Способ оценки стадии ишемии нижних конечностей

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии. Способ позволяет объективно и количественно оценивать стадии ишемии при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Проводят цветную дуплексную сонографию с измерением индекса резистивности в большеберцовых артериях, по значению которого оценивают степень функциональной недостаточности нижних конечностей, а именно при значении R1>1,0 первая стадия, при значении R1 - 1,0-0,4 - вторая стадия, при R1 менее 0,4 и до 0,2 - третья стадия, а при R1 менее 0,2 - четвертая стадия. 12 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике.

До настоящего времени в медицине используют клиническое описание тяжести окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК), предложенное Фонтеном и расширенное А.В.Покровским. А.В.Покровский разделил больных с перемежающейся хромотой в зависимости от дистанции хотьбы и сгруппировал в стадии хронической артериальной недостаточности (ХАН). Согласно этой классификации, при I стадии заболевания боли в нижних конечностях возникают после прохождения более 1000 м; при IIA стадии - после прохождения дистанции 200-1000 м; при IIБ стадии, соответственно - 25-200 м, при III стадии - боль в покое или при прохождении менее 25 м и, наконец, IV стадия характеризуется гангреной или язвами конечностей [1, 2].

К настоящему времени мнение большинства специалистов сводится к тому, что сегментарное систолическое давление (ССД) в артериях нижних конечностей, измеренное с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), является количественным объективным и чувствительным показателем окклюзирующего процесса и может отражать степень функциональной недостаточности в исследуемом сегменте конечности.

Сегодня диагностическую значимость приобретают методы изучения микроциркуляции, такие как лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и измерение транскутанного напряжения O₂ и СО₂. В частности, при инструментальной оценке влияния артериализации венозного кровотока стопы на изменения региональной гемодинамики сегодня ориентируются на показатели ЛИД и транскутанного напряжения кислорода (ТсрО₂) на стопе в положении лежа и сидя. Изменения показателей ТсрО₂ на стопе достоверно отражают изменения микроциркуляции пораженной конечности (р<0.01) [3].

Известно, что первым измерение ССД при ОЗАНК предложил T.Winsor в 1950 году. Именно он предложил измерять индекс давления для каждого уровня манжеты, который также называют лодыжечным индексом давления (ЛИД) или лодыжечно-брахиальным индексом. ЛИД - это отношение систолического давления крови на лодыжке к систолическому давлению крови на руке. Этот метод является высокочувствительным и специфическим при заболеваниях периферических артерий у пациентов, не страдающих диабетом [4].

В 1967 году R. Ware и С.Laenger впервые описали неинвазивное измерение ССД с помощью допплеровского метода. В норме, среднее значение ЛИД составляет 1.0 (0.9-1.2). Значение ЛИД зависит от стадии ишемии нижних конечностей. Так, при I стадии, величина ЛИД варьирует от 0.9 и более, при II стадии - 0.8-0.6, при III стадии - 0.5-0.4, а при IV стадии - 0.3 и менее. При III и IV стадиях ишемии необходимо учитывать этиологию заболевания [5].

Сегодня, по тому же принципу, для оценки степени развития коллатеральной системы глубокой артерии бедра используют глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс (ГПКИ), который определяют с помощью ультразвуковой допплерометрии и расчитывается по формуле: ГПКИ = НД - ПД/НД, где НД - надколенное систолическое давление, ПД - подколенное систолическое давление. При ГПКИ < 0.38 степень развития коллатералей оценивается как хорошая, а при ГПКИ > 0,38 - плохая. Значение ГПКИ считается наиболее оптимальным показателем прогнозирования результатов операций реваскуляризации конечности через глубокую артерию бедра [6].

Недостатками являются, во-первых то, что ЛИД и измерение ССД неточны у пациентов с кальцинозом стенок, так как лодыжечное давление при этом имеет ложно повышенные показатели. Также известно, что при сахарном диабете, облитерирующем эндартериите, тромбангиите показатели гемодинамики могут значительно отличаться от таковых при атеросклерозе. В начальный период заболевания сахарным диабетом это связано с преимущественным поражением артерий стопы при сохраняющейся проходимости артерий голени до уровня лодыжки в течение длительного периода [7]. Во-вторых, только этот метод не дает полноценной информации без сочетания с другим методом, предоставляющим информацию о морфологических изменениях при ОЗАНК.

Целью является объективная оценка стадии ишемии нижних конечностей при проведении ЦДС измерением RI в большеберцовых артериях.

Способ осуществляется следующим образом. ЦДС проводится по анатомическому ходу артерий в аксиальных и сагиттальных сечениях. Артерии визуализируются на всем протяжении с использованием по потребности В-режима «серой шкалы», допплеровского D-режима, цветного С-режима и энергетического Р-режима. Используются два типа датчиков: при абдоминальном доступе - конвексный датчик (2.5 МГц, 3.5 МГц), при исследовании периферических артерий - линейный датчик с частотой 5 МГц и 7 МГц. Используемый допплеровский угол составляет 60° или 40°. Продольное сканирование артерий голени проводится от трифуркации подколенной артерии до дистальных сегментов берцовых артерий на всем протяжении. Значение RI вычисляется в дистальных сегментах большеберцовых артерий.

Была выявлена обратная зависимость величины RI в дистальных сегментах большеберцовых артерий от стадии ишемии нижних конечностей - чем выше стадия ХАН, тем ниже значение индекса резистивности. При отсутствии жалоб или болях, появляющихся при прохождении более 1000 м, значение RI равно или превышает 1.0; при болях, появляющихся при ходьбе на расстояние от 1000 до 25 м, значение RI соответственно распределяется в пределах 1.0 - 0.4; при боли в покое или при прохождении расстояния менее 25 м, значение RI соответственно распределяется в пределах 0.4 - 0.2, а трофических язвах конечностей или гангрене значение RI равно или ниже 0.2. Эти результаты отражены в таблице и гистограмме.

