Способ определения показаний к абдоминальному родоразрешению при обвитии пуповиной шеи плода

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при решении вопроса о способе родоразрешения у рожениц с обвитием шеи плода пуповиной. С помощью доплерометрии регистрируют кривые скорости кровотока (КСК) в средней мозговой артерии (СМА) плода и нулевое или отрицательное значение диастолической компоненты КСК СМА во время схватки является показанием к абдоминальному родоразрешению. Способ расширяет арсенал диагностических средств. 6 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет использование при решении вопроса о способе родоразрешения у рожениц с обвитием шеи плода пуповиной.

В последние десятилетия во всем мире увеличение частоты абдоминального родоразрешения сочеталось с реальным снижением перинатальной смертности, при этом в России частота кесарева сечения возросла в среднем в 3 раза и составила, около 12% [Стрижаков А.Н. и соавт., 2000]. Одним из наиболее важных факторов увеличения числа кесаревых сечений является показания со стороны плода, которые определяют почти 80% оперативного родоразрешения [Стрижаков А.Н. и соавт., 1999].

Обвитие пуповины вокруг частей тела плода является нередким осложнением беременности. По данным разных авторов, частота его колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% - причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% - постнатальной смертности [Абрамченко В.В., 1997; Богданова Ю.М. и соавт., 1999; Хасанов А.А., 1993]. Частота неблагоприятных перинатальных исходов при обвитии пуповины может достигать 1,9-10% [Абрамченко В.В., 1997; Нисвандер К. и соавт., 1999; Joura E.A. et al., 1998]. Согласно исследованиям Joura E.A. (1998), признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза, а признаки острой гипоксии - в 11 раз чаще у детей, родившихся с тугим обвитием пуповины [Joura E.A. et al., 1998].

Одним из частых осложнений родового процесса при обвитии пуповиной шеи и туловища плода являются затяжные роды (7,4-9,5%) и как следствие этого - гипоксия плода и асфиксия новорожденного (11-12,4%) [Демидов В.Н. и соавт., 1999; Cabaniss M.L., 1993].

Короткость пуповины, возникающая в результате многократных обвитий вокруг шеи и тела плода, приводит к значительному увеличению мертворождаемости, преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты. Кроме того, относительная короткость пуповины в результате тугого обвития может стать причиной тромбоза артерии пуповины [Entezami M., et al., 1997].

В научно-медицинской и патентной литературе имеется достаточное количество способов определения тактики ведения родов, позволяющих для каждой роженицы индивидуально определить и выбрать тактику родоразрешения оперативным или естественным путем.

Описан способ выбора оптимальной акушерской тактики с использованием доплерометрии, позволяющей выявлять и оценивать степень тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока [Стрижаков А.Н. с соавт., 1991, Акушерство и гинекология, №8, с.3-5, Савченко И.Ю., там же, с.8-11].

Недостатком метода является отсутствие оценки компенсаторно-адаптационных возможностей плода.

Известен способ определения ведения родов путем определения соотношения величины размера истинной конъюгаты малого таза и бипариетального размера головки плода по формуле К=Т/А, а также частоты высокоамплитудных сокращений матки, отсутствие нарастания которого при значении К меньше 1,14 определяет выбор оперативной тактики родоразрешения [патент РФ №2012218, 1994 г.].

Недостатком метода является отсутствие оценки функционального состояния плода, а также его компенсаторно-адаптационных возможностей.

Описан способ определения тактики ведения родов при гестозе путем комплексного исследования структуры плаценты с использованием ультразвукового сложного сканирования и биосинтетической функции плаценты с использованием радиоиммунологического метода. При относительной фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и эффективности терапии гестоза возможны роды через естественные родовые пути, при абсолютной ФПН в условиях хронической гипоксии плода и неэффективности проводимой терапии выбирают операцию кесарева сечения [Кустов С.М., автореферат дисс. к.м.н., 2000 г., Новосибирск, с.23].

Недостатком метода является отсутствие оценки компенсаторно-адаптационных возможностей плода.

Известен способ определения показаний к родоразрешению путем кесарева сечения при ФПН, а также синдроме задержки развития плода при беременности сроком более 32 нед. [Стрижаков А.Н. и соавт.. Акушерство и гинекология №5, 2000, с.16.]. Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке являются:

- задержка развития плода или появление доплерометрических признаков централизации его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода >8,0, СДО в средней мозговой артерии (СМА) плода <2,8);

- тазовое предлежание или поперечное положение плода;

- сочетание гемодинамических нарушений IБ-II степени в системе мать-плацента-плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.);

- прогрессирование начальных признаков ФПН (ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации кровообращения при доплеровском исследовании) несмотря на проводимое лечение.

