Способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской неврологии. Измеряют показатели церебральной гемодинамики. Рассчитывают индекс резистентности (ИР) во внутренней сонной артерии плода у беременной в сроке 38-41 недели гестации методом ультразвуковой допплерографии. При значениях ИР в пределах от 0,8 и более прогнозируют развитие перинатального поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, а от 0,6 и менее - тяжелой степени. Способ позволяет повысить точность прогноза, что достигается за счет использования более адекватного показателя кровотока. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии, и может быть использовано для прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных еще до рождения.

Актуальность заявляемого способа определяется высокой частотой перинатальных поражений головного мозга, составляющих 60-80% в структуре заболеваний нервной системы у детей (1, 2). Среди них 47% составляют гипоксически-ишемические церебральные повреждения, которые выявляются у 7-10% доношенных новорожденных (9). Прогнозирование степени тяжести этих нарушений является сложным и технически трудноосуществимым, особенно на антенатальном этапе.

Известен способ прогнозирования степени выраженности симптомов перинатального поражения ЦНС у детей с 1-1,5 месяцев жизни по результатам проводимой у матерей во время беременности кардиотокографии (КТГ) плода, а именно по показателю состояния плода (ПСП) (5). ПСП определялся при компьютерном анализе кардиотокограмм и отражал наличие и степень внутриутробной гипоксии плода.

Недостатки способа

1. Способ осуществим с 1-1,5 месяцев жизни ребенка.

2. Способ не позволяет прогнозировать степень тяжести перинатального поражения ЦНС в остром периоде (до 1 месяца жизни).

3. Выраженность неврологических нарушений у ребенка косвенно прогнозируется по изменению коэффициента, отражающего степень внутриутробной гипоксии и не учитывающего компенсаторные реакции со стороны мозговых сосудов плода.

4. Не известен срок гестации, используемый при КТГ в данной технологии.

5. Не указывается точность способа.

Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ определения степени перинатального риска поражения головного мозга у плода путем комплексной оценки анамнеза матери, данных о течении у нее беременности и родов, результатов кардиотокографии, гемодинамической характеристики плода, включающей допплерометрические показатели маточно-плацентарного, фетоплацентарного кровообращения и мозгового кровотока плода (3). Указанный способ избран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа).

Недостатки способа

1. Способ применяется только для определения степени риска развития перинатального поражения головного мозга ребенка, а не его тяжести.

2. В способе фигурируют только повышенные значения мозгового кровотока плода, которые встречаются в 10-15% случаев (4, 7).

3. Авторы для допплерометрической оценки мозгового кровотока плода применяют систолодиастолическое отношение (С/Д), в то время как наиболее современным и адекватным показателем кровотока является индекс резистентности (ИР) (7, 8).

4. В качестве гемодинамических прогностических критериев авторы используют практически неизменные числовые параметры (С/Д во внутренней сонной или в средней мозговой артерии плода ≤4,0) для широкого временного интервала (от 28 до 40 недель беременности), хотя известен стандарт оценки показателей кровотока в сосудах головного мозга плода на каждые 4 недели III триместра беременности (7, 8), учитывающий достоверное снижение резистентности в мозговых сосудах плода в течение 2-й половины беременности.

5. Отсутствие данных о точности способа.

Указанные недостатки могут быть устранены в предлагаемом способе.

Техническим результатом способа является прогнозирование степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных по определению у беременной в сроке 38-41 недели гестации индекса резистентности (ИР) во внутренней сонной артерии плода методом ультразвуковой допплерографии. При значениях ИР, равных 0,8 и более, прогнозируют развитие перинатального поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, а при равных 0,6 и менее - тяжелой степени с точностью 93,6%. Параметры, находящиеся в промежуточном интервале значений, свидетельствуют о нормальном кровоснабжении головного мозга.

Способ осуществляется следующим образом.

