Способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации путем введения тестовой среды. Осуществляют водно-эвакуационную желудочную пробу путем внутрижелудочного, зондового введения 5-10 мл в минуту дистиллированной воды температурой 25-28°С, в объеме до 10 мл у детей 1 года жизни, до 20 мл - 1-3 года, до 30-40 мл - 3-7 лет, 50 мл и более - у детей старше 7 лет или из расчета 3 мл на кг массы тела с последующей фиксацией времени начала эвакуации введенной воды из желудка в 12-перстную кишку при посредстве ультразвукового исследования ультразвуковым датчиком частотой 5 МГц непрерывно, в течение 20 минут от начала исследования. Если время от поступления жидкости в желудок до начала ее эвакуации в просвет кишечника не превышает 20 минут, то делают вывод о возможности начала энтерального питания. Если время эвакуации введенной жидкости превышает первые 20 минут, то делают вывод о невозможности энтерального питания, и проводят исследование повторно 1-2 раза в сутки, с интервалом 8-12 часов. Способ позволяет определить в каждом конкретном клиническом случае метод искусственного питания, адекватный состоянию больных в оптимальные сроки. 1 з.п. ф-лы, 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике дееспособности желудочно-кишечного тракта, и может быть использовано в лечебных учреждениях и палатах интенсивной терапии.

Большинство исследователей, занимающихся проблемой искусственного питания детей в отделении интенсивной терапии, считают энтеральное питание (ЭП) более физиологичным и экономически доступным по сравнению с парентеральным [Основы клинического питания (Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания), пер. с англ., - Петрозаводск, 2003, с.11., 31. Barton R.G. Nutrition support in critical illness. - Nutr. Clin. Pract., 1994, Aug; 9 (4):127-39., 39.Irving S.Y, Simone S.D, Hicks F.W, Verger J.T. Nutrition for the critically ill child: enteral and parenteral support. - AACN Clin Issues, 2000, Nov; 11 (4): 541-58].

Однако возможность применения энтерального питания ограничивается состоянием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), его функциональными возможностями к ассимиляции пищи. Активация в раннем постагрессивном периоде гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с последующей инкрецией в кровеносное русло катехоламинов и глюкокортикоидов, характерная для раннего посстрессового состояния, вызывает у 25-65% детей, поступивших в отделение реанимации, динамическую непроходимость ЖКТ, проявляющуюся угнетением подвижности (вплоть до полной остановки кишечника), нарушениями всасывания и эвакуации, при одновременном повышении тонуса сфинктеров [И.Хаулике. Вегетативная нервная система. - Бухарест, 1978, с.82-83]. В связи с этим возможность начала проведения ЭП требует оценки двигательной функции кишечника, восстановление которой является необходимым условием перехода к ЭП.

Существующие способы определения сроков начала энтерального питания у детей в критических состояниях подразделяются на клинические (проба на усвоение, аускультация живота), инструментальные (электромиография мышц передней брюшной стенки, фиброэзофагогастродуоденоскопия) и рентгенологические (рентгенография органов брюшной полости) [Miftakhov R.N., Abdusheva G.R., Wingate D.L. Model predictions of electrical activity of the small bowel. - Biol. Cybern., 1996, Feb; 74 (2): 167-79, И.Л.Тайгер, М.А.Филиппкин «Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения у детей», Москва, 1974, с.14-15].

Проба на усвоение является нагрузочной, требует установки желудочного зонда и полученные с ее помощью данные о способности пациентов усваивать энтеральное питания носят сугубо ориентировочный характер, особенно у детей раннего возраста. Кроме того, при нарушении технологии ее проведения возможен пассивный заброс кислого желудочного содержимого в дыхательные пути ребенка (регургитация) с развитием тяжелых трахеобронхиальных осложнений.

Оборудование для проведения электромиографии мышц передней брюшной стенки, регистрирующей биоэлектрическую активность мышц передней брюшной стенки, не выпускается медицинской промышленностью и поэтому использование данного метода ограничивается узким кругом специализированных клиник профильных НИИ. Кроме того, на сегодняшний день не разработаны нормативы оценки электромиографической активности мышц передней брюшной стенки у детей в критических состояниях.