Недостатком способа является его полиинформативность и многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких аппаратурных методов исследования, что значительно осложняет его практическое использование.

Прототипом заявляемого способа выбран способ определения вида родоразрешения при обвитии пуповиной частей тела плода с учетом клиникоэхографических и доплерометрических критериев [Хамадьянов У.Р., Иваха В.И., Журнал акушерства и женских болезней №2, 2001, т.59, с.66-71]. Данный метод выбора родоразрешения основан на балльной оценке по шкале прогнозирования гипоксии плода.

Таблица 1
Параметры оценки	0 баллов	1 балл	2 балла
Возраст	19-25 лет	26-29 лет	старше 30 лет, моложе 18 лет
Паритет	Многорожавшая	Многорожавшая	Первые роды
Предполагаемая масса плода	2800-3200 г	3200-3800 г	Более 3800 г
Данные КТГ:
Базальная ЧСС	120-160	160-180	180-200
Вариабельность базального ритма	Ундулирующий тип	Низкоундулирующий тип.Сальтаторный тип	Снижение вариабельности, перемежающийся тип
Акцелерации	Акцелерации нормального вида, 2 и более за 20 минут записи	Высокоамплитудные акцелерации, не более 2-х за 40 минут записи	Высокоамплитудные многовершинчатые, пролонгированные акцелерации, Комплексы АДА
Децелерации	Отсутствие децелераций	Неглубокие и короткие децелераций, не более 45 сек, с быстрым восстановлением БЧСС	Тяжелые вариабельные V, W, U-образные децелераций
Данные УЗИ:
Количество околоплодных вод	Нормоводие	Умеренное многоводие	Выраженное многоводие
Расположение плаценты относительно продольной оси матки	Плацента расположена в средней части матки, нижний край на 5 см выше области внутреннего зева	Основная часть плаценты расположена в средней части матки, верхний край доходит до дна матки	Основная часть плаценты расположена в дне матки
Число петель пуповины в области шеи плода (по данным УЗИ)	Петель в области шеи плода нет	Обнаружена 1 петля пуповины	Обнаружено 2 и более петель пуповины

0-4 балла: Группа низкого риска по развитию гипоксии плода. Роды возможны через естественные родовые пути.

5-9 баллов: Группа среднего риска по развитию гипоксии плода. Роды вести через естественные родовые пути под постоянным мониторным наблюдением за состоянием плода. При нарастании симптомов компрессии пуповины - оперативное родоразрешение или исключение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов.

10-14 баллов: Группа высокого риска по развитию гипоксии плода. Целесообразно родоразрешить беременную путем кесарева сечения.

Следовательно, показание к родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке при обвитии пуповиной служит наличие 10-14 баллов по данной шкале прогнозирования гипоксии плода.

Недостатком прототипа является многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких сложных дорогостоящих аппаратурных методов исследования (цветное доплеровское картирование, КТГ, эхография) и длительность диагностики (на однократную запись только КТГ без ее анализа требуется минимум 1 час), что значительно осложняет его практическое использование.

Анализ выявленных методов выбора оптимальной акушерской тактики свидетельствует об отсутствии достаточно простого, универсального и точного метода, который бы позволил проводить скрининговое обследование рожениц при обвитием шеи плода пуповиной с целью определения показаний к абдоминальному родоразрешению.

Заявляемое изобретение позволяет решить эту проблему.

Задача изобретения - разработка точного скринингового метода определения показаний к абдоминальному родоразрешению.

Поставленная задача решается тем, что при обвитии шеи плода пуповиной путем доплерометрии регистрируют кривые скоростей кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода во время схватки. При нулевом или отрицательном диастолическом компоненте кривых скоростей кровотока (КСК) в СМА плода, показано абдоминальное родоразрешение.

Положительный технический результат при использовании заявляемого способа состоит в том, что:

1. Он является срининговым;

2. Использует один качественный показатель для анализа;

3. Он позволяет выявить критические показатели нарушения мозгового кровотока плода во время родов при обвитии.

