Способ прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода в хирургии катаракты при сахарном диабете
Владельцы патента RU 2298792:
Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к области медицины. Способ заключается в том, что выявляют уровень адреналина, норадреналина, кортизола в сыворотке крови, слезной жидкости и суточной моче, а также антиоксидантную активность слезной жидкости и сыворотки крови и определяют индекс стрессовой активности. Изобретение обеспечивает повышение достоверности и объективности прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода в хирургии катаракты при сахарном диабете за счет учета функциональной активности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем в глазу. 1 табл.
Хирургическое лечение катаракт у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, в первую очередь воспалительного характера. Для повышения эффекта зрительной реабилитации данной тяжелой категории больных возникает необходимость прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода при экстракции катаракты (ЭК) с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) по технологии малых разрезов.
Существуют способы прогнозирования ответной воспалительной реакции глаза на оперативную травму, основанные на содержании перед операцией в сыворотке крови больных СД или гликозилированного гемоглобина, или абсолютного числа моноцитов или других факторов. Но эти способы отличает невысокая прогностическая информативность, поскольку учитывается только один диагностический признак такого многофакторного заболевания, как сахарный диабет (Актуальные проблемы офтальмологии. Красноярск, 1997, стр.193-195; Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения (Сборник научных трудов. Краснодар, 2002 г., стр.160-161).
Существует также способ прогнозирования возникновения послеоперационного воспаления на основании изучения микроциркуляции радужки методом флюоресцентной иридоангиографии (ФИАГ) (Клинико-функциональные параметры и особенности послеоперационного периода при экстракции катаракты у больных сахарным диабетом. - Офтальмохирургия, 1992, №3, стр.27-30).
Однако использование ФИАГ требует внутривенного введения флюоресцина, что может сопровождаться появлением у больных аллергических реакций, вплоть до развития анафилактического шока.
Известно, что любое хирургическое вмешательство сопровождается развитием стресс-реакции, определяющей характер и интенсивность воспалительного ответа на хирургическую агрессию. Первое и обязательное условие стресс-реакции - мобилизация функциональной активности катехоламинов (норадреналина (НА), адреналина (А) и кортизола (К)), являющихся медиаторами и гормонами важнейшей адаптационной системы организма - стресс-реализующей. Вместе с тем, уровень адренореактивности и реактивности к кортизолу в органах-мишенях, к которым относится оперированный глаз, и в целом его реакция на оперативную травму определяются состоянием стресс-лимитирующей системы, функционирующей на уровне исполнительного органа. Важнейшим звеном этой системы является антиоксидантная активность (АОА), отражающая способность организма и ткани противостоять развитию патологических стресс-повреждающих реакций и ограничивающая повреждающее действие избытка НА, А и такого компонента стрессовой реакции, как кортизол.
Прототипом изобретения является индекс стрессирования (ИС), предложенный для прогнозирования ответной реакции глаза в хирургии катаракты при СД (Т.Н.Диденко. Клинико-патогенетическое значение нервно-трофических нарушений роговицы и их фармакотерапия у больных сахарным диабетом. Дисс. канд. мед наук, Красноярск, 2001, стр.77-78) ИС определяют на основании отношения уровня НА и А в сыворотке крови (СК) до и после физической нагрузки больного (проба с приседанием) и выражают в условных единицах.
Недостатки способа-прототипа:
- дополнительная физическая нагрузка у больных СД с тяжелым соматическим состоянием может вызвать срыв механизмов адаптации со стороны гомеостатических систем организма;
- невысокая достоверность способа, поскольку не учитывается состояние местных (в глазу) стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем;
- недостаточная диагностическая информативность способа, поскольку в прогнозировании учитывают только один диагностический критерий.
