Способ лечения переломов костей предплечья

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для лечения переломов костей предплечья. Проводят через проксимальный и дистальный отломки лучевой и локтевой костей спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу - вверх от ладонной поверхности к тыльной. Скусывают спицы через одну в области ладонной поверхности предплечья. Скусывают остальные спицы в области тыльной поверхности предплечья. Фиксируют спицы на 1-2 резьбовых стержнях. Способ позволяет уменьшить риск повреждения сосудисто-нервных пучков, уменьшить риск развития контрактур. 1 з.п. ф-лы, 8 ил.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в лечении травм опорно-двигательного аппарата с помощью усовершенствования метода чрескостного (внеочагового) остеосинтеза при переломах костей предплечья.

Переломы костей предплечья одна из наиболее частых локализаций травм костей конечностей. Они составляют от 7,1 до 41,4% от всех переломов костей конечностей (Беляков А.А., 1978 и соавт., Илизаров Г.А. и соавт., 1987, Швед С.И. и соавт., 1997). Среди них от 10 до 37% составляют переломы дистального метаэпифиза костей предплечья (Воронцов П.М. и соавт., 1997, Голубев И.О. и соавт., 1999, Афаунов А.И. и соавт., 2001), а в пожилом возрасте удельный вес таких переломов возрастает до 50-58% (Аль-Шорман М. и соавт., 2004). Несмотря на столь частую патологию качество лечения больных с переломами костей предплечья оставляет желать лучшего. Так, при лечении переломов костей предплечья консервативными методами неудовлетворительные результаты имеют место от 13 до 60% и от 10,3 до 70% при хирургическом лечении, а инвалидность от 0,7 до 16,6% при консервативном лечении и от 6 до 41,4% при хирургическом лечении (Илизаров Г.А. и соавт., 1987, Тайлашев М.М. и соавт., 1995, Швед С.И. и соавт., 1997, Горячев А.Н. и соавт., 2000, Волыков П.Г. и соавт., 2002, Solgard S. et all., 1989, Kwasny O. et all., 1990). Контрактуры, артрозы в локтевом суставе развиваются в 10,7-63,2% после переломов локтевого отростка (Сысенко Ю.М. и соавт., 2002, Копысова В.А. и соавт., 2002), артроз и ограничение функции кисти диагностируются у 45,4% пострадавших после переломов дистального метаэпифиза костей предплечья (Аль-Шорман М. и соавт., 2004). Вторичное смещение отломков при оскольчатых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости происходит в 23-46% случаев (Баймагамбетов Ш.А. и соавт., 1996), а нейродистрофический синдром Зудека-Турнера при этой патологии диагностируется у 6-31% больных (Терновой Н.К. и соавт., 1989). Неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы после закрытых диафизарных переломов костей предплечья развиваются у 5-9% больных, а сроки нетрудоспособности достигают 5,3 мес. (Беляков А.А. и соавт., 1978). Таким образом, оптимизация качества лечения пострадавших с переломами костей предплечья является актуальной задачей травматологии и ортопедии.