Беременную женщину укладывают на кушетку. Определяется период двигательного покоя и апноэ плода. По общепринятой методике (7) проводят допплерометрию кровотока во внутренней сонной артерии плода с помощью ультразвукового прибора "Aloka-SSD-2000" (Япония), используя допплеровский датчик 3,5 МГц. Устранение искажающих низкочастотных допплеровских сигналов, обусловленных движениями сосудистых стенок, достигают использованием фильтра 100-150 Гц. Оценку кривых скоростей кровотока (КСК) во внутренней сонной артерии плода проводят стандартно в плоскости поперечного сечения головки плода, проходящей на уровне ножек мозга. При качественном анализе КСК определяют общепринятыми приемами максимальную систолическую (МССК), конечную диастолическую (КДСК) скорости кровотока в см/с с последующим вычислением индекса резистентности (ИР). Эти показатели вычисляются с помощью компьютера прибора. МССК устанавливается путем подведения маркера на высшую точку КСК, КДСК - при расположении маркера на низшей точке кривой. ИР рассчитывается по формуле L. Pourcelot (1974): ИР=МССК-КДСК/МССК. Результат читается как: 0,1; 0,2; 0,3; 0,4...

Индекс резистентности (ИР) избран нами в качестве критерия оценки состояния мозгового кровотока плода, так как он не зависит от угла инсонации (является уголнезависимым параметром) и диаметра исследуемого сосуда, а его значения, полученные с одного сосуда (с внутренней сонной артерии, что общепринято), адекватно отражают состояние церебральной гемодинамики в целом.

Ранее показатель - индекс резистентности во внутренней сонной артерии плода - использовался в акушерской практике в комплексе с другими допплерометрическими критериями для оценки кровотока в системе "мать-плацента-плод"(6).

С указанной целью ИР во внутренней сонной артерии плода используется впервые.

Для объективизации данных, параллельно с применением заявляемого способа, проводилось клиническое наблюдение и обследование беременных женщин в III триместре беременности (ультразвуковое исследование, КТГ) и их детей в неонатальном периоде другими функциональными методами исследования (ультразвуковое исследование, реоэнцефалография).

Отличительные признаки способа

Установление у беременной в сроке 38-41 недели гестации индекса резистентности во внутренней сонной артерии плода методом ультразвуковой допплерографии, при значениях которого, равных 0,8 и более, прогнозируется перинатальное гипоксическое поражение головного мозга легкой или средней степени тяжести, а при значениях, равных 0,6 и менее, прогнозируется перинатальное гипоксическое поражение головного мозга тяжелой степени.

Новизна способа заключается в том, что прогнозирование степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных проводится по определению у беременной в сроке 38-41 недели гестации индекса резистентности во внутренней сонной артерии плода.

В заявляемом способе, как нами установлено, изменения церебрального кровотока плода при формировании перинатального гипоксического поражения головного мозга имеют разнонаправленный характер: снижение (с повышением индекса резистентности во внутренней сонной артерии плода до 0,8 и более), что, по-видимому, связано со спазмом мозговых сосудов, и повышение (снижение индекса резистентности во внутренней сонной артерии плода до 0,6 и менее), что мы объясняем церебральной вазодилятацией. Предполагаем, что направление изменения церебрального кровотока, отражающее степень выраженности компенсаторных реакций плода на действие внутриутробной гипоксии, является критерием определения тяжести гипоксического поражения головного мозга, в то время как согласно известным данным (3), индикатором гипоксического поражения головного мозга являлась степень повышения мозгового кровотока плода.

Сущность способа поясняется следующими примерами

Пример 1. Ребенок А. родился от молодых родителей, от первой беременности, осложнившейся угрозой невынашивания с ранних сроков. По заявляемому способу определяется ИР во внутренней сонной артерии плода в срок 38 недель со значением 0,56, что позволяет прогнозировать тяжелую степень перинатального поражения головного мозга. Роды своевременные, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. В первые сутки жизни общее состояние средней тяжести. На третьи сутки жизни неожиданно развиваются судороги, диагностируется внутрижелудочковое кровоизлияние справа, появляется и нарастает угнетение, что соответствует тяжелому состоянию ребенка. Он переводится в отделение детской реанимации. Прогноз перинатального поражения головного мозга тяжелой степени по заявляемому способу подтвердился.

