Способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока
Владельцы патента RU 2288633:
ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для определения жизнеспособности ткани поджелудочной железы при ее травматическом повреждении с разрывом главного панкреатического протока и объема резекции. Осуществляют исследование интенсивности микроциркуляции паренхимы с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. При снижении микроциркуляции менее 60,4±10,1 перф.ед. проводят резекцию поджелудочной железы проксимальнее от места разрыва главного панкреатического протока на 16±4,2 мм. Способ позволяет определить оптимальные границы резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока. 2 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для определения жизнеспособности ткани поджелудочной железы при ее травматическом повреждении и объема резекции.
Известны следующие способы определения жизнеспособности ткани поджелудочной железы: видимые повреждения органа (разрывы, ранения, размозжения), наличие кровоизлияний в ткани железы и парапанкреатической клетчатке, образование беловато-желтых участков лимфостаза, оценка температуры, цвета и консистенции железы, введение в сосудистое русло красителей и рентгенконтрастных веществ [1]. Известны также методики запланированной релапаротомии через 10-12 часов, во время которой изменения в железе оценивают с большей достоверностью. С этой же целью используют лапароскопию [1, 5]. Однако многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что внешние признаки относительного благополучия зачастую не соответствуют изменениям в паренхиме органа. В этих условиях ошибочное мнение хирурга приводит к выбору неверной тактики операции с последующими тяжелыми последствиями для больного [3].
Основной вопрос, который хирург решает во время операции, - это определение жизнеспособности ткани поджелудочной железы и установление границ ее резекции в том случае, если часть органа признана нежизнеспособной. Последний момент является принципиальным, так как резекция поджелудочной железы в пределах нежизнеспособных тканей может привести к несостоятельности швов культи поджелудочной железы, арозивным кровотечениям, развитию панкреонекроза с последующим формированием забрюшинных флегмон, панкреатических и кишечных свищей [6]. С другой стороны, избыточный объем резекции приводит к повышению травматичности операции, что особенно важно при наличии травмы в области тела и головки поджелудочной железы.
Даже небольшие изменения в состоянии системы микроциркуляции поджелудочной железы могут стать причиной развития посттравматического панкреонекроза. Степень микроциркуляторных нарушений и их протяженность зависят от характера и длительности травмы, функционального состояния органа на момент получения травмы и общего состояния организма пострадавшего. В этих случаях необходима объективная оценка микроциркуляции ткани поджелудочной железы, которая позволит определить как степень жизнеспособности органа, так и оптимальные границы резекции.
Наиболее близким к предлагаемому является метод люминесцентного анализа, предложенный в 1987 г. Ю.С.Винником с соавт.[10]. Суть метода заключается в определении границ резекции поджелудочной железы при деструктивной форме экспериментального острого панкреатита путем введения в периферическую вену красящего вещества - флуоресцеина с последующей оценкой степени окрашивания ткани железы, что позволяет определить границу расстройств кровообращения.
Однако применение внутривенного введения контрастирующего вещества имеет ряд недостатков, которые связаны с наличием определенной доли субъективизма в оценке видимого люминесцентного свечения, отсутствием возможности четкой регистрации параметров микроциркуляции, отсутствием клинического опыта применения метода.
Задачей предлагаемого изобретения является определение оптимальных границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока, основанного на объективной регистрации изменений микроциркуляции в ткани железы.
Поставленную задачу осуществляют за счет того, что для определения микроциркуляции применяют лазерную допплеровскую флоуметрию, при снижении микроциркуляции менее 60,4±10,1 перф. ед. проводят резекцию поджелудочной железы проксимальнее от места разрыва главного панкреатического протока на 16±4,2 мм.
Способ осуществляют с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате BLF 21 американской фирмы Transonic systems Inc., основанного на изменении допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах, в основном эритроцитах [8]. Это дает возможность проводить измерения величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани. Отраженный от статических компонентов ткани световой сигнал не изменяет своей частоты, а отраженный от подвижных частиц - имеет допплеровское смещение относительно зондирующего сигнала. Регистрируемая с помощью фотодетектора мощность спектра доплеровской компоненты отраженного сигнала определяется концентрацией в заданном объеме ткани эритроцитов и их скоростью [9].
В качестве источника лазерного излучения в приборе использован инфракрасный лазер класса А; выходная оптическая мощность менее 2 мВт, длина волны 780 нм, мощность на наконечнике датчика менее 2 мВт. Площадь измерения примерно 1 мм3 при 1 мм в глубину ткани для датчиков с расстоянием между передатчиком и приемником 0,5 мм. Диапазон допплеровских сигналов от 24 Гц до 24 кГц [4].
При показателях перфузии меньше 60,4±10,1 перф.ед. резекцию поджелудочной железы проводят проксимальнее разрыва главного панкреатического протока на 16±4,2 мм.
