Способ выбора формирования анастомоза у больных раком поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении рака поджелудочной железы. Определяют содержание энтерокиназы в кишечном соке, всасывательную активность тощей кишки и связь между содержанием панкреатических ферментов в кишечном содержимом проксимального отдела тощей кишки и интенсивностью панкреатической секреции. При содержании энтерокиназы 26,7±1,2 ед., нормальной всасывательной активности тощей кишки, присутствии обратной связи между содержанием ферментов в кишечном содержимом и интенсивностью панкреатической секреции накладывают панкреатоеюноанастомоз. При содержании энтерокиназы в кишечном соке 241,2±5,7 ед., нарушенной всасывательной функции тощей кишки, отсутствии обратной связи между содержанием панкреатических ферментов в кишечном содержимом проксимального отдела тощей кишки и интенсивностью панкреатической секреции накладывают панкреатогастроанастомоз. Способ позволяет выбрать метод наложения анастомоза при панкреатодуоденальной резекции и снизить тем самым вероятность развития его несостоятельности.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении рака поджелудочной железы при выборе тактики выполнения реконструктивных операций.

Известен способ формирования панкреатогастроанастомоза (Забазный Н.П., Журавлев М.Н.// Рос. онкол. журн. - 2005. - №2. - С.17-18), заключающийся в том, что к задней стенке желудка, отступя от места его резекции на 8-10 см проксимальнее, подшивают широкими стежками непрерывным швом переднюю стенку культи поджелудочной железы. Через прокол стенки желудка в его полость проводят "потерянный" дренаж панкреатического протока и завязывают кисетный шов, предварительно наложенный на стенку желудка и культю поджелудочной железы вокруг трубки. Непрерывный шов продолжают по задней поверхности культи поджелудочной железы, создавая широкое соприкосновение с ее поверхностью серозного слоя стенки желудка. Для всего перитонизирующего шва достаточно от 6 до 10 стежков на стенке желудка и столько же на поджелудочной железе. Используется всего одна нить, начало и конец которой связывают между собой. Вышеуказанный способ имеет существенные недостатки: он не позволяет определить четкие критерии к выбору метода наложения анастомоза, что увеличивает риск развития острого панкреатита и несостоятельности анастомоза.

В качестве прототипа нами были выбраны способы включения в пищеварительный тракт поджелудочной железы (В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский «Рак поджелудочной железы» - М.: ИД Медпрактика - М., 2003 г., с.234), которые имеют только анатомические показания: при рыхлой ткани поджелудочной железы, узком главном панкреатическом протоке выполняют наложение панкреатоеюноанастомоза «конец в конец», при уплотненной железе и расширенном протоке накладывают панкреатоеюноанастомоз (конец железы в бок кишки с изолированным вшиванием протока); при рыхлой ткани железы и узком протоке накладывают панкреатоеюноанастомоз «конец в бок» с изолированным вшиванием протока на стенте; при рыхлой ткани поджелудочной железы, узком главном панкреатическом протоке накладывают панкреатогастроанастомоз.

Однако вышеописанные методы также обладают существенными недостатками: ни один из методов не позволяет определить четких критериев к выбору метода наложения анастомоза при панкреатодуоденальной резекции.

Целью изобретения явилось определение четких показаний к выбору тактики формирования анастомоза при панкреатодуоденальной резекции.

Поставленная цель достигается тем, что при низких концентрациях кишечного фермента 26,7±1,2 ед., нормальной или сниженной всасывательной активности тощей кишки, присутствии обратной связи между содержанием ферментов в кишечном содержимом и интенсивности панкреатической секреции при реконструктивном этапе операции целесообразнее выполнение панкреатоеюноанастомоза, а при высоких концентрациях энтерокиназы в кишечном соке, составляющих 241,2±5,7 ед., нарушенной всасывательной функции тощей кишки, отсутствии энтеропанкреатической регуляции - панкреатогастроанастомоза.

Новизна изобретения заключается в том, что указываются четкие критерии определения метода наложения анастомоза при панкреатодуоденальной резекции; при концентрации кишечного фермента 26,7±1,2 ед., нормальной всасывательной активности тощей кишки, присутствии обратной связи между содержанием ферментов в кишечном содержимом и интенсивности панкреатической секреции накладывают панкреатоеюноанастомоз, а при концентрации энтерокиназы в кишечном соке 241,2±5,7 ед. накладывают панкреатогастроанастомоз.

В известных источниках информации СНГ и зарубежных не содержится подобного предлагаемому способу выбора метода формирования анастомоза при панкреатодуоденальной резекции.