Известно, что в родах во время каждой схватки происходит временное снижение поступления оксигенированной крови к плоду из-за ухудшения маточно-плацентарного кровотока. То есть при каждом сокращении матки плод испытывает гипоксемию. Основным защитным механизмом для плода в данной ситуации может быть централизация фетальной гемодинамики, которая проявляется перераспределением кровотока от менее функционально значимых к более жизненно важным органам (головной мозг). При этом наблюдается усиление мозгового кровотока плода, что отражается в виде снижения индексов резистентности КСК СМА плода (дилатация СМА) во время схватки [Kurjak A. et al., 1996]. Это возможно лишь при достаточном уровне адаптационных возможностей плода.

Плоды, у которых к моменту наступления родов все резервные возможности снижены или отсутствуют, не смогут адекватно отреагировать на периодически возникающие гипоксемические воздействия, обусловленные схватками. Если при этом у плода имеется тугое обвитие шеи, то в подобной ситуации централизация фетального кровотока не возникнет в ответ на схватку. Нашими исследованиями показано, что в этом случае наблюдается выраженный спазм СМА во время схватки. За счет сдавления сосудов пуповины, а также сосудов шеи плода при обвитии может произойти выраженное нарушение фетального мозгового кровотока. Доплерометрически это проявляется нулевым или отрицательным диастолическим компонентом КСК СМА во время сокращения матки. В данном случае при каждой схватке наблюдается соответственно отсутствие поступления крови к головному мозгу плода или ее обратное движение от мозга по средним мозговым артериям в фазу диастолы. Учитывая, что в среднем при нормальном течении родового процесса количество схваток условно колеблется от 200 до 250, большую опасность для здоровья новорожденного представляет периодическое отсутствие диастолического кровотока или его обратное направление в церебральных артериях по причине тугого обвития шеи плода пуповиной, что соответствует 200-250 гипертоническо-ишемическим кризам или выраженным спазмам фетальных мозговых сосудов вместо их дилатации. В данной ситуации только абдоминальное родоразрешение позволит снизить риск непоправимых осложнений для новорожденного.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом. Роженице во время родов в момент схватки проводят ультразвуковое доплерометрическое исследование с использованием ультразвукового аппарата типа Alloka 1400. Используют конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5 MHz. Сначала определяют наличие обвития пуповиной шеи плода (если ультразвуковой скрининг по выявлению обвития в конце беременности не проводился). При ультразвуковой визуализации в области шеи плода петель пуповины исследуют кровоток в средних мозговых артериях плода в В-режиме сканирования, получая среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии плода в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливается в проекции средней мозговой артерии плода, расположенной ближе к датчику, и производится измерение во время схватки [Агеева М.И. Доплерометрические исследования в акушерской практике. - М.: Видар - М., 2000. - 112 с.]. Отсутствие в конце фазы диастолы кровотока визуально при доплерометрии проявляется началом и окончанием сердечного цикла КСК на базальной линии, что определяется как нулевая диастолическая компонента КСК. Появление обратного тока крови в фазу диастолы визуально при доплерометрии проявляется окончанием сердечного цикла КСК ниже базальной линии, что определяется как отрицательная диастолическая компонента КСК. При нулевом или отрицательном диастолическом компоненте КСК СМА во время схватки показано абдоминальное родоразрешение.

Работоспособность способа подтверждается следующими примерами.

Пример 1.

Больная К-о, 28 лет, история болезни №991/132, беременность 2, роды 1, срок беременности 39-40 неделя.

Общесоматические заболевания: ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Гинекологический анамнез отягощен одним самоабортом на ранних сроках беременности и хроническим сальпингитом.

Акушерская патология: поздний гестоз (Е) и ОРСТ 1 степени.

Течение настоящей беременности осложнилось:

- в сроке 30 нед. ОРВИ,

- в сроке 36 нед. поздним гестозом (Е).

В сроке 39 недель было сделано УЗ исследование, установившее наличие однократного обвития шеи плода пуповиной.

Родоразрешение решено было проводить через естественные родовые пути.

В родах женщина находилась 9 часов.

Проведенная интранатальная доплерометрия выявила наличие нулевого диастолического компонента КСК СМА во время схватки, что свидетельствовало о выраженном остром нарушении мозгового кровотока плода гипоксического характера на фоне тугого обвития. Родоразрешение было завершено путем экстренной операции кесарева сечения.

На 5 минуте от начала операции извлечена живая девочка, массой 3500 г, длиной 52 см с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода.

Состояние по шкале Апгар 6-9 баллов.

Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка, представлено в таблице 2.

Таблица 2 Показатели КОС крови из пуповины
Кровь из пуповины	Показатели КОС
	рН	рCO2	рO2
Артериальная	7,32	46 мм рт.ст.	25 мм рт.ст.
Венозная	7,27	63 мм рт.ст.	17 мм рт.ст.

