происходит обмен электролитов, белков, других микроэлементов. Из-за большого расхода жидкости для лаважа (промывания) из брюшной полости вымываются, помимо микробов и патологического экссудата (гнойный выпот), естественные защитные факторы организма, такие как фибрин, клетки иммунной защиты, белковые фракции, электролиты. В связи с этим нарушается не только местный иммунитет, но и возникает белковый и электролитный дефицит в организме, требующий восполнения для поддержания гомеостаза.

- Не проводится программная (плановая) ревизия брюшной полости. Учитывая, что в брюшной полости в период воспаления выражен слипчиво-спаечный процесс за счет выпадения фибрина, петли кишечника склеиваются, между собой образуя изолированные не дренируемые полости и карманы, где скапливается патологический экссудат (выпот) с большим количеством микробов. Впоследствии эти полости нагнаиваются, образуя внутрибрюшные абсцессы. Программная ревизия брюшной полости (осмотр брюшной полости на операции в условиях общего наркоза) позволяет разрушать рыхлые спайки и опорожнять образующиеся скопления экссудата, тщательно промывать и осушивать брюшную полость, удалять нити фибрина, некротические ткани, проверять проходимость дренажных трубок, а в случае необходимости менять их, определять состоятельность и герметичность наложенных швов, оценивать визуально динамику течения воспалительного процесса.

- В результате слипчиво-спаечного процесса установленные дренажи в брюшной полости в ближайшие сутки отграничиваются (изолируются) от свободной брюшной полости. По причине этого дренажи адекватно не выводят вводимую через лапаростому (срединную рану живота) жидкость. Часть жидкости остается в брюшной полости и впоследствии инфицируется и нагнаивается, образуя абсцессы между петлями кишечника.

Данный способ лечения перитонита осуществляется при помощи устройства, известного из того же изобретения, для наложения лапаростомы, которое нами выбрано в качестве прототипа. Устройство представлено эластичным кольцом с прозрачным пластиковым конусом, в вершине которого находится катетер. Работает устройство следующим образом. По периметру лапаротомной раны в брюшную полость вводится эластичное кольцо с пластиковым, прозрачным конусом, который подвешивается над кроватью больного. Через катетер, находящийся в вершине конуса, осуществляется введение диализата (промывной жидкости). [Толстых П.И., Иванян А.Н. Дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии. Москва-Смоленск, 2000. С.67].

Недостатки данного устройства.

- Данное устройство лапаростомы выполняет узкую функцию и позволяет вводить в брюшную полость только жидкость и не обеспечивает функцию выведения, например, газа.

- Устройство является достаточно травматичным для тканей брюшной стенки. Длительное нахождение устройства в лапаротомной (срединной) ране в дальнейшем вызывает ригидность (потерю эластичности, подвижности) мышц передней брюшной стенки, а это вызывает трудности ушивания срединной раны живота. Впоследствии может сформироваться послеоперационная грыжа.

Известен способ лечения генерализированного перитонита, разработанный Guthy et al. (1980, ФРГ), заключающийся в непрерывном дорзовентральном лаваже (промывании брюшной полости в направлении от задней стенке к передней) с оттоком диализата (промывной жидкости) через лапаростому (не ушитую срединную рану живота) в повязку. Жидкость подается по трубкам, предварительно установленным по задней стенке брюшной полости. Для промывания используется электролит с общим расходом 40 литров в сутки [Толстых П.И., Иванян А.Н. Дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии. Москва-Смоленск, 2000. С.68].

Недостатки данного способа.

- Большие объемы электролита, вводимые в брюшную полость, приводят к расстройствам, свойственным перитонеальному диализу.

- Инфицируются мягкие ткани брюшной стенки в области лапаротомной (срединной) раны. Это приводит к ее нагноению в последующем.

- Трудность ухода за больным, так как отток 40 литров диализата происходит через не ушитую лапаротомную рану в повязку: возникает необходимость частой смены повязки, постельного белья.

- Сохраняется постоянный контакт с воздушной средой.

- Невозможен учет введенной и выведенной жидкости.

