Способ прогнозирования риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов прогнозирования риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений. Проводят фиброгастродуоденоскопию в динамике через каждые 6 часов в течение первых суток, затем один раз в сутки в течение вторых и третьих суток. При отсутствии нарастания диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному прогнозируют низкую степень риска рецидива кровотечения, при нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному в 1,5-2 раза в течение 12-24 часов прогнозируют высокую степень риска рецидива кровотечения, а при нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному больше чем в 2 раза прогнозируют значительную степень риска рецидива кровотечения. Способ позволяет повысить точность и информативность прогнозирования риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов прогнозирования риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Известны способы прогнозирования рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений, основанные на определении клинико-эндоскопических критериев риска рецидива кровотечения [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12]. Эти методы подкупают своей простотой, информативностью и практической направленностью, однако ни в одном из указанных методов прогноза рецидива кровотечения нет критериев динамической оценки изменения размера язвенного дефекта в течение первых суток, что важно для определения дальнейшей тактики лечения.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования рецидива кровотечения при язвенной болезни, предложенный В.К.Гостищевым (2003) [1], заключающийся в определении риска рецидива кровотечения на основании клинико-эндоскопических критериев - тяжести кровопотери, эндокопических признаков (локализация язвы, диаметр язвы и устойчивость гемостаза по Forrest). На основании указанных критериев делается заключение о риске рецидива 3 степени (максимальный риск: клинические признаки - тяжелая кровопотеря, сумма баллов по шкале АРАСНЕ III>85, АД_ср<80 мм рт.ст., Нb<85 г/л; эндоскопические признаки - язва в зоне Dieulafoy, устойчивость гемостаза по Forrest I-IIa, состояние после эндоскопического гемостаза, каллезная язва с пенетрацией; либо в случае сочетания клинических критериев 3 степени и эндоскопических критериев 2 степени), о риске рецидива 2 степени (клинические признаки - среднетяжелая кровопотеря, сумма баллов по шкале АРАСНЕ III 65-85, АД_ср>80 мм рт.ст., Нb>85 г/л; эндоскопические признаки - устойчивость гемостаза по Forrest II b-c, язва желудка острая >9 мм, хроническая >20 мм, язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией, язва двенадцатиперстной кишки острая >6 мм либо хроническая >10 мм; либо в случае сочетания клинических критериев 2 степени и эндоскопических критериев 1 степени), о риске рецидива 1 степени (минимальный риск: клинические признаки - сумма баллов по шкале АРАСНЕ III<65; эндоскопические признаки - устойчивость гемостаза по Forrest IIb-III, язва желудка острая <9 мм или хроническая <20 мм, язва двенадцатиперстной кишки острая <6 мм либо хроническая <10 мм).

Данный способ прогнозирования риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения имеет также недостаточную точность и информативность. Он не учитывает динамику нарастания величины язвенного дефекта (размера язвы) в течение первых суток, что является важным моментом в определении дальнейшей тактики ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Новая техническая задача - повышение точности, информативности и расширение области применения способа.

Поставленную задачу решают новым способом прогнозирования рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений, заключающимся в проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и определении размера язвенного дефекта, локализации, степени устойчивости гемостаза по Forrest, причем при неустойчивом гемостазе ФГДС проводят в динамике через каждые 6 часов в течение первых суток, затем один раз в сутки в течение вторых и третьих суток, при отсутствии нарастания диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному прогнозируют низкую степень риска рецидива кровотечения, при нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному в 1,5-2 раза в течение 12-24 часов прогнозируют высокую степень риска рецидива кровотечения, а при нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному более чем в 2 раза прогнозируют значительную степень риска рецидива кровотечения.

Новым является то, что при неустойчивом гемостазе ФГДС проводят в динамике через каждые 6 часов в течение первых суток, затем один раз в сутки в течение вторых и третьих суток, при отсутствии нарастания диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному прогнозируют низкую степень риска рецидива кровотечения, при нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному в 1,5-2 раза в течение 12-24 часов прогнозируют высокую степень риска рецидива кровотечения, а при нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному в 2 раза прогнозируют значительную степень риска рецидива кровотечения.

