Способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении больных с деструктивными формами панкреатита. Вскрывают желудочно-ободочную связку. Мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки. Перевязывают среднюю ободочную артерию. Низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки. Рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы. Выводят железу в брюшную полость. Удаляют некротизированные ткани. В полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками. Один конец баллона выводят через срединную рану. Второй конец выводят через контрапертуру на 5 см ниже реберной дуги по средней подмышечной линии. Способ позволяет сформировать адекватный доступ к поджелудочной железе. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с деструктивными формами панкреатита.

Близким решением является способ, описанный Белоконевым В.И. и соавт., патент № 2191608 от 27.10.2002. Недостатком описанного способа является невозможность адекватной этапной многократной санации сальниковой сумки в результате создания неадекватного доступа к поджелудочной железе, фрагментирования гнойно-некротических масс, что приводит к затруднению повторного доступа и нередко сопровождается повреждением полых органов и сосудов.

Задачей изобретения является разработка способа дренирования сальниковой сумки с формированием адекватного доступа к поджелудочной железе и предотвращение фрагментирования гнойно-некротических масс.

Поставленная задача достигается тем, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии.

Изобретение поясняется фигурами:

фиг.1. Мобилизация печеночного изгиба ободочной кишки.

фиг.2. Перевязка и пересечение средней ободочной артерии.

фиг.3. Рассечение брюшины по верхнему краю поджелудочной железы.

фиг.4. рассечение брюшины по нижнему краю поджелудочной железы.

фиг.5. Выведение поджелудочной железы в брюшную полость.

фиг.6. Устройство для дренирования сальниковой сумки.

Способ осуществляется следующим образом. После проведенной лапаротомии и ревизии брюшной полости проводят вскрытие желудочно-ободочной связки. После мобилизации селезеночного и печеночного угла толстой кишки, перевязки средней ободочной артерии и низведения корня брыжейки поперечно-ободочной кишки производят рассечение париетальной брюшины по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость. Производят удаление некротизированной клетчатки, после чего в сальниковую сумку устанавливают устройство, состоящее из резинового баллона 1 с трубкой 2 для нагнетания воздуха, ограничителями 3 на концах баллона и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками 4, для того чтобы в послеоперационном периоде поддерживался широкий раневой канал, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии. После этого производится ушивание лапаротомной раны.

Пример конкретного применения.

Больной Г., 63 года, история болезни № 3692-1201, поступил в хир. отд. КОБ на с Курск 05.07.01 с жалобами на боли в верхних отделах живота, правом и левом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту, многократную рвоту, желтушность кожных покровов, повышение температуры до 39,6°С.

Считает себя больным в течение 24 часов, когда после погрешности в диете (принимал жирную пищу) появились вышеописанные жалобы. Дома принимал анальгетики и спазмолитики. Состояние не улучшилось. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное КОБ. Госпитализирован в хирургическое отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Больной беспокоен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. А/Д 110/70 мм рт.ст. Пульс 98 ударов в минуту. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно напряжен в верхних отделах. Печень, селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Щеткина-Блюмберга слабоположительные в правом подреберье. Перистальтика активная. Газы отходят. Диурез сохранен.

Лабораторные исследования: анализ крови эр - 3,7·10¹² г/л, гемоглобин - 116 г/л, ц.п. - 0,94. Лейкоциты 5,8·10⁹ г/л, пал - 12, сег - 70, лим - 11, мон - 7, СОЭ - 45 мм/ч, свертываемость - 8, кров - 45 сек, ПТИ - 105%, сахар крови 10 ммоль/л. Общ мочи: кол 180,0, мутная, плотность - 1015, реакция кислая, белок - 0,99, глюкоза нет, лейкоциты - 25-30 в поле зрения. Диастаза 256. Биохимия: мочевина 12,6, креатинин 0,195, билирубин 141,44 ммоль/л, прямой 112,32, непрямой 29,12, АЛТ-0,540, АСТ-0,387.

При УЗИ: Печень немного увеличена. Внутрипеченочные протоки расширенны. Паренхима однородная, обычной эхогенности. Желчный пузырь значительно увеличен - 113 на 55 мм, стенки его толщиной до 3,5 мм, однородной структуры, местами с нечеткими контурами. Общий желчный проток до 12 мм, холедох до 16 мм в диаметре. В просвете пузыря множественные мелкие конкременты 5-7 мм в диаметре. В доступных участках холедоха число конкрементов четко не определяется. Дистальный отдел холедоха не визуализируется из-за увеличенной поджелудочной железы. Ткань железы не однородная в головке с участками повышенной и пониженной эхогенности. Контуры хвоста размыты, ткань гипоэхогенна. В малом тазу небольшое количество свободной жидкости. Структура правой почки без особенностей. Левая визуализируется не четко.

Диагноз: Острый билиарный панкреатит, механическая желтуха, ЖКБ, острый холецистит, ферментативный перитонит.

После выведения больного из шока в отделении интенсивной терапии и проведенной консервативной терапии больной взят в операционную. При лапаротомии обнаружено: во всех отделах брюшной полости до 500 мл мутного выпота с примесью желчи и фибрина. Желчный пузырь 15 на 6 см, флегмонозно изменен, напряжен. Гепатодуоденальная связка отечна, гиперемирована. Холедох до 15 мм. Поджелудочная железа увеличена в объеме больше за счет головки, зелено-черного цвета. Корень брыжейки тонкой кишки отечен.

Вскрыта сальниковая сумка, в которой находится до 150-200 мл гноевидной жидкости с неприятным запахом.

Произведена пункция желчного пузыря у дна. Удалено до 120 мл зловонной желчи. Выделен пузырный проток - вскрыт. Желчь из холедоха не поступает. Мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру. При пальпаторной ревизии определяется конкремент до 0,8 см в диаметре. Произведена холедохотомия на конкременте в супродуоденальной части холедоха. Конкремент удален. Выделяется замазкообразная желчь. Протоки промыты раствором фурацилина. Буж №3 проходит свободно в просвет ДПК. Произведено дренирование холедоха по Вишневскому. Холедохотомическое отверстие ушито.

После мобилизации селезеночного и печеночного угла толстой кишки, перевязки средней ободочной артерии и низведения корня брыжейки поперечно ободочной кишки произведена абдоминизация поджелудочной железы. Произведена некрсеквестрэктомия: резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выведен через срединную рану, а второй через контрапертуру.

Брюшная полость санирована и дренирована перчаточно-трубчатыми дренажами в малом тазу. Рана послойно ушита.

В послеоперационном периоде больной получал комплексную консервативную терапию. Ежедневно проводилось промывание сальниковой сумки растворами антисептика. Больному проводилась этапная некрсеквестрэктомия, во время которой имелся широкий доступ к ложу поджелудочной железы.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет того, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру.

Применение разработанного способа дренирования сальниковой сумки позволяет решить ряд задач:

1. Создать адекватный доступ к поджелудочной железе, что облегчает ее абдоминизацию и последующие этапные санации и секвестрэктомии.

2. Создать условия для поддержания единой полости в сальниковой сумке.

3. Предупредить самостоятельное закрытие оментостомы и поддерживать широкий раневой канал с целью безлопастного проведения этапных некрсеквестрэктомий.

4. Производить в послеоперационном периоде санацию сальниковой сумки.

5. Подводить лекарственные препараты к ложу поджелудочной железы.

6. Удалять патологический экссудат из сальниковой сумки.

Способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите, отличающийся тем, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии.