Способ диагностики тяжести течения язвенного колита

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии. Сущность способа заключается в том, что определяют биохимический состав пузырной желчи и при снижении концентрации холестерина до 0,5 ммоль/л, желчных кислот до 1,5 ммоль/л, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л относительно нормы, снижении холато-холестеринового коэффициента до 3 и ниже, повышении индекса Томаса-Хофманна до 1,7 и выше, индекса Свелла до 7,7 и выше, индекса Рубенса до 4,9 и выше диагностируют тяжелое течение язвенного колита. Использование способа позволяет повысить точность и информативность диагностики тяжелой степени язвенного колита. 2 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, гастроэнтерологии и может быть использовано для диагностики тяжести течения язвенного колита.

Известны способы диагностики тяжести течения язвенного колита: по протяженности (дистальный ограниченный, левосторонний, субтотальный, тотальный); по характеру течения (острое, рецидивирующее, непрерывное); по клинике - учитывая интенсивность диареи, лихорадки, тахикардии, анемии, увеличение СОЭ, количество крови в стуле, выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение; по эндоскопической картине - минимальную активность, умеренную, выраженную, псевдополипы; по морфологической признакам - воспалительную инфильтрацию слизистой, язвы, эрозии, крипт-абсцессы [1].

Выделяют системные проявления язвенного колита, они известны и заключаются в появлении артралгий, артритов, стоматита, увеита, узловой эритемы, тромбозов, а также системного поражения гепатобилиарной системы в виде склерозирующего холангита, перихолангита, аутоиммунного гепатита. Внекишечные системные проявления язвенного колита диагностируются непросто и они, как правило, сопровождают тяжелое течение язвенного колита. Правильная трактовка внекишечных симптомов способствует установлению диагноза в ранней стадии заболевания, когда кишечные симптомы могут отсутствовать, степени тяжести течения и назначению своевременной адекватной терапии в соответствии со степенью тяжести [1].

Известен способ оценки тяжести течения язвенного колита, заключающийся в проведении эндоскопического осмотра слизистой толстого кишечника и исследовании ее биоптатов (колонофиброскопия), который является самым точным на сегодняшний день способом диагностики как самого язвенного колита, так и степени его тяжести, однако исследование является травматичным и при тяжелом течении в периоде выраженного обострения может быть противопоказано, таким образом, область применения известного способа ограничена.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки степени тяжести течения неспецифического язвенного колита Левитана М.Х., Федорова В.Д., Капуллера Л.Л. [1], заключающийся в определении совокупности клинических (частота стула, количество примеси крови в кале, выраженность лихорадки, тахикардии, похудания) и лабораторных (уровень анемии, лейкоцитоза, увеличения СОЭ, симптомы мальабсорбции) показателей. Однако они не являются специфичными и могут быть обусловлены другой сопутствующей патологией, например, диарея с явлениями мальабсорбции может быть вызвана хроническим панкреатитом с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы; кровь в кале - геморроем; лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ - любым воспалительным заболеванием другой этиологии, анемия - другими источниками кровопотери. Таким образом, известный способ является недостаточно точным и информативным.

Новая техническая задача - повышение точности, расширение арсенала критериев для точной и информативной диагностики тяжести течения язвенного колита.

Поставленную задачу решают новым способом диагностики тяжести течения язвенного колита, включающего определение клинических и лабораторных показателей, при этом дополнительно определяют показатели биохимического состава пузырной желчи и при снижении концентрации холестерина до 0,5 ммоль/л, желчных кислот до 1,5 ммоль/л, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л относительно нормы, уменьшении холато-холестеринового коэффициента до 3 и ниже, повышении индекса Томаса-Хофманна до 1,7 и выше, индекса Свелла до 7,7 и выше, индекса Рубенса до 4,9 и выше диагностируют тяжелое течение язвенного колита.