- Отсутствует программная ревизия брюшной полости.

В качестве прототипа выбран метод восходящего газожидкостного потока как способ продленной санации брюшной полости при генерализованном перитоните [Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Азарьянц С.В., Матосьян Т.Р. Использование метода восходящего газожидкостного потока в качестве варианта продленной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Материалы третьего Российского научного форума “ХИРУРГИЯ 2001”, Достижения современной хирургии” М., “Авиаиздат”, 2001. - С.269-270].

Суть метода заключается в направленном газожидкостном потоке от задней стенки брюшной полости к передней в условиях закрытой брюшной полости. После устранения источника перитонита, промывания и осушения брюшной полости большой сальник заворачивается кверху и фиксируется швом к малому сальнику, при наличии признаков оментита (воспаление большого сальника) он резецируется (удаляется). Через отдельные контраппертуры (разрезы-проколы) на боковых стенках живота в брюшную полость вводятся четыре перфорированные трубки-ирригаторы, которые устанавливаются дорзально (по задней стенке брюшной полости) вдоль правого латерального канала в полость малого таза, сверху и снизу вдоль корня брыжейки тонкой кишки по направлению к корню брыжейки поперечно-ободочной кишки, вдоль левого латерального канала в поддиафрагмальное пространство через отверстие, проделанное в серповидной связке печени. Таким образом, трубки-ирригаторы стоят в основных анатомических карманах брюшной полости.

Перфорированная дренажная трубка устанавливалась поверх кишечных петель вдоль срединной лапаротомной раны. Брюшная полость послойно герметично ушивается. После операции через трубки-ирригаторы подается пульсирующая струя смеси антисептического раствора с воздухом, частота сеансов промывания составляет 4-5 раз в сутки, при этом в брюшной полости возникают восходящие турбулентные потоки с высокими механически-очищающими свойствами, а под передней брюшной стенкой создается воздушный пузырь. Эвакуация жидкости и воздуха осуществляется через вентрально расположенную перфорированную дренажную трубку, которая располагается на границе верхнего уровня жидкости и газового пузыря, в связи с чем не происходит отграничения дренажной трубки. Между сеансами промывания сохраняется гидропневмоперитонеум (газ и жидкость в брюшной полости), для чего трубки перекрываются. После купирования перитонита жидкость пассивно (в силу тяжести) сливается по трубкам-ирригаторам, которые затем удалялись из брюшной полости.

Недостатки данного способа.

- Отсутствие программной ревизии брюшной полости не позволяет визуально оценить динамику течения воспалительного процесса, санировать и ревизовать (осмотреть) все анатомические карманы брюшной полости, опорожнить возможные скопления, которые в послеоперационном периоде могут нагнаиваться. Нет возможности убедиться в состоятельности швов в месте удаленного источника перитонита, разрушить образовавшиеся спайки, изолирующие установленные в брюшной полости трубки.

- Внутрибрюшное давление всегда повышено, так как сохраняется гидропневмоперитонеум (газ и жидкость в брюшной полости). При перитоните, когда имеется парез кишечника (отсутствие моторики и перистальтики кишки) и отек его стенки, условия повышенного внутрибрюшного давления являются неблагоприятными. Усугубляются нарушения микроциркуляции в кишечнике, возрастает нагрузка на диафрагму, что ведет к снижению вентиляции в легких в нижних отделах. Возрастает риск развития легочных осложнений.

- В условиях перитонита выражен спаечно-слипчивый процесс. Поэтому трубки-ирригаторы в течение ближайших 16-24 часов отграничиваются (изолируются) от свободной брюшной полости, а восходящие газожидкостные турбулентные потоки будут искать наименьший путь сопротивления для выхода через вентрально (дренаж установленный под передней брюшной стенкой, поверх кишечных петель) расположенный дренаж.

- При таком способе санации из брюшной полости преимущественно будет удаляться газ и в меньшей степени патологический экссудат и промывная жидкость. Это связано с тем что, направление потока газожидкостной смеси идет снизу вверх, против силы тяжести.

