Способ укрытия "трудной" культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по бильрот-ii
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, может быть использовано для лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II выкраивают полнослойный желудочный лоскут из удаляемого участка большой кривизны желудка на сосудистой ножке правой желудочно-сальниковой артерии с сохранением полной структуры стенки. На полнослойном лоскуте иссекают избыток слизистой. Подготовленный к пластике лоскут перемещают к открытому просвету дуоденальной культи и непрерывным обвивным гемостатическим швом вначале сшивают по всему периметру слизистые желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем узловыми швами по всему периметру сшивают серозно-мышечные слои лоскута и двенадцатиперстной кишки. Предлагаемый способ позволяет предупредить несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, создать оптимальные условия для заживления за счет хорошего кровоснабжения полнослойного лоскута желудка из правой желудочно-сальниковой артерии. 8 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Надежное укрытие культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II является залогом успешного течения послеоперационного периода. Вследствие поражения ее язвенным процессом возникают технические трудности при ее ушивании, обусловленные дефицитом или полным отсутствием одной из стенок кишки. Такие культи условно названы «трудными», а методы обработки дуоденальной культи - атипичными или пластическими. Рядом авторов описаны модификации закрытия дуоденальной культи с тампонадой язвенного кратера, отличающиеся по технике выполнения незначительными деталями. Из пластических способов наиболее известны методы R.Nissen (Zur Resection des fritzender Duodenal geschwure // Zbl. Chir. - 1933. - N.1. - S.167-172), «манжетки» по К.П.Сапожкову (Два новых способа закрытия культи двенадцатиперстной кишки при радикальных резекциях низкосидящих и пенетрирующих язвах этой кишки (способ "манжетки" и способ "лоскута") // Хирургия. - 1951. №2. - С.31-37), «улитки» С.С.Юдина (Этюды желудочной хирургии. - М.- 1955. - 264 с.). Многие хирурги для перитонизации дуоденальной культи используют капсулу поджелудочной железы, прядь большого сальника, круглую связку печени, серозно-мышечный лоскут желудка.
V.Pouchet (La plastique chirurgicale illustree. - Paris. - 1927. - 247 р.) тампонировал язву слизисто-мышечным лоскутом, выкроенным из передней стенки кишки, подшивая его к дистальному и проксимальному краю язвы. Отслоенная серозная оболочка подшивается к капсуле поджелудочной железы.
М.Е.Steinberg (The surgical treatment of gastroduodenal ulceration. The technique of gastric resection // Surg. Gynec. Obst - 1940. - V.40.- N.3. - P.327-333) рекомендовал для укрытия культи, зашитый по Ниссену, выкраивать демукозированный лоскут из задней стенки пилорического отдела желудка, обращенный к дуоденальной культе. Серозно-мышечный лоскут наворачивается на культю и фиксируется к передней и боковой стенкам.
Б.П.Значковский (Прикрытие культи двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом из резецированного желудка // Вестник хирургии. - 1962. - №5. - С.100-101) для закрытия дуоденальной культи использовал лоскут, выкроенный из резецируемой части желудка. Слизистая с лоскута иссекалась, а слизистая двенадцатиперстной кишки ушивалась непрерывным обвивным кетгутовым швом. Затем культя дуоденум накрывалась лоскутом, который в центре фиксировался кетгутовыми швами и шелковыми по краям к капсуле поджелудочной железы и серозе брыжейки поперечно-ободочной кишки по типу «стеганого одеяла».
А.П.Мирзоев (Дуоденальный стаз. - Ленинград. - 1976. - 176 с.) для закрытия культи двенадцатиперстной кишки использовал лоскут, выкроенный после удаления слизистой из задней стенки желудка выше пилорического жома.
В ургентной хирургии далеко не всегда подобные методы и приемы могут быть использованы. Так, в пластических целях большой сальник не может быть применен при его недоразвитии или рубцовой дегенерации. Во всех вышеописанных способах используются различные замыкающие просвет кишки швы, проходящие через все слои ее стенки. При этом создавая механическую герметичность, не исключено попадание по нитям-дренажам инфекции с образованием замкнутого «септического» пространства - инфицированной полости между срезом культи двенадцатиперстной кишки и последующим рядом швов, что может являться фактором в возникновении недостаточности дуоденальной культи. Дефицит стенок дуоденальной культи не исключает чрезмерную ее скелетизацию, перевязку ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии, приводящих к нарушению кровообращения, ишемию тканей с последующим развитием некроза и несостоятельности. Использование в процессе ушивания дуоденальной культи капсулы поджелудочной железы может способствовать развитию послеоперационного панкреатита.
Наиболее близким способом к предлагаемому является способ Ю.П.Пьянкова (Пластический метод ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по методу Бильрот-II в случаях дефицита ее стенки. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. г.Астрахань, 1981 г. С.10-11) Суть его заключался в следующем: на ушитую кисетным швом или узловыми шелковыми швами дуоденальную культю накладывался предварительно выкроенный серозно-мышечный лоскут из большой кривизны удаляемой части желудка с питающей ножкой за счет правой желудочно-сальниковой артерии, и 8-10 швами за края подшивался к стенке кишки. Он полностью покрывал первый ряд узловых шелковых швов.