Способ осуществляют следующим образом: у больных язвенным колитом наряду с общеклиническими методами исследования (OAK, OAM, биохимия и свертывающая система крови, копрология, иммунный статус, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, КФС с биопсией) проводят фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с определением биохимического состава пузырной желчи (уровень холестерина, желчных кислот, фосфолипидов [2]) и расчетом индексов литогенности (холато-холестеринового коэффициента, индексов Свелла, Рубенса, Томаса-Хофманна [4, 5, 6]), ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря и при снижении концентрации холестерина до 0,5 ммоль/л, желчных кислот до 1,5 ммоль/л, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л, снижении холато-холестеринового коэффициента до 3 и ниже, повышении индекса Томаса-Хофманна до 1,7 и выше, индекса Свелла до 7,7 и выше, индекса Рубенса до 4,9 и выше диагностируют тяжелое течение язвенного колита.

При исследовании биохимического состава пузырной желчи у больных легкой степени тяжести течения (преимущественно проктосигмоидитом) достоверных различий биохимических показателей пузырной желчи по концентрации холестерина, желчных кислот, фосфолипидов в сравнении с контролем не отмечено. В группе больных тяжелого течения достоверно был снижен холестерин в 4,5 раза, желчные кислоты в 19 раз, фосфолипиды в 2,4 раза в сравнении с контролем (р<0,01) и больными с легким течением (р<0,01). Холато-холестериновый коэффициент резко снижался при тяжелом течение язвенного колита в 4 раза (р<0,01), повышался более чем в 2 раза индекс Томаса-Хофманна (р<0,01), в 7 раз индекс Свелла и в 10 раз индекс Рубенса, то есть биохимические показатели желчи отражали достоверно (р<0,05) более высокий уровень литогенности желчи в сравнении с контролем и 1 группой (легкого течения язвенного колита).

Таким образом, определяя биохимический состав пузырной желчи и выявляя снижение концентрации холестерина до 0,5 ммоль/л, желчных кислот до 1,5 ммоль/л, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л и диагностируя выраженную литогенность пузырной желчи (снижение холато-холестеринового коэффициента до 3 и ниже, повышение индекса Томаса-Хофманна до 1,7 и выше, индекса Свелла до 7,7 и выше, индекса Рубенса до 4,9 и выше) можно диагностировать тяжелое течение язвенного колита путем диагностики системности поражения, в частности нарушений в желчевыделительной системе.

В рамках комплексного обследования определялся биохимический состав пузырной желчи, выявление нарушений этого состава в виде формирования литогенной желчи коррелировало с нарастанием степени тяжести течения заболевания (язвенного колита).

Методы обследования включают хроматическое фракционное дуоденальное зондирование с исследованием биохимического состава пузырной желчи (с определением концентрации холестерина, желчных кислот, фосфолипидов), с расчетом индексов литогенности: холато-холестеринового коэффициента, Томаса-Хофманна, Рубенса, Свелла [2, 3, 4, 5].

Оказалось, что у больных язвенным колитом тяжелой формы резко снижалась концентрация желчных кислот до 1,5 ммоль/л и менее, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л и ниже и нарушались индексы литогенности: индекс Томаса-Хофманна был выше 1,7, индекс Рубенса выше 4,9, индекс Свелла - выше 7,7, холато-холестериновый коэффициент - 3 и ниже.

Мы наблюдали группу больных - 7 больных среднего возраста - 29,2+5,1 лет с язвенным колитом легкой степени тяжести и 7 больных среднего возраста 32,9+1,1 лет тяжелого течения, а также группу здоровых аналогичного возраста - 10 человек.

Больные проходили тщательное обследование: гастродуоденоскопию, колоноскопию, хроматическое фракционное дуоденальное зондирование с проведением биохимического исследования пузырной желчи с определением концентрации холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, с определением С-реактивного белка в пузырной желчи для подтверждения воспаления в желчном пузыре, а также ультразвуковое исследование желчного пузыря и биохимическое исследование крови на показатели печеночных функций. Результаты обследования представлены в таблицах 1, 2.