Наиболее близким является “Устройство для лапаротомии” по патенту SU 1713562, МКИ 5 А 61 В 17/00, БИ №7, 1992г., с.17. Узел защиты раны выполнен в виде манжеты с перчаточным манипулятором, в которой установлены фиксаторы размера раны, каждый из которых выполнен в виде двух вертикальных стержней с пяткой и горизонтальной трубки с телескопическим наращиванием.

Недостатки данного устройства.

- Данное устройство может выполнять только дренирующую функцию и не обеспечивает активной санации.

- Устройство не обеспечивает введение в брюшную полость жидкости.

- Устройство не позволяет проводить плановые ревизии, так как служит окончательным и единственным методом дренирования брюшной полости.

- Конструкция не позволяет создать гидрозатвор, отграничивая брюшную полость от внешней среды.

Задача изобретения.

Создать способ, позволяющий повысить эффективность лечения за счет сочетания активной санации брюшной полости в условиях лаларостомы путем создания восходящего газового потока и встречного ему жидкостного потока при давлении, близком к атмосферному, внутри брюшной полости, с проводимыми программными ревизиями брюшной полости. Причем дополнительная установка дренажей позволяет более эффективно удалять патологический экссудат. Обеспечить более эффективную защиту тканей передней брюшной стенки, предотвратить ее инфицирование за счет конструкции устройства и отграничить брюшную полость от внешней среды, предотвращая высыхание брюшинного покрова путем создания гидрозатвора, через который выходит газ и подается жидкость.

Поставленная задача достигается способом санации брюшной полости при генерализированном перитоните, включающем подачу газа по трубкам-ирригаторам и жидкости через лапаростому в брюшную полость во встречном направлении. Одновременно проводится отвод экссудата через дренажные трубки и газа из брюшной полости. В качестве газа подают кислород. Трубки-ирригаторы установлены в правом и левом мезентериальном синусе, в правом и левом поддиафрагмальном пространстве. Газ выходит через лапаростому (срединную рану живота), в которую во встречном направлении подают жидкость. Отвод экссудата и промывных вод осуществляют по дренажным трубкам, установленным в полости малого таза и вдоль правого и левого бокового канала. Через 24-48 часов проводят плановую ревизию брюшной полости (программная релапаротомия), на которой разделяют образовавшиеся рыхлые спайки, восстанавливают проходимость дренажей, проводят осмотр всей брюшной полости, промывают ее, осушивают, опорожняют не дренируемые полости и карманы, оценивают динамику воспалительного процесса.

Отличительные признаки предлагаемого способа заключаются в том, что:

- в качестве газа, подаваемого по трубкам-ирригаторам, используют кислород;

- трубки-ирригаторы установлены в правый и левый мезентериальные синусы, в правое и левое поддиафрагмальное пространство,

- газ выходит через лапаростому, в которую во встречном направлении подают жидкость. Благодаря встречному движению газа и жидкости возникает турбулентное движение, обладающее механическим очищающим эффектом,

- отвод патологического экссудата и промывных вод осуществляют через дренажные трубки, установленные в полости малого таза и вдоль правого и левого боковых каналов,

- плановую ревизию брюшной полости (программную релапаротомию) осуществляют через 24-48 часов.

Предлагаемый способ иллюстрируется чертежами, представленными на Фиг.1, Фиг.2, Фиг.3.

На Фиг.1 показано расположение трубок-ирригаторов и дренажей в брюшной полости.

На Фиг.2 показано расположение трубок-ирригаторов, дренажей и устройства в лапаростоме.

На Фиг.3 показано движение жидкости и газа в брюшной полости.

Для достижения названного технического результата предлагается устройство для создания лапаростомы, включающее защитную рамку, вшитую по контуру лапаротомной раны. Защитная рамка выполнена в форме пластины с отверстием, по контуру которого проходит бортик с выступом, вдоль бортика на защитной рамке выполнены отверстия под шовную нить, на выступ бортика укладывают сетку, которую прижимают крышкой конгруэнтной бортику защитной рамки с отверстием в верхней части, по контуру нижней части крышки имеется выемка, имеющая возможность взаимодействия с выступом на бортике и фиксации, при этом отверстия под шовную нить расположены вдоль бортика.

