Способ лечения срединных стенозов гортани

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения стенозов гортани хирургическим путем. Сущность изобретения заключается в следующем: экстраларингеальным путем обнажают и перемещают латерально черпаловидный хрящ с голосовой складкой, прошивают и фиксируют черпаловидный хрящ к пластинке щитовидного хряща. При этом перед прошиванием и фиксацией резецируют фрагмент щитовидного хряща с одной стороны в проекции голосовой складки, а после проводят фиксацию черпаловидного хряща вместе с эластическим конусом голосовых складок к оставшейся пластинке щитовидного хряща. Кроме того, дополнительно перед прошиванием боковую перстнечерпаловидную, заднюю перстнечерпаловидную и внутреннюю щиточерпаловидную мышцы гортани отсекают от черпаловидного хряща. Использование данного изобретения позволит предупредить риск послеоперационных осложнений и рецидивов, а также сократить время реабилитации пациентов. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение для лечения стенозов гортани.

В настоящее время лечение стенозов гортани паралитической этиологии осуществляют эндоларингеальными, экстраларингеальными и эндоскопическими методами.

Наименее травматичными являются эндоскопические методы лечения (патент РФ №2074659, МПК А 61 В 17/24, опубл. 10.03.97 г.). Однако их эффективность представляется сомнительной, о чем свидетельствует опыт нашей клиники. В ряде случаев применение их просто невозможно из-за анатомических и патологических особенностей больного: короткая и толстая шея, выраженный остеохондроз шейного отдела позвоночника, невозможность проведения эндоларингеального наркоза.

Имеются несколько способов лечения срединных стенозов гортани путем фиксации структур гортани при паралитических стенозах (авторское свидетельство СССР №1264913, МПК А 61 В 17/00, опубл. 23.10.86 г. и авторское свидетельство СССР №992036, МПК А 61 В 17/00, опубл. 30.01.83 г.). При указанных стенозах крепление проводится с помощью нитей хромированного кетгута.

Однако известно, что хромированный кетгут - рассасывающийся материал, а значит, пациенты обречены на повтор заболевания.

Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ лечение срединных стенозов гортани паралитической этиологии (авторское свидетельство СССР №709074, МПК А 61 В 17/00, опубл. 15.01.1980 г.), при котором экстраларингеальным (наружным) доступом осуществляется подход к заднему отделу пластины щитовидного хряща, к черпаловидному хрящу и голосовой складке, производят мобилизацию голосового отростка черпаловидного хряща, затем эластический конус гортани в области голосовой складки вместе с ее задним отделом фиксируют швом к пластине щитовидного хряща, а преддверную складку у места прикрепления к черпаловидному хрящу вместе с ним прошивают и фиксируют к заднему краю пластины щитовидного хряща. Данный способ позволяет расширить просвет голосовой щели, тем самым улучшить функцию дыхания и избавить больного от трахеотомической трубки.

Представленный способ не может осуществить полного вращения черпаловидного хряща, так как неизбежно будет упираться в боковую поверхность щитовидного хряща. Таким образом, способ не дает значительного улучшения функции дыхания и не исключает возможности рецидива стеноза гортани.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность проведения максимальной латерофиксации голосовой складки с формированием наибольшего просвета гортани в межскладковом пространстве, что снижает риск возможных послеоперационных осложнений и рецидивов, а также обеспечение проведения деканюляции больных в раннем послеоперационном периоде, что позволяет сократить время реабилитации пациентов.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения срединных стенозов гортани путем обнажения, прошивания и фиксации черпаловидного хряща нитью к пластинке щитовидного хряща экстраларингеальным путем, согласно изобретению, перед прошиванием и фиксацией резецируют фрагмент щитовидного хряща с одной стороны в проекции голосовой складки, а затем осуществляют латеральное перемещение черпаловидного хряща, голосовой складки и фиксацию черпаловидного хряща вместе с эластическим конусом голосовой складки к оставшейся пластинке щитовидного хряща.

На фиг.1 представлена схема гортани в нормальном состоянии.