Проведенные исследования состояли из 3-х групп. Распределение больных по группам представлено в таблице 1.
| Таблица 1 | ||
| Распределение больных по группам | ||
| Номер группы | Количество больных | Характеристика группы |
| 1 | 30 | Интраоперационное исследование микрокровотока неизмененной ткани поджелудочной железы |
| 2 | 12 | Дистальная резекция поджелудочной железы на уровне разрыва главного панкреатического протока |
| 3 | 10 | Дистальная резекция поджелудочной железы проксимальнее разрыва главного панкреатического протока на 16±4,2 мм - при перфузии не менее 60,4±10,1 перф.ед. |
В первой группе изучали величину микрокровотока неизмененной ткани поджелудочной железы. Исследования проводились интраоперационно у больных, которые оперированы в плановом порядке по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости, не связанных с патологией или травмой поджелудочной железы. Всего обследовано 30 пациентов. Допплерометрию производили с помощью поверхностного датчика типа S, который подводили к передней поверхности поджелудочной железы до соприкосновения, избегая сдавления ткани органа, поскольку при плотном прижатии датчика к поверхности поджелудочной железы происходит сдавление капилляров и результаты исследования искажаются [2]. Датчик удерживали в таком состоянии в течение 10-30 сек, до момента стабилизации показателей на табло прибора. Допустимые отклонения составили 5 перф. ед. в ту и другую сторону. Нами установлено, что значения микроциркуляции ткани ПЖ колеблются в достаточно широких пределах - это зависит от стадии функциональной активности, ангиоархитектоники в месте измерения. Установлено, что для интактной ПЖ характерны высокие цифры микрокровотока - 60,4±10,1 перф.ед.
У 12 пострадавших с травмой поджелудочной железы, сопровождавшейся разрывом главного панкреатического протока (2-я группа), изучали результаты дистальной резекции, выполненной на уровне разрыва главного панкреатического протока.
В третьей группе исследовали кровоток у пациентов (10 больных), оперированных по поводу закрытой травмы поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока. После выполнения лапаротомии вскрывали желудочно-ободочную связку, производили осмотр ПЖ, выявляли участки повреждений (разрывы, кровоизлияния, размозжения). Уровень резекции при наличии поврежденного участка органа определяли следующим образом. Методом лазерной допплеровской флоуметрии определяли кровоток пораженных участков, измерения производили в направлении от участка, где локализовался разрыв главного панкреатического протока, к головке поджелудочной железы. Расстояние между точками регистрации перфузии ткани поджелудочной железы составляло 5 мм. Область с низкой тканевой перфузией признавали нежизнеспособной, а приближение регистрируемых показателей к норме служили ориентиром для определения границ дистальной резекции поджелудочной железы. Исследования показали, что в зависимости от характера повреждения органа протяженность поврежденных тканей вариабельна и, в большинстве случаев, в первые часы после травмы не имеет визуальных признаков.
Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии позволило выявить зону с критическим снижением органного кровотока, в среднем на 16±4,2 мм в проксимальную от повреждения сторону.
Анализ полученных результатов показал, что применение предложенного способа для определения границ резекции поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (3-я группа больных) позволило снизить число послеоперационных осложнений по сравнению с больными 2-й группы: частота послеоперационных панкреонекрозов снизилась на 30%, внутрибрюшных кровотечений - на 13,3%, панкреатических свищей - на 46,6%, забрюшинных флегмон - на 31,6%, кист поджелудочной железы - на 15%, а также - способствовало снижению летальности на 15% (табл.2).
| Таблица 2 | |||
| Структура послеоперационных осложнений и летальности у больных 2-й и 3-й групп | |||
| Осложнения | Группы | ||
| 2 группа (12 больных) | 3 группа (10 больных) | Δ | |
| Послеоперационный панкреонекроз (n/%) | 6/50% | 2/20% | 30% |
| Внутрибрюшные кровотечения (n/%) | 4/33,3% | 2/20% | 13,3% |
| Панкреатический свищ (n/%) | 8/66,6% | 2/20% | 46,6% |
| Забрюшинная флегмона (n/%) | 5/41,6% | 1/10% | 31,6% |
| Киста поджелудочной железы (n/%) | 3/25% | 1/10% | 15% |
| Летальность | |||
| (n/%) | 3/25% | 2/20% | 15% |
Таким образом, метод лазерной допплеровской флоуметрии является объективным, точным и технически простым способом определения оптимальных границ резекции органа при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока и способствует снижению числа послеоперационных осложнений и летальности.
Источники информации
1. Боженков Ю.Г., Щербюк А.Н., Шалин С.А. // Практическая панкреатология: руководство для врачей. - М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 211 с.
2. Бровкин В.А., Азарян О.Б., Калашников А.С. // Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке жизнеспособности кишки при острой ишемии. - М.: Материалы первого всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», 1996. - С.107.
3. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. // Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. - СПб: Изд-во «Питер», 2000. - 320 с.
4. Медведев О.С., Мурашев А.Н., Дугин С.Ф. // Об испытаниях усовершенствованного лазерного измерителя кровотока типа BLF 21, производимого фирмой Transonic Systems Inc.: Отчет.- М., 1994. - 2 с.
5. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. // Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М.: ООО «БИНОМ-Пресс», 2004. - 304 с.
6. Урман М.Г. // Травма живота. - Пермь: ИПК «Звезда», 2003 - 259 с.
7. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А./Острый панкреатит. - М.: Изд-во «МЕДпресс-информ», 2003. - 224 с.
8. Laser Doppler // Gianni V.Belcaro, U.Hoffmann, A.Bollinger et al. - Stockholm: Med Orion, 1994. - 293 p.
9. Shepherd A.P., Riedel G.L. Laser-Doppler blood flowmetry of intestinal mucosal hyperemia induced by glucose and bile // Amer. J. of Physiology. - 1985. - V.248. - P. 393-397.
10. A.C. СССР №1335876, G 01 N 33/48 от 07.09.1987 г.
Способ определения оптимальных границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока, включающий исследование интенсивности микроциркуляции паренхимы, отличающийся тем, что для определения микроциркуляции применяют лазерную допплеровскую флоуметрию и при снижении микроциркуляции менее 60,4±10,1 перф.ед. проводят резекцию поджелудочной железы проксимальнее от места разрыва главного панкреатического протока на 16±4,2 мм.