Отличительные признаки предлагаемого устройства заключаются в том, что:

- дополнительно содержит сетку,

- размещенный по контуру отверстия бортик с выступом и конгруэнтную бортику крышку,

- бортик выполнен для укладывания сетки, а сетка выполнена для прижимания крышкой, в нижней части которой расположена выемка, имеющая возможность взаимодействия с выступом на бортике и фиксации,

- отверстия под шовную нить расположены вдоль бортика.

Устройство лапаростомы изолирует ткани передней брюшной стенки от свободной брюшной полости. Уменьшается инфицирование тканей брюшной стенки патологическим перитонеальным экссудатом, что является профилактикой нагноение срединной раны в послеоперационном периоде. Конструкция позволяет вводить в брюшную полость через лапаростому (срединную рану живота) жидкостные растворы (физиологический раствор) и одновременно, учитывая, что брюшная полость остается открытой, свободно выводить газ (кислород). В таких условиях, когда брюшная полость открыта, внутрибрюшное давление при проведении активной санации будет повышено незначительно. Благодаря конструкции в ней создается слой жидкости (гидравлический затвор), который отграничивает брюшную полость от внешней среды. Такая защита брюшной полости от внешней среды предотвращает высыхание брюшинного покрова, уменьшает риск вторичного инфицирования брюшной полости. Устройство исключает эвисцирацию (выпадение) внутренних органов через лапаростому.

Устройство поясняется чертежами, представленными на Фиг.4 и Фиг.5.

На Фиг.4 - устройство в разобранном виде.

На Фиг.5 - устройство в собранном виде.

Способ осуществляется следующим образом. После устранения источника перитонита, промывания и осушения брюшной полости большой сальник подшивается к малому сальнику, чтобы он не препятствовал оттоку перитониального экссудата в лапаростому. В левый (D) и правый (С) мезентериальные синусы, в левое (В) и правое (А) поддиафрагмальное пространство устанавливаются трубки-ирригаторы. Дренажные трубки устанавливаются в полость малого таза (Е) и в правый (F) и левый (К) боковые каналы. Тонкая кишка дренируется назогастроиитестинально (вводится кишечный зонд через нос, проводится по пищеводу, через желудок и по тонкой кишке). В лапаротомную рану узловыми П-швами (10), проведенными через все ткани брюшной стенки, вшивается защитная рамка (1). Между устройством и лапаротомной раной прокладывается марлевая салфетка (11), обильно пропитанная мазью. Таким образом, ткани брюшной стенки изолируются от брюшной полости. В послеоперационной палате через трубки-ирригаторы (A, B, C, D) начинается подача увлажненного кислорода под давлением 0,2 атм, а через отверстие (9) крышки устройства вливается физиологический раствор поваренной соли (NaCl 0,9%). Физиологический раствор обладает наименее повреждающим действием на клетки брюшинного покрова и в меньшей степени обладает эффектом перитонеального диализа. Скорость подачи жидкости и объем подачи газа подбираются так, чтобы создать в устройстве слой жидкости, который и служит разграничителем двух сред (брюшной полости и атмосферы), и за счет чего создается гидрозатвор. Жидкость постепенно уходит из устройства в брюшную полость, где встречается с восходящим газовым потоком кислорода. Кислород выходит через отверстие (9) устройства. Возникают турбулентно-жидкостные пузырьковые потоки. Появляется эффект бурления, который обладает механическим очищающим эффектом. Кислород действует бактерицидно на микрофлору, кроме того, местно повышает оксигенацию тканей, уменьшает спаечный процесс. Отток перитонеального экссудата осуществляется по дренажам (E, F, K), а для восстановления жидкостного слоя, через отверстие (9) устройства капельно продолжает поступать физиологический раствор. Достигается эффект “мини-лаважа” брюшной полости. Объем вводимого физиологического раствора 3-5 литра в сутки. Небольшое количество вводимого в брюшную полость физиологического раствора в меньшей степени, чем при диализе, вызывает отрицательный эффект вымывания через брюшину электролитов и белков. Через 24-48 часов проводится плановая ревизия брюшной полости: конструкция снимается, стерилизуется по стандартной методике в растворе муравьиной кислоты. Брюшная полость осматривается, разделяются рыхлые спайки, проверяется проходимость дренажей (E, F, K) и трубок-ирригаторов (А, В, С, В), проводится промывание и тщательное осушение брюшной полости. Если явления перитонита не купировались, устройство в лапаростомической ране восстанавливается, активная санация брюшной полости продолжается. Марлевые салфетки (11) обильно пропитанные мазью меняются ежедневно. Они дополнительно обеспечивают герметичность устройства, защищают ткани брюшной стенки от высыхания и инфицирования. Плановые ревизии брюшной полости проводятся до купирования явлений распространенного перитонита, после чего трубки-ирригаторы (A, B, C, D) удаляются. Дренажные трубки (E, F, K) оставляются. Послойно ушивается лапаротомная рана, тем самым закрывается брюшная полость. Если оставленные дренажи (E, F, K) в послеоперационном периоде перестают функционировать (по ним перестает оттекать экссудат брюшной полости), их удаляют.

