Способ диагностики ожогового шока у детей

Изобретение относиться к медицине, а именно к детской хирургии. Определяют неинвазивным методом, например по данным электрокардиографии, ударный объем сердца (УО), объем крови, притекающей в левый желудочек в раннюю диастолу (V рд), объем крови, изгоняемой левым желудочком в фазу быстрого изгнания (V би) и объем крови, перекачиваемый восходящей аортой (V да) в фазу медленного изгнания. При этом легкий шок (I степень) у детей с термическим поражением устанавливается по критериям: УО более 90% от нормы, V рд более 75%, V би - более 85%, V да - более 90% от возрастной нормы. Среднетяжелый шок (II степень) устанавливается по критериям: УО более 90-85% от нормы, V рд более 75-65%, V би - более 75-85%, V да - на уровне 75-90% от возрастной нормы Тяжелый шок (III степень) устанавливается по следующим критериям: УО менее 85% от нормы, V рд менее 65%, V би - менее 75%от нормы, V да - менее 75% от возрастной нормы. Способ позволяет повысить точность диагностики ожогового шока у детей, определить степень шока в первые часы поступления пострадавшего в хирургический стационар, рационально проводить интенсивную терапию. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии.

Известен способ определения гиповолемии, всегда имеющей место при ожоговом шоке у детей, включающий в себя измерение центрального венозного давления (ЦВД). При этом производят пункцию и катетеризацию подключичной вены, затем присоединяют к канюле иглы манометр. Нулевое деление манометра устанавливают его на уровне правого предсердия и измеряют ЦВД. В норме этот показатель находится в пределах 6-10 см. водного столба [1].

Однако исследования [2] указывают, что при пункции и катетеризации подключичных вен в 18% случаев катетер расположен неправильно в просвете сосуда. Этот факт может приводить к нарушению функции кровеносного сосуда, возникновению флебита, а также давать недостоверную оценку показателей ЦВД, что исключает возможность судить о нормо-, гипер- или гиповолемии [2]. Кроме того, интерпретация данных ЦВД возможна только с учетом систолического и диастолического артериального давления (АД) и объема циркулирующей крови (ОЦК). Однако некоторые авторы считают, что указанные показатели гемодинамики неточно отражают гемодинамические нарушения при шоке у детей [1].

Недостатком известного способа диагностики ожогового шока у детей путем установления степени гиповолемии с использованием катетеризации подключичной вены является его неточность, низкая информативность, инвазивность и высокая вероятность возникновения различных осложнений.

Известен способ определения функционального состояния миокарда левого желудочка [3] путем измерения объема сердца по длительностям фаз быстрого и медленного наполнения и систолы предсердия. При этом дополнительно измеряют длительность фазы изометрического расслабления левого желудочка, далее определяют объем крови, поступающий в левый желудочек сердца в фазу быстрого наполнения, по формуле

Q1=100·F1(IR, Fr, Dy, Sa)

где:

Q1 - объем крови, поступающий в левый желудочек сердца в фазу быстрого наполнения, выраженный в процентах от объема наполнения левого желудочка сердца в диастолу;

F1 - функция, отображающая зависимость величины от Q длительностей фаз сердечного цикла;

IR - длительность фазы изометрического расслабления;

Fr - длительность фазы быстрого наполнения;

Dy - длительность фазы медленного наполнения;

Sa - длительность систолы левого предсердия,

Затем определяют объем крови, поступающий в левый желудочек сердца в фазу медленного наполнения, по формуле

Q2=100·F2(IR, Fr, Dy, Sa)

где

Q2 - объем крови, поступающий в левый желудочек сердца в фазу медленного наполнения, выраженный в процентах от объема наполнения левого желудочка сердца в диастолу;

F2 - функция, отображающая зависимость величины от длительностей фаз сердечного цикла, а также объем крови, поступающий в левый желудочек сердца во время систолы предсердия, по разности между объемом наполнения левого желудочка сердца в диастолу, принятым за 100, и суммой объемов крови, поступающей в левый желудочек в фазу быстрого и медленного наполнения

Q3=100-(Q1+Q2), где

Q3 - объем крови, поступающий в левый желудочек сердца во время систолы предсердия, выраженный в процентах от объема наполнения, и функциональное состояние миокарда левого желудочка сердца определяют по соотношению рассчитанных объемов [3].

