Способ ранней диагностики развития некрозов миокарда у больных острым коронарным синдромом

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии. Сущность способа диагностики развития некрозов миокарда: у больных острым коронарным синдромом в крови и слюне определяют процентное содержание арахидоновой кислоты, затем находят отношение процентного содержания арахидоновой кислоты в крови к ее показателям в слюне. При величине более 2 диагностируют развитие некроза миокарда. Применение способа дает возможность ранней диагностики некрозов миокарда при острых коронарных синдромах. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и предназначено для ранней диагностики развития некрозов миокарда у больных острым коронарным синдромом (ОКС).

Известно, что при ОКС ведущим патогенетическим механизмом является тромбоз пораженной атеросклерозом коронарной артерии (разрыв атеросклеротической бляшки, сопровождающийся тромбообразованием, воспалением, вазоспазмом и микроэболизированием) (7). Для диагностики некроза миокарда и прогноза риска при ОКС важную роль играют сердечные тропонины (Tn), креатинфосфокиназа (КФК) и ее фракция MB КФК. Однако эти маркеры не идеальны: Tn при инфаркте миокарда (ИМ) достигают диагностически значимых величин только через 4-6 ч от начала заболевания и сохраняются повышенными в крови от 10 до 14 дней (5, 7). Активность MB КФК начинает возрастать также через 4-6 часов, достигает максимума через 12-18 ч и возвращается к исходным цифрам через 48-72 часов от начала ангинозного приступа (достоверными признаками острого ИМ считают нарастание активности MB КФК на 25% в двух пробах, взятых с 4-часовым интервалом, или постепенное нарастание активности фермента на протяжении 24 часов). В связи с этим продолжаются поиски ранних, быстро реагирующих критериев развития некроза миокарда. В последние годы предложена методика диагностики некроза миокарда путем определения в крови содержания белка, связывающего жирные кислоты (3). Именно данная методика выбрана нами в качестве прототипа. Белок, связывающий жирные кислоты, определяется с помощью иммуноферментного метода. Способ основан на использовании специальных панелей, рассчитанных на одномоментное исследование большого количества проб. В то же время ценность данной методики состоит в ранней диагностике некроза миокарда, а использование панелей предполагает проведение одномоментно большого количества проб, что часто нереально в условиях повседневной клинической практики, так как поступление больных ОКС не зависит от медицинского персонала. Использование таких панелей для отдельных проб делает исследование значительно более дорогим. Кроме того, метод требует длительной подготовки. Ранее было показано, что эйкозаноиды, образующиеся из арахидоновой кислоты (АК) (полиненасыщенная жирная кислота семейства омега-6) обладают гиперлипидемическим, гиперкоагуляционным, агрегантным, противовоспалительным действием (4, 6, 8). В то же время известна роль спектра жирных кислот слюны в прогнозировании течения ОКС (1).

Целью предлагаемого способа является ранняя диагностика развития некрозов миокарда.

Поставленная цель достигается определением показателя арахидоновой кислоты (ПАК): отношение процентного содержания АК в крови к ее процентному содержанию в слюне. Использование ПАК для ранней диагностики некрозов миокарда связано с тем, что повышение его значения выше 2 появляется ранее типичного нарастания MB КФК.

Исследовано процентное содержание АК в крови и слюне у 64 больных ишемической болезнью сердца (ИБС): 54 мужчин и 10 женщин. Из них 42 пациента, поступивших в стационар в экстренном порядке с острым коронарным синдромом (средний возраст 61,4±14,2 лет), и 23 пациента со стабильной стенокардией (СС), поступивших в плановом порядке (средний возраст 57±8,5 лет). В дальнейшем, по результатам наблюдения пациенты ОКС были разделены на три группы: 12 больных с прогрессирующей стенокардией (ПС), то есть без развития некроза миокарда; 10 больных не Q инфарктом миокарда (не QИМ) и 20 больных Q инфарктом миокарда (QИМ), то есть две последние группы с развитием некроза миокарда. Диагноз верифицирован по критериям ВОЗ. 23 больных СС составили контрольную группу (диагноз установлен клинически и подтвержден данными велоэргометрической пробы, селективной коронароангиографии у всех больных).