Использование предложенного способа позволяет значительно повысить эффективность санации (очищения) брюшной полости, тем самым улучшить результаты лечения перитонита. Это достигается путем создания восходящего газового потока и встречного ему жидкостного через лапаростому. При этом в брюшной полости возникает турбулентное движение, которое и обладает высоким механическим очищающим эффектом. Такая санация проводится в условиях лапаростомы. Газ выходит через открытую брюшную полость (лапаростому), при этом давление в брюшной полости остается повышенным незначительно. Такие условия для кровоснабжения внутренних органов являются более благоприятными, чем условия закрытой брюшной полости, когда внутрибрюшное давление при перитоните, вследствие пареза кишечника, всегда повышено. Возникающее в брюшной полости турбулентное движение вызывает не только очищающий эффект, но и препятствует слипчивому процессу в брюшной полости. Турбулентные потоки вызывают эффект бурления в брюшной полости, что препятствует слипанию внутренних органов между собой. Благодаря этому в брюшной полости образуются меньше слепых карманов и замкнутых полостей, где скапливается перитонеальный экссудат. Вводимый в брюшную полость кислород бактерицидно действует на микрофлору и оксигенирует (насыщает ткани кислородом) ткани органов брюшной полости, что улучшает их питание и кровоснабжение. Сохранение лапаростомы (открытой брюшной полости) позволяет значительно уменьшить внутрибрюшное давление. Постоянная подача раствора жидкости (Физиологического раствора) через лапаростому позволяет сохранять в брюшной полости влажную среду, предотвращая высыхание брюшинного покрова. Высушивание брюшинного покрова внутренних органов приводит к повреждению клеток брюшины, что усиливает спаечный процесс в брюшной полости. Благодаря непрерывному введению жидкости через лапаростому и ее удалению по дренажным трубкам происходит постоянное промывание брюшной полости (лаваж), что обеспечивает разведение и удаление патологического экссудата. Учитывая, что объем вводимой жидкости в брюшную полость за сутки не превышает 3-5 литров, отсутствует отрицательный эффект перитонеального диализа. Дополнительно установленные дренажи позволяют более эффективно удалять патологический экссудат и промывные воды. Марлевые салфетки, обильно пропитанные мазью дополнительно защищают мягкие ткани брюшной стенки от высыхания и инфицирования, улучшают герметичную функцию устройства.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения генерализированного перитонита за счет сочетания активной санации брюшной полости в условиях лапаростомы благодаря созданию восходящего газового (кислородного) потока и встречного ему нисходящего жидкостного потока (физиологический раствор) внутри брюшной полости с проводимыми программными ревизиями брюшной полости. Встречно направленные газовый и жидкостный поток вызывает возникновение турбулентного движения, обладающего очищающим эффектом. Дополнительно установленные дренажи позволяют более эффективно удалять патологический экссудат и промывные воды.