Однако данный способ имеет следующие недостатки: данная методика используется при достаточном количестве стенки, которая предполагает наложение кисетного или узловых швов на культю двенадцатиперстной кишки; для укрепления дуоденальной культи используется серозно-мышечный лоскут, который в техническом исполнении более трудоемкий; сохраняется замкнутая полость между ушитой культей и стенкой серозно-мышечного лоскута (возможно образование гематом); данная методика не применима при низких дуоденальных язвах, особенно с отсутствием задней стенки.
Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что выкраивают полнослойный желудочный лоскут из участка большой кривизны желудка с сохранением полной структуры стенки, затем на полнослойном лоскуте иссекают избыток слизистой, и подготовленный к пластике лоскут перемещают к открытому просвету дуоденальной культи и непрерывным обвивным гемостатическим швом вначале сшивают по всему периметру слизистые желудка и двенадцатиперстной кишки, далее узловыми швами по всему периметру сшивают серозно-мышечные слои лоскута и двенадцатиперстной кишки.
Предлагаемый способ позволяет предупредить послеоперационные осложнения, а именно несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Предложенный способ прост в техническом исполнении, менее травматичен по сравнению с известными способами, позволяет создать оптимальные условия для заживления за счет хорошего кровоснабжения полнослойного лоскута желудка из правой желудочно-сальниковой артерии.
Изложенная сущность изобретения поясняется фиг.1-5, где:
Фиг.1 - правая желудочно-сальниковая артерия на месте ее анастомоза с левой пересекается и перевязывается (а). Затем формируется сосудистая ножка из правой желудочно-сальниковой артерии с перевязкой 4-5 ее коротких ветвей, подходящих к стенке желудка (б). Далее овальными разрезами на передней и задней стенке большой кривизны намечается участок желудочного лоскута (в). Ножницами или скальпелем через все слои выкраивается полнослойный лоскут желудка (г).
Фиг.2. - размеры лоскута (а) должны соответствовать диаметру дуоденальной культи (б). Кровотечение из лоскута останавливается прижатием сосудов или их перевязкой. Избыток слизистой иссекается ножницами (в).
Фиг.3 - полнослойный лоскут (а) перемещается к открытой дуоденальной культе (б). Непрерывным обвивным гемостатическим кетгутовым швом сшиваются по всему периметру слизистые желудка и двенадцатиперстной кишки (в).
Фиг.4. - узловыми швами по всему периметру сшиваются серозно-мышечные слои лоскута (а) и дуоденальной культи (б).
Фиг.5 - законченный вид ушитой культи двенадцатиперстной кишки полнослойным лоскутом на сосудистой ножке.
Предложенный способ прошел успешную апробацию в Астраханской государственной медицинской академии в течение 2003-2004 гг., на 21 собаке, а так же в клинике - в хирургическом отделении Негосударственном Учреждении Здравоохранения "Медико-санитарная часть" г.Астрахань на 2 больных в 2004 г.
Ниже приводим результаты апробации.
Пример 1. Собаке весом 10 кг, возраст 4 года, под общим обезболиванием проводилась верхне-срединная лапаротомия. Серозно-мышечный лоскут обычно начинали выкраивать после осмотра желудка в области той части, которая подлежала удалению. В начале пересекается и перевязывается анастамоз между желудочно-сальниковыми артериями, впоследствии пересекались и лигировались все сальниковые ветви и часть проксимальных ветвей, отходящих к желудку, правой желудочно-сальниковой артерии. Затем двумя полуовальными разрезами на передней, а затем на задней стенке большой кривизны намечается участок желудочного лоскута. Ножницами через все слои выкраивается полнослойный лоскут из большой кривизны желудка (см. фиг.1). Кровотечение на лоскуте останавливалось прижатием сосуда или их перевязкой. Избыток слизистой иссекался ножницами (см. фиг.2). После мобилизации желудка и отсечении его от двенадцатиперстной кишки создавалась модель дифицита стенки кишки путем иссечения участка ее по задней стенке. Затем лоскут перемещался к открытому просвету дуоденальной культи и непрерывным обвивным гемостатическим кетгутовым швом сшивались сначала слизистые (см. фиг.3), а затем узловыми швами серозно-мышечные слои двенадцатиперстной кишки и полнослойного лоскута по всему периметру (см. фиг.4). Выполнялась резекция желудка в объеме две трети по Бильрот II.