Изобретение «Способ выбора выполнения реконструктивных операций у больных раком поджелудочной железы» является промышленно применимым, так как оно может быть использовано в здравоохранении у больных раком головки поджелудочной и может быть применено в общехирургических и специализированных онкологических стационарах.

Способ осуществляется следующим образом. На первом этапе интраоперационно проводили экспресс-метод оценки количества энтерокиназы в кишечном соке. Для этого интраоперационно из проксимального отдела тощей кишки извлекали 10 мл кишечного содержимого и смешивали с 150 мг сухого вещества поджелудочной железы скота. При малых количествах энтерокиназы в сухом веществе поджелудочной железы образуются лишь малые количества трипсина. Как протеолитический фермент трипсин недостаточно активен, но его достаточно для активации химотрипсиногена. Химотрипсиноген начинает активироваться и происходит накопление химотрипсина. Активированный препарат поджелудочной железы далее смешивают с 100 мл коровьевого молока, где много ионов кальция и фосфора, помещают в термостат на 10 мин. Так как активность химотрипсина преобладает над активностью трипсина, то казеин молока в присутствии солей кальция и фосфора створаживается. Из молока образуются творожистые сгустки, разбавленные полупрозрачной сывороткой. При больших количествах энтерокиназы активируется большое количество трипсина, в результате казеин молока переваривается без створаживания и молоко превращается в сыворотку желтоватого цвета. При малых количествах энтерокиназы (створаживание молока) делали вывод о возможности накладывания панкреатоеюноанастомоза в проксимальном отделе тощей кишки, так как протеолитическая активность фермента трипсина снижена и некротических изменений в зоне анастомоза опасаться не приходится. При больших количествах энтерокиназы повышенная активность трипсина может способствовать агрессивным литическим процессам в области панкреатоэнтероанастомоза и в связи с этим целесообразнее накладывание панкреатогастроанастомоза. Исследование всасывательной активности различных отделов тощей кишки проводили зондовым экспресс-методом. С этой целью интраоперационно шеститрубчатый зонд вводили в кишечник с четырьмя резиновыми баллонами, находящимися на расстоянии 1 м друг от друга. Баллоны надували, они обтурировали просвет кишки. Три отрезка кишки, находящиеся между двумя баллонами, становились изолированными, что позволяло вводить в них через одну из трубок зонда испытуемые растворы и определять скорость их всасывания, сравнивая состав введенной и аспирированной из кишки жидкости. Баллоны имели длину 4 см и ширину 2,5-3 см. Длина зонда была 3,5 м. Трубки, через которые производили нагнетание и аспирацию растворов, имели отверстия соответственно в начальном и конечном отделах изолированного сегмента кишки. Для экспресс-оценки всасывания в тонкой кишке в состав нагнетаемой жидкости вводили глюкозу (50 г в 400 мл воды), проспарол (50% эмульсия арахисового масла в воде), аминокислоту глицин с объемной концентрацией 100 ммоль/л, ионы кальция (40 мл 5% раствора CaCl₂, разведенного в 400 мл воды). Кроме того, в качестве невсасываемой метки в нагнетаемый раствор добавляли 0,5 г на 100 мл полиэтиленгликоля 4000. Перфузионную жидкость вводили со скоростью 12 мл/мин с помощью постоянного перфузионного насоса в количестве 400 мл. После 35 минутного периода стабилизации из каждого отдела кишки аспирировали две последовательные 5-минутные пробы кишечного содержимого через дистальные отверстия зонда. В аспирированных пробах вновь определяли концентрации глюкозы, жирных кислот, глицина, ионов кальция и полиэтиленгликоля и рассчитывали процентное изменение содержания веществ. Сохранность энтерального механизма регуляции панкреатической секреции с целью выбора тактического решения в пользу создания либо панкреатоэнтеро- либо панкреатогастроанастомоза интраоперационно проводили изучение эффектов введения различных панкреатических ферментов в проксимальный отдел тощей кишки по активности и дебитам компонентов панкреатической секреции. При этом у больных раком поджелудочной железы через проколы передней стенки тощей кишки в ее проксимальный отдел последовательно вводили по 1 мл раствора тестируемого фермента. И через 20 мин проводили забор оттекающей крови от поджелудочной железы из селезеночной вены. В каждой из порций крови определяли концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазу - по методу Смит-Рое, липазу - по методу Титца, трипсин - по методу Хэвербека - Эрлангера. Обтурация главного панкреатического протока затрудняла его катетеризацию и выделение для анализа чистого панкреатического секрета. Как известно, при полной или частичной обтурации панкреатического протока ферменты поджелудочной железы попадают в кровь. Динамика содержания ферментов поджелудочной железы в крови при раздражении проксимального отдела тощей кишки помогает оценить сенсорную чувствительность изучаемого отдела кишки.