Фиброэзофагодуоденоскопия является эффективным способом оценки состояния пищеварительной системы, в связи с возможностью непосредственной визуализации верхних и средних отделов желудочно-кишечного тракта, но ее применение у данного контингента чревато механическими повреждениями слизистого и мышечного слоя желудочно-кишечного тракта, в связи со значительным повышением тонуса сфинктерного аппарата ЖКТ в раннем постагрессивном периоде.

Таким образом, указанные способы определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации не обладают достаточной эффективностью, не могут использоваться в повседневной практике детских реанимационных отделений, не сокращают сроков лечения. Их применение ограничено наличием большого числа противопоказаний и требует использования дорогостоящей аппаратуры и специальных кабинетов лечения.

Прототипом данного способа определения сроков начала энтерального питания является рентгенография органов брюшной полости с бариевой смесью, заключающаяся в рентгенологическом изучении органов брюшной полости после приема контрастирующих веществ (взвеси бария) с последующей фиксацией полученных результатов на фотографических пластинах [И.Л.Тайгер, М.А.Филиппкин «Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения у детей», Москва, 1974, с.27-30].

Однако осуществление этого способа, принятого за прототип, требует транспортировки реанимационного больного, а также применения рентгеноконтрастных веществ (взвесь бария, йодолипол и др.), способных индуцировать развитие аллергических реакций на введение, вплоть до анафилактического шока. Для оценки функции органов ЖКТ указанным способом в динамике требуется серийное проведение рентгенографии органов брюшной полости (от 2 до 4 снимков), что ведет к дополнительной лучевой нагрузке на ребенка.

ТЕХНИЧЕСКИМ РЕЗУЛЬТАТОМ предлагаемого способа является возможность проведения способа у нетранспортабельных больных, исключения лучевой нагрузки, а также исключение развития аллергических реакций на введение рентгеноконтрастных веществ у детей в критических состояниях.

Указанный технический результат достигается тем, что осуществляют непосредственно в реанимационном отделении водно-эвакуационную желудочную пробу путем внутрижелудочного, зондового введения 5-10 мл в минуту дистиллированной воды температурой 25-28°С, в объеме до 10 мл у детей 1 года жизни, до 20 мл - 1-3 года, до 30-40 мл - 3-7 лет, 50 мл и более - у детей старше 7 лет или из расчета 3 мл на кг массы тела с последующей фиксацией времени начала эвакуации введенной воды из желудка в 12-перстную кишку при посредстве ультразвукового исследования датчиком частотой 5 МГц непрерывно, в течение 20 минут от начала исследования и, если время от поступления жидкости в желудок до начала ее эвакуации в просвет кишечника не превышает 20 минут, то делают вывод о возможности начала энтерального питания.

Если время эвакуации введенной жидкости превышает первые 20 минут, то делают вывод о невозможности энтерального питания, и проводят исследование повторно 1-2 раза в сутки, с интервалом 8-12 часов.

Предлагаемый способ регистрирует состояние гипертонуса пилорического сфинктера желудка и заключается в определении времени от введения в желудок дистиллированной воды до начала ее эвакуации в просвет двенадцатиперстной кишки (водно-эвакуационная проба), определяемого визуально, в режиме реального времени, посредством ультразвукового исследования органов брюшной полости. Проведенные в контрольной группе исследования у 26 здоровых детей в возрасте от 1 мес до 15 лет свидетельствуют о том, что в норме время такой эвакуации не превышает 20 мин, в среднем составляя 14,35+3,5 мин. Удлинение времени начала эвакуации более 20 мин свидетельствует о гипертонусе сфинктерного аппарата ЖКТ и, соответственно, о функциональной несостоятельности кишечника, т.е. о невозможности проведения ЭП.

Способ осуществляется следующим образом.

До начала исследования ребенку устанавливается мягкий, пластиковый (полиуретановый), одноканальный назогастральный зонд, по размеру соответствующий возрасту ребенка. Зонд фиксируют полосками пластыря на двух уровнях. Для предупреждения возможной регургитации (пассивного рефлюкса) тестовой жидкости больному придают положение с возвышенным головным концом под углом 20-25°.