Известен способ определения систолического объема сердца [4] путем измерения площади сечения аорты и длительности изгнания крови из левого желудочка сердца. При этом измеряют длительности фаз асинхронного и изометрического сокращения левого желудочка сердца, длительность фазы быстрого изгнания крови из левого желудочка, а величину систолического объема сердца определяют по формуле

УО=S·F(AC, IC, Ем, Е),

где:

УО - ударный (систолический) объем сердца;

S - площадь сечения аорты;

F - функция, отображающая зависимость величины УО от длительности фаз сердечного цикла;

АС - длительность фазы асинхронного сокращения;

IC - длительность фазы изометрического сокращения;

Ем - длительность фазы быстрого изгнания;

Е - длительность фазы изгнания [4].

Недостатком данных способов является то, что они использовались только у здоровых людей обоего пола в возрасте от 17 до 45 лет и у больных с ревматической митральной недостаточностью и не применялись у детей различного возраста с ожоговым шоком.

Техническим результатом изобретения является повышение точности диагностики ожогового шока у детей.

Технический результат достигается тем, что производится запись ЭКГ у пострадавшего, включая грудные отведения по стандартной методике. По записи определяется длительность сегментов: QRS, RS, QT, PQ, PQc, ТТ. Затем по формулам определяется следующие показатели:

УО (мл) - ударный объем;

V рд (мл) - объем крови, притекающей в левый желудочек в раннюю диастолу в результате действия присасывающей функции желудочка и венозного притока;

V би (мл) - объем крови, изгоняемый левым желудочком в фазу быстрого изгнания;

V да (мл) - объем крови, перекачиваемый восходящей аортой за счет ее эластических свойств (в фазу медленного изгнания) и снижающий постнагрузку левого желудочка. Показатель характеризует тонус восходящей аорты.

Величины показателей в абсолютных цифрах и процентные соотношения относительно возрастной нормы, характеризующие степень шока пациента, приведены в таблице

1
Показатель	в абсолютных цифрах (мл)	в % от возрастной нормы
до 4-х лет	более 4-х, менее 7 лет	От 7 до 14 лет
I легкая
УО	23,35 -19,8	34,4-29,39	51,11-46	>90
V рд	11,58-13,12	18,61-21,09	29,57-33,52	>75
V би	15,02-15,9	22,16-23,46	35,96-38,08	>85
V да	5,17-6,2	8,14-14,67	12,23-14,67	>90
II среднетяжелая
УО	21,15-18,7	31,13-29,5	48,72-43,44	85-90
V рд	10,04-11,58	16,13-18,61	25,63-29,57	65-75
V би	13,25-15,02	22,16-22,16	31,73-35,96	75-85
V да	5,17-6,2	8,14-14,67	12,23-14,67	75-90
III тяжелая
УО	<20,05	<29,11	<44,79	<85
V рд	<10,04	<16,13	<25,63	<65
V би	<13,25	<19,55	<31,73	<75
V да	<5,17	<8,14	<12,23	<75

Нами установлено, что у детей с шокогенной ожоговой травмой такие показатели, как УО более 90% от нормы, V рд более 75%, V би - более 85%, V да - более 90% от возрастной нормы - являются диагностическим признаком легкого шока (I степени).

Показатели УО 90-85% от нормы, V рд на уровне 75-65%, V би - на уровне 75-85%, V да на уровне - 75-90% от возрастной нормы - диагностические признаки среднетяжелого шока (II степени).

Показатели УО менее 85% от нормы, V рд менее 65%, V би менее 75% от нормы, V да - менее 75% от возрастной нормы -диагностические признаки тяжелого шока (III степени).

Пример 1 Больной Д. 6 лет И.Б. №1983 поступил в ДХО с диагнозом; "Термический ожог 2-3-А, Б степени правой боковой поверхности грудной клетки, правого бедра и правой голени, площадью 12% поверхности тела. Шок I степени?" Из анамнеза известно, что за 1,5 часа до поступления в ДХО опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. Пострадавшему записали ЭКГ при поступлении в ДХО, а затем определили параметры центральной гемодинамики (УО на уровне 92% от нормы, V рд на уровне 78%, V би - на уровне 87%, V да - на уровне 86% от возрастной нормы), что позволило диагностировать шок I степени. В результате комплексного лечения пациент на 24 сутки был выписан на амбулаторное долечивание.

Пример 2. Больная С. 4 г. История болезни №8720. Поступила в детский хирургический стационар через 1 час после получения термической травмы (опрокинула на себя чайник с кипятком) в тяжелом состоянии с диагнозом: "Термический ожог спины, брюшной и грудной стенок, бедра и голени слева, левого плеча и предплечья 1,2,3-А, Б степени, с площадью поражения 18-19%, шок II степени?" Была госпитализирована в реанимационное отделение. После пункции и катетеризации правой подключичной вены была записана ЭКГ, а потом были определены параметры центральной гемодинамики (УО 87% от нормы, V рд на уровне 65%, V би - на уровне 77%, V да на уровне - 78% от возрастной нормы), что позволило диагностировать шок II степени. В результате комплексного лечения пациент на 32 сутки был выписан на амбулаторное долечивание.