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного с язвенным гастродуоденальным кровотечением выполняют неотложную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС осуществляли аппаратом OLYMPUS, производство Япония, по стандартной методике [10]), при ФГДС выполняется видеосъемка, в ходе которой язвенный дефект проецируется на экран монитора, и с помощью миллиметровой бумаги на экране монитора производят измерение язвенного дефекта. В ходе ФГДС уточняется локализация язвы и степень устойчивости гемостаза по Forrest. При неустойчивом гемостазе выполняют ФГДС в динамике (через каждые 6 часов первые сутки, затем 1 раз в сутки на вторые и третьи сутки). При отсутствии нарастания диаметра язвенного дефекта от исходного прогнозируют низкую степень развития риска рецидива кровотечения, при нарастании диаметра язвенного дефекта от исходного в 1,5-2 раза в течение 12-24 часов - прогнозируют высокую степень риска рецидива кровотечения, при нарастании диаметра язвенного дефекта от исходного более чем в 2 раза в течение 12-24 часов прогнозируют значительную степень риска рецидива кровотечения. Указанный способ прогнозирования кровотечения применим при язвенных дефектах любого диаметра, в том числе малого диаметра (0,5 см), как желудка, так и двенадцатиперстной кишки.

Указанный способ прогнозирования риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения разработан в ходе анализа историй болезни 16 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, с различной величиной язвенного дефекта, причем у 4 из них диаметр язвенного дефекта изначально был 0,5 см. Необходимо отметить, что больные, которым выполняли эндоскопический гемостаз (диатермокоагуляцию, периульцерозное обкалывание спиртом с новокаином), при разработке указанного способа в расчет не принимались в силу возможности искажения достоверности результатов. У всех больных возник рецидив кровотечения в стационаре. Эмпирически был подобран режим мониторинга, и оптимальным для наблюдения и выявления риска кровотечения оказался временной интервал, равный 6 часам в течение первых суток и далее один раз в сутки в течение вторых и третьих суток.

После разработки указанного способа прогноза рецидива кровотечения, он был применен в клинической практике.

Пример 1. Больной Л., 35 лет, история болезни №8287/8289/8613. Поступил в клинику с жалобами на общую слабость, головокружение, стул черного цвета. Из анамнеза известно, что страдает язвенной болезнью на протяжении последнего года. При обследовании per rectum: на перчатке кал черного цвета.

Выставлен предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение.

Выполнена ФГДС по стандартной методике, в ходе которой обнаружена язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) размером 1,0 см, прикрытая фиксированным темным сгустком, кровотечения из-под сгустка нет.

Назначено исследование по предлагаемому способу, в ходе которого обнаружено отсутствие динамического увеличения язвенного дефекта. Учитывая низкую степень риска рецидива кровотечения, больному рекомендована консервативная терапия, впоследствии выполнена плановая операция - резекция желудка по Бильрот-1. Интраоперационно язвенный дефект передней стенки луковицы ДПК размером 0,5×0,7 см (больному проводилась предоперационная противоязвенная терапия). Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной И. 28 лет, история болезни №5065/5091/5140. Поступил в клинику с жалобами на боли ноющего характера в эпигастральной области, слабость, головокружение, тошноту, стул черного цвета. Считает себя больным на протяжении последнего месяца, когда появились вышеуказанные жалобы. При обследовании per rectum: на перчатке кал черного цвета.

Выставлен предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение.

Выполнена ФГДС по стандартной методике, в ходе которой установлено: в области угла желудка имеется язвенный дефект размером 0,5 см; в дне язвы тромбированный сосуд небольшого диаметра. Продолжающегося кровотечения нет.

Назначено обследование предлагаемым способом согласно формуле изобретения, в ходе которого установлено: через 6 часов эндокартина прежняя, через 12 часов в области сосудистой "дорожки" желудка несколько мелких поверхностных эрозий, слизистая гиперемирована, через 18 часов диаметр язвенного дефекта 0,8 см. Учитывая динамическое нарастание язвенного дефекта в размере и высокую степень риска рецидива кровотечения, больному рекомендована срочная операция. Больной в срочном порядке прооперирован, выполнена резекция желудка по Бильрот-1. Интраоперационно язвенный дефект в области тела желудка размером 0,8×0,7 см с двумя тромбированными сосудами. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Больной Р. 38 лет, история болезни №6140/6195. Поступил в клинику с жалобами на тошноту, головокружение, слабость, рвоту "кофейной гущей". Страдает язвенной болезнью на протяжении последних 2 лет. При обследовании per rectum: на перчатке кал черного цвета.