Клинический пример.

Больной Г. 65 лет поступил в тяжелом состоянии с клиникой разлитого перитонита.

Анамнез: 10 лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями. Последнее обострение две недели назад. Сутки назад появилась внезапная резкая боль в верхней половине живота, которая затем несколько уменьшилась, но не прошла. Боль не исчезла, иррадиировала по ходу правого бокового канала, а затем распространилась по всему животу.

Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз (синюшность кожных покровов), лежит неподвижно на спине, любое движение вызывает усиление болей в животе. АД 90/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 130 в мин. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, шумы перистальтики кишечника не выслушиваются, при пальпации умеренное напряжение во всех отделах с положительной перитониальной реакцией. В анализах крови - выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов до юных форм. После 3-часовой предоперационной подготовки больной взят в операционную.

Операция: больной уложен на операционный стол в положении “лежа на спине”. В мочевой пузырь поставлен катетер для контроля диуреза. В желудок введен зонд. Больному дан эндотрахеальный наркоз (ЭТН). После обработки операционного поля выполнена верхненижнесрединная лапаротомия - вскрыта брюшная полость. Во всех отделах брюшной полости мутный гнойно-фибринозный выпот в количестве около 2-х литров, взят посев выпота для определения спектра микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Осушение брюшной полости электроотсосом. При ревизии обнаружена перфоративная язва передней стенки пилорического отдела желудка, которая ушита по методу Оппеля-Поликарпова. Имеется разлитой гнойно-фибринозный перитонит в токсической фазе: на петлях кишок не снимающиеся налеты фибрина. Брюшина отечная, багрового цвета, петли тонких кишок паретичны. Устройство в разобранном виде обработано в растворе муравьиной кислоты по стандартной методике. Произведено промывание брюшной полости раствором фурацилина (10 литров), осушение. Тонкая кишка интубирована трансназогастрально. Эвакуирован 1 литр застойного содержимого. В отлогие места живота, в правый боковой канал, левый боковой канал и малый таз установлены полихлорвиниловые дренажные трубки (E, F, K), которые выведены через отдельные разрезы на переднюю брюшную стенку. Дренажные трубки герметично фиксированы к коже. Трубки-ирригаторы (A, B, C, D) установлены в левый и правый мезентериальные синусы и в поддиафрагмальные пространства слева и справа. Большой сальник подшит узловыми швами к малому сальнику. Защитная рамка через все слои подшита по контуру лапаротомной раны. Крышка конструкции надета на бортик защитной рамки. Таким образом, устройство герметично вшито в лапаротомную рану. Между устройством и тканями лапаротомной раны проложены марлевые салфетки, обильно пропитанные мазью Вишневского (линимент бальзамический по Вишневскому).

В послеоперационном периоде больному в перидуральное пространство позвоночника установлен катетер для обезболивания и лечения пареза кишечника (т.н. перидуральный блок). В дальнейшем на фоне перидурального блока проводилась подача кислорода через трубки-ирригаторы в брюшную полость, а через круглое отверстие крышки устройства подавался капельно физиологический раствор таким образом, чтобы сохранялся слой жидкости между брюшной полостью и внешней средой (гидрозатвор). Кислород перед подачей в трубки-ирригаторы пропускается через физиологический раствор для увлажнения. Кислород подается под давлением 0,2 атм. Отток перитониального экссудата осуществлялся через дренажные трубки. Расход физиологического раствора 3-5 литра в сутки. Подача физраствора подбирается таким образом, чтобы в устройстве сохранялся слой жидкости, создающий гидрозатвор. Перевязка проводилась ежедневно. Менялись салфетки с мазью Вишневского. При перевязке снималась крышка и сетка, осматривались петли кишечника, предлежащие к ране. Затем крышка и сетка ставились обратно в рабочее состояние. Перистальтика кишечная появилась на вторые сутки, уменьшились клинические проявления эндотоксикоза. Через двое суток (через 48 часов) произведена плановая ревизия брюшной полости. Устройство удалено из лапаротомной раны. Осмотрена (ревизована) брюшная полость. Выпот скудный, серозного характера, петли кишок спавшиеся, перистальтируют, их серозный покров ярко-розового цвета, налетов фибрина нет. Таким образом, перитонит регрессировал. Трубки-ирригаторы были удалены. Оставлены дренажные трубки. Лапаротомная рана послойно ушита. В послеоперационном периоде после ревизии брюшной полости активная кишечная перистальтика восстановилась ко вторым суткам. В анализах крови - снижение воспалительной реакции.