После проведения обзорного ультразвукового исследования органов брюшной полости, излучатель УЗ-аппарата устанавливается неподвижно над областью привратника. Ультразвуковой датчик при этом располагают поперечно в эпигастральной области, и, изменяя угол наклона датчика, добиваются четкого изображения выводного отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки. Далее через желудочный зонд в желудок больного медленно (скорость введения 5-10 мл в минуту) вводится дистиллированная вода в объеме до 10 мл у детей 1 года жизни, до 20 мл - в 1-3 года, до 30-40 мл - 3-7 лет, 50 мл и более - у детей старше 7 лет (или из расчета 3 мл на кг массы тела), температурой 25-28°С. Указанные ограничения в объемах вводимой тестовой жидкости служат для предупреждения возможной регургитации (пассивного рефлюкса) у пациентов, находящихся в состоянии комы. Температура 25-28°С является комфортной и не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку пищевода и желудка.

Отмечается время введения. В течение последующих 20 минут в режиме У3-наблюдения определяется время, через которое начинается эвакуация первой порции введенной жидкости через сфинктерный аппарат привратника в просвет 12-перстной кишки. Если время от поступления тестовой жидкости в желудок до начала ее эвакуации в просвет кишечника не превышает 20 минут - водно-эвакуационная проба считается положительной. Это служит указанием на восстановление двигательной функции ЖКТ и возможность начала энтерального питания. Отсутствие в течение первых 20 минут исследования эвакуации дистиллированной воды из желудка свидетельствует о сохранении гипертонуса сфинктерного аппарата кишечника и невозможности энтерального питания. Водно-эвакуационная проба может проводиться повторно в течение суток, но не чаще, чем каждые 8-12 часов. Время появления эвакуации регистрируют на УЗИ-грамме.

Для фиксации времени начала эвакуации тестовой жидкости используют портативный УЗИ-аппарат среднего класса «Hitachi EUB-405» с конвексным датчиком частотой 5 МГц.

Примеры осуществления способа

Пример 1.

Больной С.Д., 3 месяца. История болезни №4263. Диагноз: Кишечная инвагинация. Спаечная непроходимость. Поступил в отделение общей реанимации Тушинской детской городской клинической больницы г.Москвы 18.02.2005 года с явлениями кишечной непроходимости. Прооперирован 19.02.2005 года. В раннем послеоперационном периоде получал полное парентеральное питание, включающее в себя раствор кристаллических аминокислот (аминостерил 10%), жировую эмульсию (10% липовеноз), растворы глюкозы 10 и 40%, витамины, антихолинэстеразные препараты, прокинетики.

На пятые сутки раннего послеоперационного периода, при возвышенном положении больного, составившего 20°, после обзорной УЗИ-графии органов брюшной полости, ультразвуковой датчик установлен в эпигастральной области (фиг. 1).

24.02.2005. 12 часов 21 минута. Отчетливо видна растянутая луковица 12 п/кишки (бульбостаз).

12 часов 22 минуты. Через полиуретановый зонд в желудок медленно (скорость введения 8 мл в минуту) введена дистиллированная вода в объеме 10 мл, температурой 28°С (фиг. 2).

12 часов 30 минут. На 9 минуте происходит эвакуация воды из желудка в 12 п/к, луковица которой растягивается в этот момент до 25 мм, затем сокращается до 10 мм, проталкивая тестовую жидкость в просвет 12-перстной кишки (фиг. 3).

12 часов 32 минуты. 12-перстная кишка возвращается к своим исходным размерам (17 мм) (фиг. 4).

Заключение: водно-эвакуационная проба положительная (9 минут). Энтеральное питание проводить можно.

В день исследования ребенку начато энтеральное питание смесью «Нутрилон-1».

Переход на энтеральное питание позволил сократить сроки лечения и улучшил результаты лечения, способствуя быстрому восстановлению деятельности ЖКТ в раннем постагрессивном периоде.

Пример 2.

Больной Х.Н., 2 лет. История болезни №1900. Поступил в отделение общей реанимации Тушинской детской городской больницы 25.01.2005. Диагноз: Непроходимость кишечника. Прооперирован по поводу кишечной непроходимости, толстокишечной инвагинации 26.01.2005 г.