Таким образом, при обследовании больных язвенным колитом различной степени тяжести было отмечено поражение желчевыделительной системы, что отражалось в нарушении желчеобразования. При этом по мере нарастании тяжести язвенного колита усиливалась литогенность желчи: уменьшалось содержание желчных кислот и фосфолипидов при биохимическом исследовании пузырной желчи; нарастали индексы литогенности - уменьшался холато-холестериновый коэффициент, повышались индексы Рубенса, Томаса-Хофманна, индекс Свелла. Наличие подобных изменений говорило о системности поражения при язвенном колите, в частности о поражении желчевыделительной системы, и соответствовало, как правило, тяжелому течению воспалительного процесса в толстом кишечнике. То есть, изучая биохимический состав пузырной желчи, определяя литогенные индексы у больных язвенным колитом, можно диагностировать системность поражения желчевыделительной системы и по степени проявления этой системности поражения судить о тяжести течения язвенного колита.

Конкретные примеры выполнения способа.

Пример №1. Больной Ч. с язвенным колитом в стадии обострения, 22 лет, предъявляет жалобы на диарею до 10 раз в день, с тенезмами, с примесью в кале слизи и жидкой крови, повышение температуры до 38,6 С, снижение массы тела на 10 кг за 2 месяца, умеренные боли по всему животу перед актом дефекации, умеренную слабость, при объективном обследовании в состоянии покоя пульс - 88 ударов в минуту, по лабораторным показателям: лейкоциты - 9,2·10⁹/л, СОЭ - 48 мм/ч, Hb - 94 г/л, белок сыворотки крови - 51 г/л, альбумины - 38 г/л, при копрологическом исследовании найдены - крахмал +++, неперваренная клетчатка +, йодофильные бактерии ++. Таким образом, при оценке тяжести течения колита по клиническим критериям Левитана М.Х., Федорова В.Д., Капуллера Л.Л. у данного больного выраженность 5 клинических симптомов (примесь крови в кале, тахикардия, уровень гемоглобина, лейкоцитов, выраженность симптомов мальабсорбции) из 9 предложенных критериев соответствуют средней степени тяжести колита, а остальные 4 - тяжелой, то есть точная диагностика степени тяжести по этому методу в данном случае была затруднительна. При попытке проведения колоноскопии был получен отказ больного от исследования из-за выраженных болей, однако быстрое установление степени тяжести имело важное значение, в частности, для решения вопроса о назначении глюкокортикоидов, их дозе и способе введения.

Больному было проведено хроматическое дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием пузырной желчи, по результатам которого отмечено снижение концентрации холестерина до 0,5 ммоль/л, желчных кислот до 1,4 ммоль/л, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л; литогенные индексы оказались следующие: холато-холестериновый коэффициент был резко снижен до 2,8, индекс Томаса-Хофманна повышен до 1,8, индекс Свелла повышен до 7,9, индекс Рубенса повышен до 5, что с учетом предложенных нами критериев соответствовало тяжелому течению язвенного колита. Пациенту были назначены глюкокортикоиды внутривенно, затем перорально и после уменьшения явлений воспаления проведена колоноскопия. При проведении которой отмечена выраженная отечность слизистой толстой кишки на всем протяжении (тотальная протяженность), наличие зернистости, контактной кровоточивости, мелких эрозий, в нисходящей и поперечно-ободочной кишках - язвенных дефектов, укрытых фибрином и подтверждено тяжелое течение язвенного колита. Заключение биопсии прямой кишки - выраженная воспалительная инфильтрация, явления язвенного колита.

В то время как клинико-лабораторные симптомы весьма вариабельны и не представляют из себя четких критериев, способ оценки тяжести течения язвенного колита, основанный на установлении степени нарушения литогенности желчи, которое обусловлено в первую очередь нарушением всасывания желчных кислот в тонком кишечнике при неспецифическом язвенном колите, а также аутоиммунными процессами в организме, возможно, дополнит клиническую характеристику степени тяжести колита, особенно в условиях, когда КФС по каким-то причинам не может быть проведена. Предлагаемый способ диагностики тяжести течения язвенного колита является менее инвазивным, преимуществом его является возможность выполнения обследования даже при наличии тяжелого воспалительного процесса в кишечнике.