Отделяемого по дренажным трубкам нет, они удалены. На третьи сутки больной полностью переведен на энтеральное (естественное) питание, самостоятельно стали отходить газы, был стул. На пятые сутки больной начал ходить. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на десятые сутки после последней операции. Больной находился в стационаре с момента поступления 18 койко-дней. Выписан в удовлетворительном состоянии без осложнений.

Для получения такого технического результата в предлагаемом способе лечения перитонита используется устройство (Фиг.4 и Фиг.5) для создания лапаростомы (открытой срединной раны живота), содержащее защитную рамку (1) в форме пластины с отверстием, выполненную для вшивания по контуру лапаротомной раны (срединная рана живота) и имеющую отверстия под шовную нить (5). По контуру отверстия (2) проходит бортик (3) с выступом (4), вдоль бортика (3). Устройство дополнительно содержит сетку (6). На выступ (4) бортика (3) укладывают сетку (6), которую прижимают крышкой (7), конгруэнтной бортику (3) защитной рамки (1), с отверстием (9) в крышке (7) в верхней ее части. По контуру нижней части крышки (7) имеется выемка (8), взаимодействующая с выступом (4) на бортике (3) защитной рамки (1) с возможностью фиксации.

Устройство состоит из защитной рамки (1) в виде пластины, выполненной по форме лапаротомной раны, то есть овальной, и сделана, например, из полиэтилена толщиной 5 мм. В центре защитной рамки (1) имеется отверстие (2), также овальной формы. По контуру отверстия (2) выполнен бортик (3) высотой 20 мм. В верхней части бортика (3), по всему его контуру, имеется выступ (4) размером 5×5 мм. На защитной рамке (1) по всему ее контуру, вдоль бортика (3) выполнены перфорационные отверстия (5) диаметром 3 мм под шовную нить. На защитную рамку (1) укладывается полиэтиленовая сетка (6), которая закрывает овальное отверстие (2) защитной рамки (1). Толщина ее 3 мм. Крышка (7) овальной формы имеет боковую стенку высотой 50 мм и своим периметром соответствует периметру овального отверстия (2) защитной рамки (1). В верхней части крышки имеется круглое отверстие (9) диаметром 30 мм. В 20 мм от нижнего края боковой стенки крышки (7) по всему периметру имеется выемка (8), конгруэнтная выступу (4) защитной рамки (1). За счет их эластичного взаимодействия осуществляется фиксация.

Устройство в лапаротомной ране устанавливается следующим образом. Вся конструкция стерилизуется по стандартной методике в растворе муравьиной кислоты. Защитная рамка (1) подшивается по контору лапаротомной раны узловыми П-швами через все слои брюшной стенки посредством проведения нити через перфорационные отверстия (5), расположенные на защитной рамке (1), чем достигается изолированность рассеченных тканей брюшной стенки от брюшной полости. Кроме того, горизонтальная часть защитной рамки (1) также входит в брюшную полость и дополнительно изолирует от нее ткани брюшной стенки. На защитную рамку (1) укладывается сетка (6), затем надевается крышка (7), которая плотно фиксируется к защитной рамке (1) благодаря конгруэнтному соединению между выступом (4) бортика (3) защитной рамки (1) и выемкой (8) крышки (7). Между рассеченными тканями брюшной стенки и самой конструкцией укладываются салфетки с мазью, что механически защищает мягкие ткани и дополнительно обеспечивает герметичность брюшной полости. Салфетки периодически меняют 1 раз в сутки во время перевязок. На очередной ревизии устройство полностью удаляется. Если перитонит не купировался, то устройство вновь восстанавливается, создавая герметичную лапаростому. При купировании перитонита, после удаления устройства на очередной ревизии, срединная рана послойно ушивается. Брюшная полость закрывается.