Пример №3. Больной М. 5 лет. И.Б. №9406. Поступил в ДХО через 50 минут ожога кипятком с диагнозом: "Термический ожог II-III А, Б степени передней брюшной стенки, промежности, обеих ягодиц, бедер, голеней общей площадью 29-31% поверхности тела, шок II-III степени?" Ребенок госпитализирован в отделение реанимации. После пункции и катетеризации правой подключичной вены была записана ЭКГ, а потом определены параметры центральной гемодинамики (УО 73% от нормы, V рд 62%, V би 68%, V да - 71% от возрастной нормы), диагностировало шок III степени. В результате комплексного лечения пациент на 42 сутки был выписан на амбулаторное долечивание.

Метод апробирован у 363 детей с шокогенной травмой, полученной в связи с термическими ожогами. Всем пациентам по данному методу определяли степень шока и нарушения центральной гемодинамики.

Таким образом, применение нового метода диагностики ожогового шока у детей позволяет повысить точность его диагностики, определять степень шока в первые часы поступления пострадавшего в хирургический стационар, рационально и под контролем объективных методов проводить интенсивную терапию. Использование нового метода диагностики позволило полностью устранить летальность у ожоговых больных.

Источники информации

1. Баиров Г.А. Травматология детского возраста / Г.А. Баиров. - Л.: Медицина, 1976. - 424 с.

2. Значимость электрокардиографического контроля положения центрального венозного катетера в интенсивной терапии у детей / М.В.Быков, В.Л.Айзенберг, В.Ф.Богачев // Вестник интенсивной терапии, 2001. - №1 - С.49-50.

3. Поединцев Г.М., Береговкин А.В., Пономарев С.И., Струмските O.K. Способ определения функционального состояния миокарда левого желудочка сердца: А.с. 822812 СССР / Г.М.Поединцев, А.В.Береговкин, С.И.Пономарев, О.К.Струмските // БИ - 1981. - №15. - С.9.

4. Способ определения систолического объема сердца: А. с.827025 СССР / Г.М.Поединцев, А.В.Береговкин, С.И.Пономарева, О.К.Струмските // БИ - 1981. - №17. - С.10.

5. К.Каро, Т.Педли, Р.Шротер, У.Сид. Механика кровообращения. - М.: Мир, 1981. - 465 с.

6. Ашкрафт К.У. Детская хирургия / К.У.Ашкрафт, Т.М.Холдер. - СПб., 1996. - T.1. - 327 с.

7. Основы кардиологии детского возраста: Справочник / Л.М.Беляева, Д.Ш.Голдовская, Л.Я.Давыдовский и др.; Под общ. ред. Мазо Р.Э. - Минск: Навука и тэхника, 1991. - 267 с.

8.Поединцев Г.М. Гемобионика - новейшее научное направление / Г.М.Поединцев, О.К.Воронова // Актуальные проблемы фундаментальных наук: Сб. докл. Международ. Науч. - техн. конф. - М.: Из-во МГТУ, 1991. - T.1 - С.31-34.

9. Педли Т. Гидродинамика крупных кровеносных сосудов: Пер. с англ. / Т.Педли; Под ред. С.А.Регирева. - М.: Мир, 1983. - 400 с.

10. Поединцев Г.М. Третий режим / Г.М.Поединцев, О.К.Воронова // Наука в России. - 1993. - №1. - С.22-23.

Способ диагностики ожогового шока у детей, заключающийся в неинвазивном определении, например по данным электрокардиографии, ударного объема сердца (УО), объема крови притекающей в левый желудочек в раннюю диастолу (Vрд), объема крови, изгоняемой левым желудочком в фазу быстрого изгнания (Vби) и объема крови, перекачиваемой восходящей аортой (Vда) в фазу медленного изгнания, при этом легкий шок (I степень) у детей с термическим поражением устанавливается по критериям: УО более 90% от нормы, Vрд более 75%, Vби - более 85%, Vда - более 90% от возрастной нормы, среднетяжелый шок (II степень) устанавливается по критериям: УО более 90-85% от нормы, Vрд более 75-65%, Vби - более 75-85%, Vда - на уровне 75-90% от возрастной нормы, тяжелый шок (III степень) устанавливается по следующим критериям: УО менее 85% от нормы, Vрд менее 65%, Vби - менее 75% от нормы, Vда - менее 75% от возрастной нормы.