Известен способ лечения переломов костей предплечья - чрескостный (внеочаговый) остеосинтез (Швед С.И., Шевцов В.И., Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза // Методические рекомендации. РНЦ «ВТО». - Курган, 1997. - С.295). Метод малотравматичен, дает хорошие анатомические и функциональные результаты. Однако аппарат Илизарова, применяемый для чрескостного остеосинтеза костей предплечья, достаточно громоздок, сложен в монтаже и последующем в уходе, зачастую плохо переносится больными. Компоновка его из 3-4 кольцевых опор - тяжела и недостаточно функциональна. Проведение взаимно-перекрещивающихся спиц в кольцевых опорах этих аппаратов под углом 90°, как такого требуют правила внешней фиксации, в большинстве случаев невозможно из-за особенностей топографической анатомии сосудисто-нервных пучков предплечья и возможности их повреждения. Проведение спиц под другими углами ведет к ослаблению жесткости аппарата. Нахождение проксимальной и дистальной кольцевых опор в непосредственной близости от локтевого и лучезапястного суставов резко ограничивает возможность движений в них, что приводит в дальнейшем к таким осложнениям, как тугоподвижность и контрактуры. Частичная или полная замена спиц на стержневые фиксаторы (спице-стержневые или стержневые аппараты) дают положительный эффект. Аппараты становятся более функциональны и управляемы, однако и еще более громоздки. Кроме того, фиксация отломков стержнями гораздо более травматично, нежели спицами и ведет к дополнительному ослаблению прочности самой кости (диаметр спицы 1-1,5 мм, диаметр стержня 5-7 мм). Особенностью метода лечения переломов костей предплечья методом внеочагового остеосинтеза является то, что репозиция и фиксация отломков происходит практически «вслепую», без визуального контроля за их качеством. Известно, что смещение отломков костей предплечья, в частности при переломах лучевой и локтевой кости в средней трети, происходит в четырех направлениях: а именно - по длине (за счет сокращения мышц), по ширине (за счет особенностей механизма травмы), под углом, открытым в ладонную сторону (за счет тяги более мощных сгибателей предплечья и кисти) и ротационное (за счет сокращения m. pronator teres). Следствием этого является то, что зачастую во время операции с закрытой репозицией не удается добиться полной репозиции и качественной фиксации отломков, а уже после операции приходится дополнительно репонировать отломки с помощью деталей и узлов аппарата проведением дополнительных спиц и др. Последнее не лучшим образом отражается как на исходах лечения, так и на морально-психологическом состоянии больного.

Целью изобретения является усовершенствование способа чрескостного (внеочагового) остеосинтеза при лечении переломов костей предплечья путем улучшения качества репозиции и фиксации отломков, облегчения аппарата внешней фиксации, усовершенствования металлоконструкции, исключения осложнений остеосинтеза (повреждения сосудисто-нервных пучков) и осложнений послеоперационного характера (тугоподвижности и контрактур суставов).

Методика операции при диафизарных переломах костей предплечья

Больного укладывают на операционный стол в положении на спине. Плечо отводят до угла отведения 90°. Предплечье укладывают на приставной столик.

Из небольшого операционного доступа в зависимости от локализации повреждения кости (длиной до 3-4 см) обнажалось место перелома лучевой кости. Под визуальным и пальпаторным контролем выполнялись открытая репозиция отломков и фиксация их инструментами. Затем через проксимальный и дистальный отломки лучевой и локтевой костей проводилось по 4 спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу - вверх (от ладонной поверхности к тыльной) под углом 45°. Взаимного перекреста спиц под углом, близким к 90° (как это происходит в обычных аппаратах внешней фиксации), не выполнялось. Таким образом, все спицы проводились на вне основных мышечно-сухожильных футляров и сосудисто-нервных пучков (лучевого и локтевого нервов и артерий), что исключало их ятрогенное повреждение. Каждая 1 и 3 спицы, проведенные через каждый отломок, скусывались непосредственно у границы кожи в области ладонной поверхности предплечья, а каждая 2 и 4 спицы скусывались непосредственно у границы кожи в области тыльной поверхности предплечья. Спицы от области «скусов» от кожи подбивались в глубину мягких тканей. Таким образом, каждый отломок фиксировало по 4 спицы, по 2 со стороны ладонной поверхности и по 2 со стороны тыльной поверхности предплечья. После чего с помощью секвестральных зажимов каждая спица фиксировалась непосредственно над кожей, а свободная ее часть загибалась под углом 90°. С помощью кольцевых спицефиксаторов спицы фиксировались на 1-2 резьбовых стержнях. Фиксация отломков инструментами прекращалась. Рана послойно ушивалась наглухо.

Методика операции при переломах лучевой кости в области дистального метаэпифиза

Больного укладывают на операционный стол в положении на спине. Плечо отводят до угла отведения 90°. Предплечье укладывают на приставной столик.

Производят закрытую ручную репозицию перелома. R-контроль в операционной. При удовлетворительном стоянии отломков приступают к наружной чрескостной фиксации перелома. При неудовлетворительном стоянии отломков, наличии неустраненных смещений, из небольшого операционного доступа в проекции перелома (длиной до 3 см) обнажалось место перелома лучевой кости. Под визуальным и пальпаторным контролем выполнялись открытая репозиция отломков и фиксация их инструментами. Затем через дистальный отломок проводились 2 спицы, а через проксимальный отломок 3 спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу - вверх (от ладонной поверхности к тыльной) под углом 45°. Спицы, проведенные через каждый отломок, скусывались через одну непосредственно у границы кожи в области ладонной поверхности предплечья, а остальные спицы скусывались непосредственно у границы кожи в области тыльной поверхности предплечья. Спицы от области «скусов» от кожи подбивались в глубину мягких тканей. После чего с помощью секвестральных зажимов каждая спица фиксировалась непосредственно над кожей, а свободная ее часть загибалась под углом 90°. С помощью кольцевых спицефиксаторов спицы фиксировались на 1 резьбовой стержень. Фиксация отломков инструментами прекращалась. Рана послойно ушивалась наглухо.

Таким образом, преимуществами операции по указанной методике является:

1. Сочетание визуального контроля за качеством репозиции отломков с внешней фиксацией перелома.

2. Минимальная инвазивность операции (операционный доступ в пределах 3-4 см)

3. Проведение спиц в функционально неактивных зонах (вне крупных мышечно-фасциальных групп) и на значительном расстоянии от основных сосудисто-нервных пучков.

4. Снижение массы аппарата за счет отсутствия кольцевых опор и уменьшения количества резьбовых стержней до 1-2 (в традиционной компоновке аппарата Илизарова 9 резьбовых стержней).

5. Профилактика развития тугоподвижности и контрактур суставов за счет нахождения спиц и резьбовых стержней на значительном расстоянии от локтевого и лучезапястного сустава.

6. Повышение жесткости конструкции за счет углового изгиба спиц.

7. Возможность раннего восстановления функции конечности за счет минимальной компоновки аппарата и отсутствия металлоконструкций в области суставов.

Под нашим наблюдением находился 81 пострадавший с переломами костей предплечья, которые лечились с помощью метода внеочагового остеосинтеза. В зависимости от способа лечения больные были разделены на 2 группы. В первой (n=39) выполнялась закрытая репозиция отломков с наложением аппарата Г.А.Илизарова. Во второй группе (n=42) больные лечились по предложенному нами способу. Сравнивались продолжительность фиксации отломков аппаратом, продолжительность стационарного и общего лечения, восстановление дефицита объема движений в локтевом и лучезапястном суставах в послеоперационном периоде, наличие или отсутствие осложнений.

При оценке продолжительности фиксации переломов аппаратом (Фиг.1) установлено, что в 1 группе она составила 54,3±6,7 сут, а во 2 группе 52,8±6,5 сут. Таким образом, продолжительность фиксации во 2 группе была меньше, нежели в 1 группе в 1,03 раза, что статистически недостоверно и поэтому несопоставимо. Продолжительность стационарного лечения (Фиг.2) в 1 группе составила 13,6±3,7 сут, а во 2 - и группе 10,2±2,5 сут. Таким образом, продолжительность стационарного лечения во 2 группе была меньше, нежели в 1 группе в 1,3 раза. Продолжительность общего лечения в группах также была меньше во 2 группе (61,5±7,9 сут), чем в 1 группе (74,3±8,9 сут) в 1,2 раза (Фиг.3).

Сравнивая динамику восстановления дефицита объема движений в локтевом и лучезапястном суставах в послеоперационном периоде установлено, что быстрее функция суставов восстанавливалась во 2 группе.