Устройство работает следующим образом. В послеоперационном периоде через круглое отверстие (9) крышки (7) подается капельно физиологический раствор. При введении физиологического раствора в конструкции создается слой жидкости, отделяющий брюшную полость от внешней среды и служащий гидрозатвором. Создать такой слой жидкости без конструкции невозможно. Толщина этого слоя не более 1-2 см. Газ (кислород), который подается по трубкам-ирригаторам, выходит через круглое отверстие (9) крышки (7). Физиологический раствор, в силу тяжести, постепенно уходит в брюшную полость. Омывает ее органы и удаляется по дренажным трубкам. Поэтому слой жидкости в конструкции постоянно восстанавливается путем капельного ее введения через круглое отверстие (9) крышки (7). Таким образом, создается непрерывное промывание брюшной полости.

Устройство обеспечивает создание герметичной лапаростомы, которая позволяет в открытую брюшную полость вводить стерильную жидкость (физиологический раствор) навстречу восходящему газовому потоку. При этом газ свободно проходит через слой жидкости в устройстве (гидравлический затвор) и выходит через круглое отверстие (9) крышки (7), не создавая высокого внутрибрюшного давления. Устройство позволяет изолировать ткани передней брюшной стенки от свободной брюшной полости, что уменьшает их инфицирование и профилактирует нагноение срединной раны после ее ушивания. Благодаря устройству, создающей герметизм между рассеченными тканями брюшной стенки и брюшной полостью, при введении через нее физиологического раствора, создается слой жидкости (гидравлический затвор). Образующийся гидрозатвор отделят брюшную полость от внешней среды. Слой жидкости (гидрозатвор) является наименее травматичным разделителем двух сред, в отличие от синтетических материалов (марлевая салфетка, различные виды сеток, пленок), используемых в других лапаростомах для защиты предлежащих к лапаротомной ране кишечных петель тонкой кишки от высыхания и вторичного инфицирования всей брюшной полости. Устройство исключает эвентрацию (выпадение внутренних органов). Устройство позволяет визуально контролировать динамику течения воспалительного процесса, так как на перевязке крышку (7) и сетку (6) можно снять с защитной рамки (1) и осмотреть предлежащие к лапаротомной ране петли кишечника и оценить их морфологические изменения. Затем вновь уложить сетку (6) на защитную рамку (1) и надеть на нее крышку (7), собрав устройство в рабочее состояние.

Предложенное устройство и способ используется в практике при лечении генерализированных форм перитонита в экстренном хирургическом отделении Городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка.

Формула изобретения

1. Способ санации брюшной полости при генерализированном перитоните, включающий подачу газа через трубки-ирригаторы и жидкости в брюшную полость, отвод экссудата и газа, отличающийся тем, что в качестве газа подают кислород через трубки-ирригаторы, установленные в правый и левый мезентериальные синусы, в правое и левое поддиафрагмальные пространства, который выходит через лапаростому в которую во встречном направлении подают физиологический раствор, отвод экссудата осуществляют через дренажные трубки, установленные в полости малого таза и вдоль правого и левого боковых каналов, через 24-48 ч проводят плановую ревизию брюшной полости.

2. Устройство для создания лапаростомы, содержащее защитную рамку в форме пластины с отверстием, выполненную для вшивания по контуру лапаротомной раны и имеющую отверстия под шовную нить, отличающееся тем, что дополнительно содержит сетку, размещенный по контуру отверстия бортик с выступом и конгруэнтную бортику крышку, причем бортик выполнен для укладывания сетки, а сетка выполнена для прижимания крышкой, в нижней части которой расположена выемка, имеющая возможность взаимодействия с выступом на бортике и фиксации, при этом отверстия под шовную нить расположены вдоль бортика.

РИСУНКИ