У всех пациентов в первые три дня наблюдения в стационаре исследовался спектр жирных кислот (ЖК) плазмы крови и слюны методом газовой хроматографии с определением процентного содержания арахидоновой кислоты в данных биологических субстратах. Процентное содержание АК (20:4ω6) и ее соотношение в плазме крови и слюне у больных с разными клиническими формами ИБС представлены в следующей таблице:

Биологический субстрат	Острые формы ИБС	Хроническая ИБС
Прогрессирующая стенокардия (n=12)	Не Q инфаркт миокарда (n=10)	Q инфаркт миокарда (n=20)	Стабильная стенокардия (n=23)
Плазма крови	3,6±2,7	6,00±3,8	5,57±2,39	0,54±0,06
Слюна	14,7±10,6	3,57±2,26	2,51±1,47	1,23±0,39
20:4 со6 в плазме крови (%)/20:4ω6 в слюне (%)	0,19±0,14	2,21±1,9	2,75±0,37	0,46±0,15

Процентное содержание АК в крови в группах ПС, не Q ИМ, QИМ достоверно (р<0,05) отличалось от процентного содержания АК в крови у больных СС (р=0,012; р=0,016; р=0,0044 соответственно). В крови больных острыми формами ИБС процентное содержание АК не имело достоверных отличий.

Процентное содержание АК в слюне в группах ПС, не Q ИМ, QИМ достоверно (р<0,05) отличалось от процентного содержания АК в слюне у больных СС (р=0,002; р=0,01; р=0,0001 соответственно). По процентному содержанию АК в слюне больные ПС достоверно (р<0,05) отличались от групп больных с развитием некрозов миокарда: с не QИМ (р=0,003) и с QИМ (р=0,0004). Группы больных с не QИМ и Q ИМ по процентному содержанию АК между собой достоверно не различались.

Достоверные отличия (р<0,05) показателя отношения процентного содержания АК в крови к процентному содержанию АК в слюне наблюдались: между группой СС и ОКС (с ПС р=0,002; с не Q ИМ р=0,01; с QИМ р=0,0001); между группой ПС и не Q ИМ (р=0,0005), ПС и QИМ (р=0,0003). Различия данного показателя между группами с развитием некрозов миокарда (не QИМ и QИМ) не были достоверными. Данный показатель был назван показателем арахидоновой кислоты.

Таким образом, значения ПАК выше 2 отражали наличие некроза миокарда у больных ОКС. Значения ПАК выше 2 появлялось уже в первые трое суток госпитализации у больных с развитием некрозов миокарда, тогда как типичная динамика MB КФК и ЭКГ, особенно при не QИМ, была отсроченной.

Оценку точности результатов измерений проводили на ЭВМ с использованием пакетов программ Windows: MS Excel с вычислением общепринятых показателей: средней арифметической величины (X), среднего квадратичного отклонения (S), относительных величин (процентов). Степень значимости различии между показателями оценивалась методом непараметрической статистики (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни) по оценке уровня значимости (р). При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

У больных острым коронарным синдромом проводят исследование процентного содержания арахидоновой кислоты в крови и слюне. Забор крови осуществляют натощак из кубитальной вены. Сбор смешанной слюны в течение 10 минут проводят одновременно с забором крови после предварительного прополаскивания полости рта кипяченой водой, согласно стандартизированной методике, например, с помощью системы Omni-SAL (Сингапур). Полученные пробы крови и слюны сразу же после забора подвергают первичной обработке. Экстракцию, гидролиз и метилирование проводят по методу Folch в модификации К.М.Синяк (2). Разделение метиловых эфиров жирных кислот осуществляют на газовом хроматографе, например «Цвет-5000» с плазменно-ионизационным детектором, используя режим программирования температуры. Обработку хроматограмм ведут с помощью системы автоматического анализа САА-05 с последующей компьютерной обработкой результатов. Пики хроматограмм изучаемых проб идентифицируют путем сравнения со временем удерживания стандартов. Количественную оценку спектра жирных кислот проводят методом нормировки площадей пиков жирных кислот и определения их процентного содержания. Далее определяют показатель арахидоновой кислоты - ПАК путем вычисления отношения процентного содержания АК в крови к процентному содержанию АК в слюне. При величине ПАК более 2 диагностируют развитие некрозов миокарда.

Конкретные примеры использования предлагаемого способа.

Пример №1.