Оценка дефицита объема движений в локтевом суставе после переломов костей предплечья проводилась по усредненному показателю, по объему сгибания и разгибания в суставе, в процентах от нормальных показателей (Фиг.4).

На 15 сут после операции дефицит объема движений в 1 группе был больше, нежели во 2 группе в 1,2 раза, на 30 сут - в 1,4 раза. Характерно, что уже к 60 сут во 2 группе дефицита объема движений в локтевом суставе не было вовсе, тогда как в 1 группе он составлял 22,7% от нормы на 60 сут и 17,7% от нормы к 90 сут.

Оценка дефицита объема движений в лучезапястном суставе после переломов костей предплечья проводилась по усредненному показателю, по объему сгибания, разгибания в суставе, а также отведения радиального и ульнарного в процентах от нормальных показателей (Фиг.5).

Из анализа графика следует, что на 15 сут после операции дефицит объема движений в лучезапястном суставе составил в 1 группе 69,5%, тогда во 2 группе 57,7%, т.е. был 1,2 раза больше. К 30 сут дефицит объема движений в 1 группе составил 37,5% от нормы, тогда как во 2 группы он был 19,9% от нормы т.е. в 1,8 раза меньше. С 60 сут дефицита объема движений во 2 группе не было вовсе, тогда как в 1 группе к 60 сут он составил 14,3% от нормы, а к 90 сут. соответственно 7,9%.

В 1 группе отмечена тугоподвижность в локтевом суставе - у 7 пациентов (17,9%), а в лучезапястном суставе - у 1 пациента (2,6%). Во 2 группе тугоподвижность в локтевом суставе наблюдали у 2 больных, что составило 4,8% от общего числа лечившихся в этой группе.

Клинический пример

Больной Д., ИБ №1470 от 25.03.2002 г. Диагноз: Закрытый перелом левой лучевой и локтевой костей в средней трети со смещением отломков (Фиг.6). Выполнена операция: открытая репозиция отломков лучевой и локтевой костей, внеочаговый чрескостный остеосинтез по описанной выше методике (Фиг.7). Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 9 сут. Продолжительность стационарного лечения - 11 сут. К моменту выписки из стационара объем движений в плечевом и локтевом суставах восстановился на 80-85% (Фиг.8). Продолжительность фиксации отломков аппаратом составила 50 сут.

Таким образом, сравнивая результаты лечения больных с переломами костей предплечья при применении традиционного лечения (закрытая репозиция отломков + внеочаговый остеосинтез аппаратом Г.А.Илизарова) и при применении предложенного нами способа установлено, что за счет сочетания визуального контроля за качеством репозиции и фиксации отломков с внешней фиксацией перелома, минимальной инвазивности операции, проведение спиц в функционально неактивных зонах и на значительном расстоянии от основных сосудисто-нервных пучков, снижения массы аппарата за счет отсутствие кольцевых опор и уменьшения количества резьбовых стержней до 1-2, нахождения спиц и резьбовых стержней на значительном расстоянии от плечевого и локтевого сустава, повышения жесткости конструкции за счет углового изгиба спиц и раннего восстановления функции конечности достигаются сокращение сроков стационарного и общего лечения в 1,2-1,3 раза, уменьшение дефицита функции локтевого и лучезапястного суставов в 1,2-1,8 раз. При этом мы добивались уменьшения числа осложнений в послеоперационном периоде в 4,3 раза. Продолжительность операции при применении нашего способа сокращалась в среднем на 15 мин.

1. Способ лечения переломов костей предплечья, включающий доступ к месту перелома, открытую репозицию под визуальным и пальпаторным контролем, фиксацию отломков инструментами, отличающийся тем, что через проксимальный и дистальный отломки лучевой и локтевой костей проводят спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу - вверх от ладонной поверхности к тыльной, спицы через одну скусывают в области ладонной поверхности предплечья, остальные спицы скусывают в области тыльной поверхности предплечья, спицы фиксируют на 1-2 резьбовых стержнях.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что спицы скусывают непосредственно у границы кожи.