На фиг.2 приведена схема, где представлен разрез гортани в патологическом состоянии голосовых складок в условиях срединного стеноза.

На фиг.3 изображена схема, где представлен разрез гортани после проведения операции по предлагаемому способу, когда резецируют фрагмент щитовидного хряща с одной стороны.

Описание хирургического способа лечения срединных стенозов гортани

1. Механика работы гортани. Гортань в норме (фиг.1) содержит раскрытые при вдохе под острым углом голосовые складки 1, вокруг которых расположен перстневидный хрящ 2. Перстневидный хрящ 2 спереди прикрывают пластинки щитовидного хряща 3. К голосовым складкам 1 и печатке перстневидного хряща 2 снизу примыкают черпаловидные хрящи 4 соединяющимися с ним суставами.

В норме (фиг.1) голосовые складки 1 иннервируются гортанными нервами. При работе нижнегортанных нервов происходит сокращение задних перстнечерпаловидных мышц, которые в свою очередь, сокращаясь, расширяют просвет гортани. Боковые перстнечерпаловидные мышцы суживают. При срединных стенозах гортани - параличах, голосовые складки 1 занимают срединное положение (фиг.2), нарушая дыхание через естественные дыхательные пути.

Предложенная нами методика (фиг.3) за счет резекции фрагмента щитовидного хряща 3, с одной стороны, позволяет более значительно развернуть черпаловидный хрящ 4 вокруг своей оси, тем самым более широко раскрыть просвет гортани в межскладковом пространстве.

2. Техника проведения операции по заявляемому способу. Операционный доступ осуществляется вдоль гортани по боковой поверхности шеи у внутреннего края кивательной мышцы от уровня подъязычной кости до нижнего края перстневидного хряща в проекции на 1,0 см кпереди от заднего края пластинки щитовидного хряща 3 и параллельно ему. Рассекается кожа с подкожной мышцей, вторая фасция шеи латеральнее наружных гортанных мышц. Кивательная мышца смещается назад, а наружные мышцы гортани кпереди. Обнажается нижний сжиматель глотки, который пересекается у места прикрепления его заднему краю пластинки щитовидного хряща 3. Затем в том же направлении вдоль заднего края пластинки щитовидного хряща 3 пересекается фиброзная оболочка глотки. Освобождается от тканей основание верхнего рога щитовидного хряща 3 и боковая поверхность перстневидного хряща 2. Грушевидный синус вместе с шейным отделом пищевода отслаивается от задне-боковой поверхности гортани, в том числе и от задней перстнечерпаловидной мышцы, которая затем пересекается у мышечного отростка черпаловидного хряща 4. Рассекается щитоперстневидное сочленение между нижним рогом щитовидного хряща 3 и перстневидным хрящом 2. Фрагмент щитовидного хряща 3 в проекции заднего отдела голосовой складки резецируется. Данный этап операции является необходимым, так как осуществляется лучший доступ к собственно черпаловидному хрящу 4 и эластическому конусу гортани. Размер резецируемого фрагмента щитовидного хряща зависит от размеров самой гортани.

Перстнечерпаловидный сустав вскрывается, мышечный отросток черпаловидного хряща 4 прошивается и отводится кзади. Внутренние мышцы гортани (боковая и задняя перстнечерпаловидная и внутренняя щиточерпаловидная) частично иссекаются у черпаловидного хряща 4.

Идентифицируется и мобилизуется эластический конус голосовой складки 1. Обнажение и мобилизация эластического конуса производится от голосового отростка черпаловидного хряща 4 вниз до дуги перстневидного хряща 2 и вверх до гортанного желудочка, а кпереди - до передней трети голосовой складки 1. Над гортанным желудочком по направлению дугообразного гребешка и выше его обнажается только край четырехугольной пластинки.

Эластический конус прошивается одним швом у верхушки голосового отростка черпаловидного хряща 4, не прокалывая иглой слизистую оболочку гортани, а также дно гортанного желудочка, и фиксируется к заднему краю пластинки щитовидного хряща 3 на уровне голосовой складки 1. Преддверная складка прошивается у места прикрепления ее к черпаловидному хрящу 4 и вместе с ним фиксируется к основанию верхнего рога щитовидного хряща 3.