Выписка из истории болезни №4228. Больной М., 40 лет поступил экстренно 23.04.02. г. в 18 ч 20 мин. Доставлен машиной скорой помощи с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, длительностью около 20 минут. Страдает ИБС более 5 лет, в 1998 году - стентирование передней нисходящей артерии, в 1999 году перенес инфаркт миокарда. Постоянно принимает пролонгированные нитраты, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, предуктал. В анамнезе хронический пиелонефрит. Настоящее ухудшение в течение 3 дней, когда участились приступы стенокардии, последний длился более 20 минут, не снимался нитроглицерином. При поступлении состояние тяжелое, сохраняется остаточный болевой синдром (врачом скорой помощи был введен морфин внутривенно). Кожные покровы бледные влажные, цианоз губ. Над легкими дыхание везикулярное, в нижних отделах рассеянные влажные хрипы, ЧД 22 в 1 мин, границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца глухие, ЧСС 96 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, периферических отеков нет. На ЭКГ: «старый» QS _V1-V4 с подъемом ST на 2 мм, по сравнению с ЭКГ от 01.10.01 г. появилась новая депрессия ST _{II,III AVF} на 1 мм. МВ-КФК=22 ME. В первые сутки госпитализации содержание арахидоновой кислоты в крови 10,86%, в слюне, =2,06%, ПАК - 4,1. С диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, больной госпитализирован в реанимационное отделение. Проводилось стандартное лечение согласно Рекомендациям по лечению острого коронарного синдрома без подъема ST (ВНОК, 2003). В динамике у больного рецидивировал болевой синдром, АД 110/80 мм рт ст, ЧСС 56 в 1 мин, MB КФК на третьи сутки госпитализации повысился до 70,2 ME, с последующим снижением. На ЭКГ на 4 сутки пребывания в стационаре: ST_II,III,AVF на изолинии, в этих же отведениях появился отрицательный Т, глубиной до 3 мм, с последующей типичной динамикой не Q инфаркта миокарда. У больного диагностирован повторный не Q инфаркт миокарда.

Таким образом, у больного с ОКС развился некроз миокарда, причем ПАК был больше 2 уже в первые сутки заболевания, тогда как MB КФК повысилась только на 3 сутки заболевания, а динамика ЭКГ, характерная для не QИМ, появилась только на 4 сутки заболевания.

Пример №2.

Выписка из истории болезни №4133. Больная Б., 64 лет, доставлена экстренно 14.04.02. в 0 часов 50 минут с диагнозом: Острый коронарный синдром. При поступлении жалобы на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, слабость, одышку. Страдает ИБС около 5 лет, постоянно принимает бета-адреноблокаторы, (последний месяц эгилок 100 мг в сутки), пролонгированные нитраты. Ухудшение с 23 часов 13.04.02, когда внезапно появившийся приступ стенокардии не был купирован нитроглицерином, появились сердцебиение и холодный пот. Вызвала скорую помощь, введены наркотические анальгетики, болевой синдром не купирован, доставлена в стационар. В анамнезе гипертоническая болезнь II стадии, сахарный диабет II типа более 6 лет, компенсированный, холецистэктомия в 1992 году, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. При поступлении состояние тяжелое, сохраняется остаточный болевой синдром, в легких дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2,5 см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст. На ЭКГ: подъем ST_II,III,AVF на 4 мм, здесь же патологический зубец Q. MB КФК = 52 ME. Арахидоновая кислота в крови 8,2%, в слюне 2,3%, ПАК - 3,56. Диагностирован острый задний Q инфаркт миокарда, Killip II. Больная госпитализирована в реанимационное отделение.

Таким образом, значение ПАК=3,56 отражало развитие некроза миокарда, что подтверждено типичными для Q инфаркта миокарда данными ЭКГ и повышением MB КФК.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Алексеева О.П., Кудрявцев С.А., Новичихина И.А. Значение изменений спектра жирных кислот слюны в прогнозировании течения острого коронарного синдрома // Нижегор. мед. журн. - 2001. - №1. - С.14-17.

2. Синяк К.М., Оргель М.Я. // Лаб. дело. - 1976. - №1.- С.37-41.

3. Трифонов И.Р., Картуха А.Г., Деев А.Д. и др. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, у больных острым коронарным синдромом с подъемами сегмента ST, госпитализированных в первые 6 часов заболевания // Кардиология. - 2002. - №6. - С.18-23.

4. Heemskerk J.W., Vossen R.C., van Dam-Mieras M.C. Polyunsaturated fatty acids and function of platelets and endothelial cells // Curr. Opin. Lipidol. - 1996. - Vol.7. - P.24-29.

5. Heidenreich PA, Alloggiamenio T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hiatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis // J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol.38. - P.478-485.

6. Heller A, Koch T, Schmeck J, van Ackern K. Lipid mediators in inflammatory disorders // Drugs. - 1998. - Vol.55. - P.487-496.

7. Menegment of acute coronary sindroms in patients presenting without persistent ST-segment elevation // Eur. Heart. J. - 2002. - Vol.23. - P.1809-1840.

8. Weber P., Fischer S., von Schaky C. Dietary omega-3 polyunsaturated fatty acid and eicosanoids formation in man // Simopoulos A., Kifer R., Martin R., eds. Health effects of polyunsaturated fatty acid in seafood's. - Orlando, FL: Academic press, 1986. - P.227-238.

Способ ранней диагностики развития некрозов миокарда у больных острым коронарным синдромом, включающей биохимическое исследование крови, отличающийся тем, что определяют процентное содержание арахидоновой кислоты в крови и слюне, вычисляют отношение показателя содержания арахидоновой кислоты в крови к ее показателю в слюне, и при его величине более 2-х диагностируют развитие некроза миокарда.