В течение первых пяти дней жизни у ребенка наблюдались невыраженные признаки нарушения функции ЦНС ишемически-гипоксического характера. На фоне проводимой антигипоксической, метаболической и кислородной терапии состояние новорожденного нормализовалось к седьмым суткам жизни. Таким образом, выбранный оперативный метод родоразрешения на основании проведенной во время родов доплерометрии, установившей наличие критических признаков нарушения мозгового кровотока на фоне тугого обвития шеи плода пуповиной, был оптимальным. Это позволило снизить риск развития тяжелых перинатальных осложнений, которые могли бы быть более неблагоприятными при продолжении родов через естественные родовые пути.

Пример 2.

Больная У-а, 19 лет, история болезни №815/9026, беременность 3, роды 1, срок беременности 39-40 неделя.

Общесоматические заболевания - нет.

Гинекологический анамнез отягощен двумя самоабортами на ранних сроках беременности и хроническим сальпингитом.

Акушерская патология: поздний гестоз (Е) и резус отрицательная принадлежность крови без титра антител.

Течение настоящей беременности осложнилось:

- в сроке 27 нед. анемией беременных,

- в сроке 32 нед. многоводием,

- в сроке 34 нед. поздним гестозом (Е).

В сроке 39 недель было сделано УЗ исследование, установившее наличие однократного обвития шеи плода пуповиной.

Родоразрешение решено было проводить через естественные родовые пути.

В родах женщина находилась 3 часа 30 минут.

Проведенная интранатальная доплерометрия выявила наличие отрицательного диастолического компонента КСК СМА во время схватки, что свидетельствовало о выраженном остром нарушении мозгового кровотока плода гипоксического характера на фоне тугого обвития.

Родоразрешение было завершено путем экстренной операции кесарева сечения.

На 5 минуте от начала операции извлечена живой мальчик, массой 3400 г, длиной 52 см с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода.

Состояние по шкале Апгар 6-8 баллов.

Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка, представлено в таблице 3.

Таблица 3 Показатели КОС крови из пуповины
Кровь из пуповины	Показатели КОС
	РН	pCO2	pO2
Артериальная	7,30	50 мм рт.ст.	21 мм рт.ст.
Венозная	7,26	69 мм рт.ст.	14 мм рт.ст.

В течение первых трех дней жизни у ребенка наблюдались невыраженные признаки нарушения функции ЦНС ишемически-гипоксического характера. На фоне проводимой антигипоксической, метаболической и кислородной терапии состояние новорожденного нормализовалось к седьмым суткам жизни. Следовательно, экстренное абдоминальное родоразрешения, проведенное на основании интранатальной доплерометрии, выявившей наличие критических признаков нарушения мозгового кровотока на фоне тугого обвития шеи плода пуповиной, было оптимальным решением при выборе акушерской тактики. Это позволило снизить риск развития тяжелых перинатальных осложнений, которые могли бы быть более неблагоприятными при продолжении родов через естественные родовые пути.

Пример 3.

Больная С-к, 30 лет, история болезни №727/8193, беременность 2, роды 1, срок беременности 39-40 неделя.

Общесоматические заболевания: хронический цистит и миопия слабой степени обоих глаз.

Гинекологический анамнез отягощен одним медицинским абортом и кольпитом.

Акушерская патология: поздний гестоз (Е) и многоводие.

Течение настоящей беременности осложнилось:

- в сроке 30 нед. ОРВИ,

- в сроке 32 нед. анемией,

- в сроке 36 нед. многоводием,

- в сроке 37 нед. поздним гестозом (Е).

В сроке 39 недель было сделано УЗ исследование, установившее наличие однократного обвития шеи плода пуповиной.

Родоразрешение решено было проводить через естественные родовые пути. Первый период родов составил 7 часов,

Второй период - 30 минут,

Третий период - 10 минут,

Безводный период - 8 часов 55 минут.

Проведенная интранатальная доплерометрия не выявила наличия отрицательного или нулевого диастолического компонента КСК СМА во время схватки, что свидетельствовало об отсутствии тяжелых нарушений мозгового кровотока плода. Было зарегистрировано наличие положительного диастолического компонента КСК СМА плода.

Данные интранатальной доплерометрии:

систоло-диастолическое отношение КСК СМА до схватки 3,45;

систоло-диастолическое отношение КСК СМА на схватку 4,96.

Родилась живая девочка, массой 3550 г, длиной 52 см с нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода.

Состояние по шкале Апгар 8-9 баллов.

Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка, представлено в таблице 4.

Таблица 4 Показатели КОС крови из пуповины
Кровь из пуповины	Показатели КОС
	рН	рCO2	рO2
артериальная	7,34	41 мм рт.ст.	25 мм рт.ст.
венозная	7,31	55 мм рт.ст.	19 мм рт.ст.

В течение всего времени нахождения ребенка в родильном отделении ни разу не наблюдались признаки нарушения функции ЦНС. В терапии новорожденный не нуждался.

На 7 сутки жизни выписан домой.

Следовательно, выбор естественного метода родоразрешения проведенный на основании интранатальной доплерометрии, выявившей наличие диастолического компонента КСК СМА плода на фоне нетугого обвития был адекватным.

Заявленным способом обследовано 25 рожениц с обвитием шеи плода пуповиной. У 10 (40%) из них во время схватки наблюдался нулевой (4 случая) и отрицательный (6 случаев) диастолический компонент КСК СМА (I и II группы соответственно). У остальных 15 рожениц (60%) во время схватки регистрировался положительный диастолический компонент КСК СМА (III группа). У всех рожениц из I и II группы роды были закончены путем операции кесарева сечения, а из III группы - через естественные родовые пути. Значения индексов резистентности КСК СМА плода во время родов в исследуемых группах представлены в таблице 5.

Состояние детей при рождении по шкале Апгар, данные кислотно-основного состава пуповинной крови, а также особенности функционирования ЦНС у них на 7 сутки раннего неонатального периода представлены в таблице 6.

Таблица 5 Систоло-диастолическое отношение КСК СМА в первом периоде родов у плодов с обвитием шеи пуповиной
СДО КСК СМА плода в I периоде родов	Исследуемые группы
	I группа (n=4) нулевой диастолический компонент	II группа (n=6) отрицательный диастолический компонент	III группа (n=15) положительный диастолический компонент
до схватки	5,93±0,32*	7,60±0,40**	3,30±0,28***
во время схватки	d=0	d<0	4,58±0,35° (d>0)
*:** р>0,05; *:*** р>0,05; **:*** р<0,05;°:*** р<0,05

Из проведенных данных следует, что экстренное кесарево сечение, проводимое при наличии критических признаков нарушения мозгового кровотока (нулевой и отрицательный диастолический компонент КСК) на фоне тугого обвития шеи плода пуповиной, является оптимальным методом родоразрешения, позволяющим снизить риск развития тяжелых перинатальных осложнений, которые могли бы быть более неблагоприятными при продолжении родов через естественные родовые пути.

Преимущества данного способа состоят в том, что он позволяет:

1. Достаточно быстро выбрать способ родоразрешения у рожениц с обвитием шеи плода пуповиной.

2. Значительно сокращает объем и время исследования.

3. Не требует сложных измерений, компьютерной и математической обработки.

4. Сокращает экономические затраты.

5. Возможно использовать как скринг-метод во время родов.

Предлагаемый способ выбора тактики родоразрешения апробирован на достаточном клиническом материале и может широко использоваться в акушерской практике.

Таблица 6 Состояние детей в исследуемых группах
Клиническая оценка	Исследуемые группы
	I группа (n=4)	II группа (n=6)	III группа (n=15)
рН артериальной крови	7,32±0,03	7,30±0,02	7,35±0,01
рН венозной крови	7,28±0,06	7,27±0,06	7,31±0,07
РCO2 артериальной крови	43,50±5,89	45,87±4,11	37,50±3,89
РCO2 венозной крови	57,03±5,23	60,11±4,91	50,00±3,28
РO2 артериальной крови	20,71±4,15	21,32±3,95	34,67±3,18
РO2 венозной крови	16,18±4,83	15,20±4,01	18,88±1,53
шкала Апгар (1 и 5 минута жизни)	6-9	6-9	7-9
нет нарушений ЦНС (здоровые дети)	25,0% (n=1)	33,3% (n=2)	53,3% (n=8)
угрожаемые по развитию неврологических нарушений	50,0% (n=2)	50,0% (n=3)	33,3% (n=5)
неврологические нарушения	25,0% (n=1)	16,7% (n=1)	13,4% (n=2)

Способ определения показаний к абдоминальному родоразрешению при обвитии пуповиной шеи плода, включающий доплерометрию, отличающийся тем, что регистрируют кривые скорости кровотока (КСК) в средней мозговой артерии (СМА) плода и нулевое или отрицательное значение диастолической компоненты КСК СМА во время схватки является показанием к абдоминальному родоразрешению.