3. Порядок завязывания нитей. Вначале затягивается шов на наложенный на преддверную складку с нитью, фиксированной к щитовидному хрящу 3, затем фиксируется нить, прошитая через эластический конус к щитовидному хрящом, а мышечный отросток черпаловидного хряща 4 с нитью, фиксирующей преддверную складку. В качестве шовного материала применялась полиамидная нить. Особенностью данного этапа является более полная латеропозиция голосовой складки, которая осуществляется резекцией внутренних мышц гортани, уменьшая тем самым объем голосовой складки. Порядок завязывания нитей также значительно удобен и позволяет выгоднее фиксировать голосовую складку.

Преимущество заявляемого метода лечения в отличие от способа-прототипа (метод Тышко)

1. Увеличивается мобильность черпаловидного хряща за счет отсечения внутригортанных мышц.

2. Обеспечение максимального поворота черпаловидного хряща вокруг своей сои за счет резекции задней части щитовидного хряща.

3. Применение в качестве шовного материала нити пролена 2-0 или 3-0 позволяет полностью исключить его ранее рассасывание и, как следствие, рестеноз гортани в послеоперационном периоде.

Клинический пример:

Больной К., 9 лет, который поступил в отделение с диагнозом срединный стеноз гортани после проведенной резекции щитовидной железы по поводу рака щитовидной железы. Из анамнеза известно, что больной проживал в Семипалатинске. В течение 6 месяцев развилась опухолевидная деформация шеи, которая со временем нарастала. Появился грубый косметический дефект шеи. Больной обратился по месту жительства, диагностировано злокачественное новообразование щитовидной железы, по поводу чего была выполнена расширенная тиреоидэктомия. В раннем послеоперационном периоде развилась клиника стеноза гортани. Диагностирован двусторонний парез гортани, наложена трахеостома.

При поступлении в клинику дыхание только через трахеостому, при непрямой ларингоскопии двусторонний парез гортани, просвет гортани 2-3 мм. В предоперационном периоде больному была проведена оценка функции внешнего дыхания при закрытой на время исследования трахеостоме. Получены следующие показатели: ЖЕЛ составила 0,65 л, форсированный выдох за 1 секунду составил 40%.

Пациенту выполнена экстраларингеальная латерофиксация голосовой складки. Просвет гортани в послеоперационном периоде 7-8 мм, в течение 10 дней больной деканюлирован - восстановлено дыхание через естественные дыхательные пути. На 20-й день результаты спирометрии: ЖЕЛ составила 1,3 л, форсированный выдох за 1 секунду 76%. При выписке из стационара - дыхание через естественные дыхательные пути, защитная функция гортани не нарушена.

Таким образом, заявляемая методика оперативной коррекции срединного стеноза гортани по сравнению с прототипом позволяет проводить максимальную латерофиксацию голосовой складки, что снижает риск возможных послеоперационных осложнений и рецидивов, а также обеспечение проведения деканюляции больных в раннем послеоперационном периоде, что позволяет сократить время реабилитации пациентов в 1,5 и более раз.

1. Способ лечения срединных стенозов гортани путем обнажения, латерального перемещения черпаловидного хряща и голосовой складки, прошивания и фиксации черпаловидного хряща нитью к пластинке щитовидного хряща экстраларингеальным путем, отличающийся тем, что перед прошиванием и фиксацией резецируют фрагмент щитовидного хряща с одной стороны в проекции голосовой складки, а затем осуществляют латеральное перемещение черпаловидного хряща и голосовой складки и фиксацию черпаловидного хряща вместе с эластическим конусом голосовых складок к оставшейся пластинке щитовидного хряща.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно перед прошиванием боковую, заднюю перстнечерпаловидную и внутреннюю щиточерпаловидную мышцы паретичной гортани отсекают от черпаловидного хряща.