Больным с низким содержанием энтерокиназы в кишечном соке, нормальной всасывательной активностью тощей кишки, присутствии обратной связи между содержанием ферментов в кишечном содержимом и интенсивности панкреатической секреции при реконструктивном этапе операции целесообразнее выполнение панкреатоеюноанастомоза. У пациентов с высоким содержанием энтерокиназы в кишечном соке, нарушенной всасывательной функции тощей кишки, отсутствии энтеро-панкреатической регуляции возможно наложение панкреатогастроанастомоза, предупреждающего в этом случае чрезмерную активацию гидролитических ферментов и язвообразование.

Примером использования данного способа в клинической практике может служить история болезни больного Р., 56 лет. Больной поступил в ТАО РНИОИ с Дs: Рак головки поджелудочной железы T₃N₀M₀ st. II. При лапаротомии: выявлена опухоль головки поджелудочной железы размером 4*4 см, плотной консистенции. Отдаленных метастазов не выявлено. Принято решение выполнить панкреатодуоденальную резекцию. Интраоперационно определили количество энтерокиназы в кишечном соке. Концентрация фермента составила 25,6 ед. Интраоперационно зондовым методом и посредством последующего определения веществ в крови после введения их в тонкую кишку выявили нормальную всасывательную активность тощей кишки относительно углеводов, жиров, белков и минеральных солей. Интраоперационно провели изучение эффектов введения различных панкреатических ферментов в проксимальном отделе тощей кишки по активности и дебитам компонентов панкреатической секреции. Выявили сохранность регуляторного механизма, обрывающего избыточную секрецию гидролитических ферментов культей поджелудочной железы. На реконструктивном этапе операции сформировали панкреатоеюноанастомоз. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 21-е сутки.

Примером использования данного способа в клинической практике может служить история болезни больного Л., 60 лет. Больной поступил в ТАО РНИОИ с Дs: Рак головки поджелудочной железы Т₃N₀М₀ st. II. При лапаротомии: выявлена опухоль головки поджелудочной железы размером 3,5*4 см, плотной консистенции. Отдаленных метастазов не выявлено. Принято решение выполнить панкреатодуоденальную резекцию. Интраоперационно определили количество энтерокиназы в кишечном соке. Концентрация фермента составила 245,6 ед. Интраоперационно зондовым методом и посредством последующего определения веществ в крови после введения их в тонкую кишку выявили нарушение всасывательной функции тощей кишки. Интраоперационно провели изучение эффектов введения панкреатических ферментов в проксимальном отделе тощей кишки по активности и дебитам компонентов панкреатической секреции. Выявили отсутствие обратной связи между содержанием ферментов в кишечном содержимом и интенсивностью панкреатической секреции. На реконструктивном этапе сформировали панкреатогастроанастомоз. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 23-е сутки. Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что определение количества энтерокиназы в кишечном соке, всасывательной активности тощей кишки, состояния еюнопанкреатического комплекса у больных раком поджелудочной железы позволяет достоверно определить показания к методу формирования анастомоза при панкреатодуоденальной резекции. В результате в послеоперационном периоде у пациентов снижается вероятность развития несостоятельности анастомоза, сокращается число гнойно-септических осложнений, сокращается койко-день, повышается качество жизни больных.

Способ выбора анастомоза у больных раком поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции, отличающийся тем, что определяют содержания энтерокиназы в кишечном соке, всасывательную активность тощей кишки и связь между содержанием ферментов в кишечном содержимом проксимального отдела тощей кишки и интенсивностью панкреатической секреции и при содержании энтерокиназы 26,7±1,2 ед., нормальной всасывательной активности тощей кишки, наличии обратной связи между содержанием панкреатических ферментов в кишечном содержимом проксимального отдела тощей кишки и интенсивностью панкреатической секреции накладывают панкреатоеюноанастомоз, а при содержании энтерокиназы 241,2±5,7 ед., нарушенной всасывательной активности тощей кишки, отсутствии обратной связи между содержанием панкреатических ферментов в кишечном отделяемом проксимального отдела тощей кишки и интенсивностью панкреатической секреции накладывают панкреатогастроанастомоз.