Источники информации

1. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. - М., 2002. - стр.11-12, 14-16, 23, 26.

2. Максимов В.А. Дуоденальное исследование. - М.,1997. - 24 с.

3. Рубенс Ю.И., Юрика Э.В., Селезнев Ю.В. Индексы литогенности желчи: методы определения, клиническая доступность, информативность. // Клин. медицина. 1992. - Т.70, №7-8. - С.39-41.

4. Swell L., Bell C.C., Gregory D.H. The cholesterol saturation index of human bile. // Amer. J. Dig. Dis. - 1974. - Vol.19. - №3 - P.261-265.

5. Thomas P.J., Hofmann A.F. A simple calculation of the lithogenic index of bile: Expressing biliary lipid composition on rectangular coordinates. // Gastroent. - 1973. - Vol.65. - N4. - P.698-700.

6. Рубенс Ю.П. Исследование литогенности дуоденальной желчи, полученной при гастродуоденальном зондировании. Автореф. дис. ... канд. мед. наук - Рига, 1983. - 22 с.

7. Рубенс Ю.П. Клиническое значение исследования дуоденальной желчи. // Современные аспекты практич. гастроэнтерологии. - Рига, 1983. - С.113-132.

8. Рубенс Ю.П., Скуя Н.А., Юрика Э.В. Клинико-теоретические аспекты исследования литогенности дуоденальной желчи, полученной при гастродуоденальном зондировании. // Успехи гепатологии. / Под ред. проф. А.Ф.Блюгера. - Рига, 1984. - Вып.11. - с.312-343.

9. Тиличенко Ю.А., Капилевич Н.А., Белобородова Э.И. и др. Способы определения концентрации общих липидов и фосфора желчи. // Лаб. дело. - 1990. - №2. - С.8-10.

Таблица 1 Биохимические показатели пузырной желчи больных язвенным колитом различной степени тяжести
Показатели	Контрольная группа (здоровые)	Группы обследованых
Группа 1 (n=7) больных легкой степени (проктосигмоидит)	Группа 2 (n=7) больных тяжелой степени (тотальное поражение)
Холестерин, ммоль/л	2,32±0,15	2,5±0,2	0,5±0,002*•
Желчные кислоты, ммоль/л	29,5±1,15	25,13±2,5	1,5±0,5*•
Фосфолипиды, ммоль/л	4,7±0,34	3,7±0,5	1,8±0,3*•
Достоверность различий * - с контрольной группой и • - группой 1-2 (р<0,05).
Таблица 2 Индексы литогенности пузырной желчи при язвенном колите различной степени тяжести
Показатели	Контрольная группа (здоровые)	Группы обследованых
Группа 1 (n=7) больных легкой степени (проктосигмоидит)	Группа 2 (n=7) больных тяжелой степени (тотальное поражение)
ХХК	12,71±0,2	10,7±0,9	3±0,05*•
Индекс Томаса-Хофманна	0,78±0,11	1,0±0,15	1,7±0,03*•
Индекс Свелла	0,96±0,05	2,8±0,6	7,7±0,3*•
Индекс Рубенса	0,49±0,04	1,3±0,9	4,9±0,5*•
Достоверность различий * - с контрольной группой и • группой 1-2 (р<0,05).

Способ диагностики тяжести течения язвенного колита, включающий определение клинических и лабораторных показателей, отличающийся тем, что дополнительно определяют показатели биохимического состава пузырной желчи и при снижении концентрации холестерина до 0,5 ммоль/л, желчных кислот до 1,5 ммоль/л, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л относительно нормы, снижении холато-холестеринового коэффициента до 3 и ниже, повышении индекса Томаса-Хофманна до 1,7 и выше, индекса Свелла до 7,7 и выше, индекса Рубенса до 4,9 и выше диагностируют тяжелое течение язвенного колита.