В раннем послеоперационном периоде получал полное парентеральное питание, включающее в себя растворы кристаллических аминокислот (10% аминостерил), жировую эмульсию (10% липовеноз), растворы 10 и 40% глюкозы, прокинетики (церукал), антихолинэстеразные (убретид), антибиотики.

На 4 сутки раннего послеоперационного периода проведена водно-эвакуационная желудочная проба. Больной находился в возвышенном положении 20°. После обзорной УЗИ-графии органов брюшной полости ультразвуковой датчик частотой 5 МГц был установлен в эпигастральной области. Затем через полиуретановый желудочный зонд медленно (со скоростью 10 мл в минуту) в желудок введено 20 мл дистиллированной воды, температурой 25°С. Зафиксировано время окончания введения (12 ч 30 м). Затем в режиме УЗ-наблюдения определено время начала эвакуации тестовой жидкости из просвета желудка в просвет 12-перстной кишки (фиг. 5). Заключение: Эвакуация наступила на 13 минуте (начальное время исследования 12:30). Водно-эвакуационная проба положительная. Энтеральное питание проводить можно.

В день исследования ребенка с успехом начато энтеральное питание смесью «Нутризон».

Переход на энтеральное питание позволил сократить сроки лечения и улучшил результаты лечения, способствуя быстрому восстановлению деятельности ЖКТ в раннем постагрессивном периоде.

Предлагаемый способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации был с успехом применен у 42 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с тяжелой черепно-мозговой травмой, перитонитами аппендикулярной этиологии, политравмой и полисегментарными пневмониями. Применение указанного способа определения позволило исключить лучевую нагрузку у пациентов реанимационных отделений, а также улучшить результаты лечения за счет назначения адекватного состоянию больных способа искусственного питания в оптимальные для каждого конкретного клинического случая сроки.

Преимущества предложенного способа:

1. Возможность проведения непосредственно в реанимационном отделении, у нетранспортабельных больных.

2. Неинвазивный характер.

3. Не требует применения рентгеноконтрастных веществ.

4. Исключает лучевую нагрузку пациентов.

5. Возможность повторного проведения.

6. Позволяет в режиме реального времени оценивать функцию ЖКТ, а также эффективность проводимой прокинетической терапии у детей в критических состояниях.

7. Возможность проведения у детей с предопухолевыми и опухолевыми процессами.

Таким образом, на основании проведенных исследований установлена высокая эффективность предлагаемого способа по сравнению с прототипом, неинвазивность и абсолютная лучевая безопасность.

Способ позволяет определить в каждом конкретном клиническом случае метод искусственного питания, адекватный состоянию больных в оптимальные сроки.

Способ может использоваться у нетранспортабельных больных.

Этот способ, в отличие от прототипа, может применяться у детей с предопухолевыми и опухолевыми процессами.

Побочных реакций, осложнений на фоне применения способа не зарегистрировано.

Простота, надежность и доступность предлагаемого способа лечения, возможность использования у нетранспортабельных больных делает его незаменимым для диагностики нарушений моторной функции тонкой кишки у детей в критических состояниях.

1. Способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации путем введения тестовой среды, отличающийся тем, что осуществляют водно-эвакуационную желудочную пробу путем внутрижелудочного, зондового введения 5-10 мл в мин дистиллированной воды температурой 25-28°С, в объеме до 10 мл у детей 1 года жизни, до 20 мл - 1-3 года, до 30-40 мл - 3-7 лет, 50 мл и более - у детей старше 7 лет или из расчета 3 мл на кг массы тела с последующей фиксацией времени начала эвакуации введенной воды из желудка в 12-перстную кишку при посредстве ультразвукового исследования ультразвуковым датчиком частотой 5 МГц непрерывно в течение 20 мин от начала исследования и, если время от поступления жидкости в желудок до начала ее эвакуации в просвет кишечника не превышает 20 мин, то делают вывод о возможности начала энтерального питания.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если время эвакуации введенной жидкости превышает первые 20 мин, то делают вывод о невозможности энтерального питания и проводят исследование повторно 1-2 раза в сутки с интервалом 8-12 час.