Пример 2. Больной К., 42 года. /И.Б. №13279/ поступил в хирургическое отделение НУЗ МСЧ 21.12.2004 г. через 4 часа с момента заболевания с клинической картиной перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает в течение 12 лет. В экстренном порядке выполнена лапоратомия. При ревизии обнаружена перфоративная язва на передней стенке постбульбарной части двенадцатиперстной кишки до 2 см в диаметре с перфоративным отверстием до 0,5 см, выраженные явления перидуоденита, перигастрита. Кроме этого, на задней нижней стенке определяется еще одна язва размерами 1,5-2 см и с признаками пенетрации в поджелудочную железу. Учитывая операционную находку, анамнестические данные, решено произвести резекцию желудка. Низкое расположение язв предопределяло значительные технические трудности при обработке культи двенадцатиперстной кишки. Решено произвести резекцию желудка с укрытием дуоденальной культи полнослойным лоскутом большой кривизны желудка на питающей ножке. До начала мобилизации желудка из большой кривизны удаляемой части его выкроен полнослойный лоскут с питанием за счет правой желудочно-сальниковой артерии размером 3×3 см, что соответствовало диаметру дуоденальной культи. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот II. Полнослойный лоскут перемещен к открытому просвету дуоденальной культи с ушиванием непрерывным обвивным гемостатическим кетгутовым швом слизистых лоскута и двенадцатиперстной кишки, а затем узловыми швами серозно-мышечные слои культи двенадцатиперстной кишки и полнослойного лоскута по всему периметру. Операция закончена подведением дренажной трубки к укрытой полнослойным лоскутом дуоденальной культи. Операционная рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с применением данной методики, не наблюдалось. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение у хирурга на 12 сутки после операции.
Таким образом, предлагаемый способ по сравнению с известными позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений.
В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований разработан и научно обоснован как наиболее оптимальный в физиологическом и функциональном плане способ пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот II с применением полнослойного аутотрансплантанта из стенки большой кривизны желудка на правой желудочно-сальниковой артерии.
Герметичность культи производилась методом пневмокомпрессии в сроки 1, 7, 14, 30 суток, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки не произошло ни в одном случае. В клинике оперированы двое больных, послеоперационных осложнений не было.
| Мм рт.ст. | |||
| 1 сутки | 7 суток | 14 суток | 30 суток |
| 320 | 440 | 500 | 520 |
Гистологические исследования показали, что через один год лоскут сохранил свою структуру. Сформировавшийся рубец в зоне анастомоза представлен плотными переплетениями волокон соединительной ткани. Имеются небольшие скопления фибробластов и лимфоидных клеток. Волокна соединительной ткани внедряются в стенку желудка и в стенку 12-перстной кишки. Во всех зонах рубца и прилежащих тканей отмечается большое количество сосудов различного диаметра, что характеризует удовлетворительную реваскуляризацию зоны анастомоза (фиг.6).
Проведена имунногистохимическая оценка слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с выявлением желудочного и кишечного антигенов как маркеров для определения степени антигенной перестройки слизистой желудочного аутотрансплантанта, имплантированного в двенадцатиперстную кишку.
Для определения качественных изменений состава белкового спектра слизистой ПСЛ желудка через год после пластического ушивания культи двенадцатиперстной кишки, нами в качестве маркера получен кислый гликопротеин A Y М из состава слизистой желудка собаки. При иммуногистохимическом исследовании срезов ПСЛ желудка через 1 год, обработанных желудочным антигеном, наблюдалась четкая положительная реакция слизистой ПСЛ желудка и отрицательная реакция со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, что подтвердило неизменность белкового состава слизистой ПСЛ желудка и отсутствие антигенной перестройки ее (фиг.7).
При ангиографическом исследовании препаратов через 1 год четко контрастируются сосуды полнослойного лоскута желудка, анастомозирующие с большим количеством сосудов различного диаметра культи двенадцатиперстной кишки (фиг.8).
Проведенные гистологические, иммуногистохимические, ангиографические исследования, а также пневмокомпрессия ушитой культи позволяют утверждать, что полнослойный лоскут желудка является хорошим аутотрансплантантом с полной сохранностью структур всех его слоев, отсутствием антигенной и белковой перестройки слизистой имплантированного аутотрансплантанта. Полученные нами данные свидетельствуют о достаточной прочности и герметичности ушитой доуденальной культи, особенно при дефиците ее задней стенки, хорошей адаптации краев, без нарушений ангиоархитектоники, отсутствии замкнутого "септического" пространства. В силу обильного кровоснабжения полнослойный лоскут способен к реваскуляризации ушитой зоны и способствует улучшению репаративных процессов. Предлагаемый способ технически прост, не требует специальной подготовки, может быть выполнен любым хирургом, имеющим опыт операций на органах брюшной полости как в плановом, так и в экстренном порядке. Простота технического исполнения в сочетании с минимальной травматичностью позволит применять данный способ при формировании «трудной» культи двенадцатиперстной кишки.
Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II путем использования желудочного аутотрансплантата на сосудистой ножке правой желудочно-сальниковой артерии из удаляемой части желудка, отличающийся тем, что выкраивают полнослойный желудочный лоскут из участка большой кривизны желудка с сохранением полной структуры стенки, затем на полнослойном лоскуте иссекают избыток слизистой и подготовленный к пластике лоскут перемещают к открытому просвету дуоденальной культи и непрерывным обвивным гемостатическим швом вначале сшивают по всему периметру слизистые желудка и двенадцатиперстной кишки, далее узловыми швами по всему периметру сшивают серозно-мышечные слои лоскута и двенадцатиперстной кишки.