Выставлен предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение.

Выполнена ФГДС по стандартной методике, в ходе которой установлено: на передней стенке луковицы ДПК язвенный дефект размером 1,2×1,4 см, прикрыт фиксированным красным сгустком крови, кровотечения из-под сгустка нет.

Проведено обследование по предлагаемому способу согласно формуле изобретения, в ходе которого установлено: через 6 часов язвенный дефект диаметром 1,5 см, кровотечения нет; через 12 часов язвенный дефект диаметром 2,1 см, прикрыт сгустком красного цвета, кровотечения нет; через 18 часов эндокартина прежняя; через 24 часа язвенный дефект диаметром 3,2 см прикрыт сгустком, кровотечения нет.

Учитывая динамическое увеличение размера язвенного дефекта и значительную степень риска рецидива кровотечения, больному рекомендовано срочное оперативное вмешательство. Больному выполнена резекция желудка по Бильрот-1. Интраоперационно: язвенный дефект размером 2,2×3,0 см, на дне тромбированные сосуды. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет наиболее точно определить время и объем лечебных мероприятий, что снижает риск рецидивных язвенных гастродуоденальных кровотечений, общую и послеоперационную летальность.

Список использованной литературы

1. Гостищев В.К. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Хирургия. - 2003. - №7. -С.43-49.

2. Гринберг А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.А.Гринберг, А.С.Ермолов, И.И.Затевахин и др. // Хирургия. - 1990. - №5. - С.81-84.

3. Затевахин И.И. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений / И.И.Затевахин // Медицинская помощь. - 1995. - №4. - С.18-21.

4. Корытцев В.К. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы / В.К.Корытцев // Патент на изобретение №98109422 от 27.10.1999.

5. Крылов Ю.М. Способ прогнозирования рецидива кровотечения при язвенной болезни / Ю.М.Крылов, А.Г.Короткевич // Патент на изобретение №98104932 от 27.01.2000.

6. Панцырев Ю.М. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений / Ю.М.Панцырев // Медицинская помощь. - 1995. - №4. - С.14-18.

7. Панцырев Ю.М. Способ контроля эффективности эндоскопического гемостаза и прогнозирования риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения / Ю.М.Панцырев, С.Г.Шаповольянц // Патент на изобретение №2001100677 от 20.11.2002.

8. Ратнер Г.Л. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе / Г.Л.Ратнер, В.К.Корытцев // Хирургия. - 1999. - №6. - С.23-24.

9. Станулис А.И. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии / А.И.Станулис, Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг // Хирургия. - 2001. - №3. - С.4-7.

10. Стручков В.И. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия / В.И.Стручков, Э.В.Луцевич, И.Н.Белов, Ю.В.Стручков // М.: Медицина, 1976, 272 с.

11. Федоров Е.Д. Эндоскопическая остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива / Е.Д.Федоров, А.И.Михалев, С.Ю.Орлов, М.Е.Тимофеев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - №1. - С.9-18.

12. Чернов В.Н. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны / В.Н.Чернов, И.А.Мизиев, В.В.Скорляков // Хирургия. - 1999. - №6. - С.10-14.

Способ прогнозирования риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений, заключающийся в проведении фиброгастродуоденоскопии и определении размера язвенного дефекта, локализации, степени устойчивости гемостаза по Forrest, отличающийся тем, что при неустойчивом гемостазе фиброгастродуоденоскопию проводят в динамике через каждые 6 ч в течение первых суток, затем один раз в сутки в течение вторых и третьих суток, при отсутствии нарастания диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному прогнозируют низкую степень риска рецидива кровотечения, при нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному в 1,5-2 раза в течение 12-24 ч прогнозируют высокую степень риска рецидива кровотечения, а при нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному больше чем в 2 раза прогнозируют значительную степень риска рецидива кровотечения.