Пример 2. Ребенок Б. родился от молодых родителей. Беременность первая, протекала на фоне вегетативно-сосудистой дистонии, нефропатии I степени. По заявляемому способу определяется ИР во внутренней сонной артерии плода в срок 39 недель со значением 0,83, что соответствует легкой или средней степени тяжести перинатального поражения головного мозга. Роды в 40 недель, первые. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. В первые сутки жизни общее состояние средней тяжести, диагностирован гипертензивный синдром. В раннем неонатальном периоде на фоне проводимого лечения - состояние без ухудшения, к концу первого месяца жизни достигается компенсация внутричерепной гипертензии. Прогноз перинатального поражения головного мозга средней степени тяжести подтвердился.

Пример 3. Ребенок В. родился от молодых, здоровых родителей. Беременность первая, протекала благоприятно. По заявляемому способу определяется ИР во внутренней сонной артерии плода в срок 38 недель со значением 0,75, что соответствует норме. Прогнозируется отсутствие перинатального поражения головного мозга. Роды своевременные. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. В периоде новорожденности общее состояние удовлетворительное, неврологической симптоматики не выявлено. Прогноз отсутствия перинатального поражения головного мозга подтвердился.

Указанным способом обследовано 47 пациентов, результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1 Точность способа прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных
Группа обследованных	Общее число обследованных	Кол-во обследованных с подтвержденным прогнозом	Точность Способа, %%	Коэффициент достоверности
Новорожденные дети с антенатальными значениями ИР во внутренней сонной артерии ≥0,8 или ≤0,6	47	44	93,6	р<0,001

Преимущества способа

1. Возможность прогнозировать еще до рождения тяжесть перинатального поражения головного мозга новорожденного, что дает возможность провести своевременную профилактику тяжелых неврологических нарушений.

2. Может быть однократно использован у беременных женщин и применен для выбора тактики родоразрешения.

3. Неинвазивен, нетравматичен.

4. Не требует специальной подготовки беременной женщины для исследования.

5. Высокая точность способа - 93,6%.

Список использованной литературы

1. Бадалян Л.О. Проблемы антенатальной неврологии // Ж. невропатологии и психиатрии - 1984. - Т. 84, №10. - С.1441-1446.

2. Барашнев Ю.И. Неонатальная неврология: действительность, иллюзии и надежды // Акушерство и гинекология - 1993. - №1. - С.14-19.

3. Барашнев Ю.И., Бессонова Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного // Акушерство и гинекология - 1997. - №2. - С.28-33.

4. Демидов Б.С., Воронкова М.А. Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточноти // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1994. - №3. - С.48-54.

5. Ильенко Л.И., Голосная Г.С., Петрухин А.С. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими перинатальную патологию ЦНС //Педиатрия - 1996. - №5. - С.46-49.

6. Розенфельд Б.Е. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии - 1995. - №3. - С.21-26.

7. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.

8. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Горбунов А.Л. "Клиническое значение антенатальной допплерометрии". - М.: Союзмединформ, 1989. – 69 с.

9. Шабалов Н.П., Любименко В.А., Пальчик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденных. - М.: МЕДпресс, 1999. - 410 с.

Способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных по показателям церебральной гемодинамики плода с помощью ультразвуковой доплерографии, отличающийся тем, что у беременной в сроке 38-41 недели гестации определяют индекс резистентности во внутренней сонной артерии плода и при его значениях 0,8 и более прогнозируют развитие перинатального поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, а 0,6 и менее - тяжелой степени.