Таблица.
Жалобы пациента	Жалоб нет или боли в ногах при прохождении >1000 м (РЯД 4)	Боли в ногах при прохождении 1000-25 м (РЯД 3)	Боли в покое или при прохождении <25 м (РЯД 2)	Гангрена или язвы конечностей (РЯД 1)
Стадии ХАН по Покровскому-Фонтену	0-I	II	III	IV
Стадии ХАН по значению RI	≥1.0	1.0 - 0.4	0.4 - 0.2	≤0.2

Пример 1.

Анамнез. Пациент М., 49 лет, с жалобами на остро возникшие боли в правой нижней конечности, похолодание и зябкость в правой стопе обратился для проведения плановой ЦСА. В анамнезе хроническая почечная недостаточность, операция: трансплантация почки справа.

Физикальное обследование. Аускультативно над магистральными артериями в типичных точках шумов не выявлено. Слева пульсация на бедренной, подколенной и передней и задней большеберцовых артериях сохранена. Справа пульсация только на бедренной артерии. Был поставлен клинический диагноз: тромбоз бедренной артерии; состояние после трансплантации почки.

Цветная дуплексная сонография. В правой подвздошной области выявлена трансплантированная почка. Бедренная артерия окклюзирована от уровня отхождения глубокой артерии бедра, глубокая артерия бедра проходима. Просвет бедренной артерии до нижней трети бедра заполнен тромботическими массами. Коллатеральный кровоток картируется цветом в нижней трети бедренной артерии, в подколенной и большеберцовых артериях.

ЦСА правым трансфеморальным доступом. Справа - бедренная артерия окклюзирована от уровня отхождения глубокой артерии бедра с коллатеральным контрастированием в средней трети. Подколенная и большеберцовые артерии контрастируются. Слева ЦСА не производилась (фиг.1 - 4).

Пример 2.

Анамнез. Пациентка З., 73 лет, поступила с жалобами на постоянные боли в правой нижней конечности, ломкость ногтей, шелушение кожи, синюшность пальцев правой стопы, а также повышение систолического артериального давления до 260 мм рт.ст. Никаких вмешательств на артериях не отмечала.

Физикальное обследование. Над брюшной аортой, подвздошными и бедренными артериями выслушивался систолический шум. Как справа, так и слева пульсация определялась на бедренных артериях, на подколенных и большеберцовых артериях пульсацию определить не удалось. Стопы цианотичны, холодные на ощупь (больше справа). Пальцы правой стопы с начальными трофическими нарушениями. Клинический диагноз: атеросклероз, окклюзия бедренных артерий обеих нижних конечностей, ХАН III-IV стадии; артериальная (вазоренальная ?) гипертония.

ЦСА трансфеморальным доступом. Ангиографически выявлены стенозы почечных артерий, критические стенозы бедренных артерий обеих нижних конечностей, проксимальные окклюзии большеберцовых артерий правой нижней конечности.

Связь артериальной гипертонии со стенозами почечных артерий была поставлена под сомнение, так как гипотензивная кончервативная терапия оказалась эффективной и при суточном мониторировании артериального давления было выявлено снижение до 140 мм рт.ст. Пациентка была консультирована ангиохирургом и, с учетом возраста и окклюзии большеберцовых артерий, ей была предложена малоинвазивная ЧЧА критического стеноза правой бедренной артерии. Была произведена ЧЧА и контрольная ЦСА правой поверхностной бедренной артерии баллоном 6.0 мм - 60.0 мм фирмы «Cordis».

Цветная дуплексная сонография. До и после ЧЧА проводилась ЦДС с измерением RI в правой задней болыпеберцовой артерии. Индекс резистивности до ЧЧА соответствовал по классификации Покровского-Фонтена равнялся 0.43, а после ЧЧА RI уже был равен 0.55, несмотря на проксимальную окклюзию задней большеберцовой артерии. Эффективность дилятации также была подтверждена снижением V_max в месте критического стеноза поверхностной бедренной артерии со 180 см/с до 90 см/с. Пациентка была выписана с субъективным улучшением состояния конечности: боли и зябкость купировались (фиг.5-12).

Источники информации

1. Fontaine R. Les obliterations femoro-poplitees d′origine arteriosclereuse//J.Chiz. - 1972. - V.104. - №6. - Р.505-524.

2. Покровский А.В. Клиническая ангиология//М.: Медицина. - 1979. - 368 с.

3. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в спасении конечности от ампутации у больных облитерирующим тромбангиитом с окклюзией артерий голени и стопы при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т.6. - №1. - С.86 - 99.

4. Winsor T. Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradients of the extremity//Am. J. Med. Sci. -1950. - V.220. - Р.117 - 120.

5. Ware R.W., Laenger C.J. Inderect blood pressure measurement by Doppler ultrasonic kinetoarteriography//Med. Biol. -1967. - V.27. - Р.3 - 7.

6. Каримов 3.3. Хирургия окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7. - №2. - С.88-92.

7. Gordon I. Peripheral Arterial Disease. Current Clinical Strategies, Surgery, 2002 Edition. The University of California, Irvine, Manual of Surgery. - 2001. - P.100 - 103.

Способ оценки стадии ишемии при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, отличающийся тем, что проводят цветную дуплексную сонографию с измерением индекса резистивности в большеберцовых артериях, по значению которого оценивают степень функциональной недостаточности нижних конечностей, а именно при значении R1>1,0 - первая стадия, при значении R1 - 1,0-0,4 вторая стадия, при R1 менее 0,4 и до 0,2 - третья стадия, а при R1 менее 0,2 - четвертая стадия.