Задачей изобретения явилось создание способа прогнозирования ответной воспалительной реакции глаза в хирургии катаракты при сахарном диабете. Техническим результатом является повышения достоверности и объективности прогнозирования за счет учета функциональной активности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем в глазу, на котором планируется проведение операции. Это достигается тем, что за 3-4 часа до операции исследуют в сыворотке крови (объем 10,0 мл) и слезной жидкости (объем 0,5 мл) К, АОА, НА и А; в суточной моче НА и А. На основании полученных результатов рассчитывают индекс стрессовой активности (ИСА) по формуле, выведенной эмпирическим путем:
где НА (СЖ) - норадреналин в слезной жидкости (н/моль/мин);
НА (СМ) - норадреналин в суточной моче (н/моль/сутки);
А (СЖ) - адреналин в слезной жидкости (н/моль/мин);
A (CM) - адреналин в суточной моче (н/моль/сутки);
К (СЖ) - кортизол в слезной жидкости (н/моль/мин);
К (СК) - кортизол в сыворотке крови (н/моль/мин);
АОА (СЖ) - антиоксидантная активность слезной жидкости (ед.опт. плотности);
АОА (СК) - антиоксидантная активность сыворотки крови (ед.опт. плотности).
Если ИСА больше 3,0, то прогнозируют осложненное течение послеоперационного периода (3 тип ответной реакции на 1-2 сутки).
Если ИСА от 2,1 до 3,0, то прогнозируют осложненное течение послеоперационного периода (2 тип ответной реакции на 1-2 сутки). Если ИСА от 1,1 до 2,0, то прогнозируют неосложненное течение послеоперационного периода (0-1 тип ответной реакции на 1-2 сутки).
Если ИСА меньше 1,0, то прогнозируют развитие отсроченного типа воспалительной реакции глаза (на 10 день после операции).
ИСА получен эмпирическим путем исходя из наличия сопряженного соответствия функциональной активности стресс-реализующих (НА, А, К) и стресс-лимитирующей (АОА) систем на уровне всего организма и в местной системе органа зрения.
Преимущества способа:
- повышается объективность и достоверность способа в связи с тем, что учитывается функциональная активность стресс-реализирующих и стресс-лимитирующих систем как на уровне всего организма, так и в глазу, на котором планируется проведение операции;
- высокая диагностическая информативность, так как повышается объективность способа;
- возможность дифференцированного подхода к проведению стресс-протекторной терапии до и после операции, что повышает эффективность зрительной реабилитации за счет уменьшения частоты и степени выраженности ответной воспалительной реакции глаза;
- не требуется дополнительной физической нагрузки на организм больного, способной привести к срыву состояния компенсации при СД.
В таблице показаны результаты расчета ИСА 45 больных СД, обследованных до операции.
Все больные были оперированы в состоянии компенсации СД (содержание гликозилированного гемоглобина не превышало в сыворотке крови 9 ммоль/л) на фоне нормальных электрофизиологических показателей сетчатки по данным электроретинограммы и электрофизиологических исследований по Фосфену.
| Таблица 1 | ||||
| Количество человек | Индекс ИСА | Тип послеоперационной реакции | Острота зрения через месяц | |
| 1-е сутки | 10-е сутки | |||
| 38 | От 1,1 до 2,0 | 1-й тип (неосложненое течение) | 0-й тип | 0,8-1,0 |
| 4 | От 2,1 до 3,0 | 2-й тип (осложненное течение) | 0-й тип | 0,8-0,9 |
| 1 | Больше 3,0 | 3-й тип (осложненное течение) | 1-й тип ответной реакции | 0,4-0,7 |
| 2 | Меньше 1,0 | 1-й тип (неосложненное течение) | 3-й тип ответной реакции | 0,2-0,3 (фиброз задней капсулы 3-й степени) |
Все больные были оперированы в состоянии компенсации СД (содержание гликозилированного гемоглобина не превышало в сыворотке крови 9 ммоль/л) на фоне нормальных электрофизиологических показателей сетчатки по данным электроретинограммы и электрофизиологических исследований по Фосфену.
У 38 пациентов при значениях ИСА 1,1-2,0 был отмечен 1-й тип реакции на операцию (неосложненное течение). Пациенты осмотрены на 2-ой и 10-й день после операции. Острота зрения через 1 месяц после операции в этой группе составила 0,8-1,0.
У 4 человек при цифровых значениях ИСА>2,1, осмотренных на 2-ой и 10-й день после операции, выявлен 2-й тип ответной реакции глаза (осложненное течение послеоперационного периода) с наличием серозного экссудата в передней камере, сужением зрачка. У 1-го пациента, осмотренного на 2-ой день, при значении ИСА>3,0 наблюдался 3-й тип реакции (осложненное течение) с появлением выраженной смешанной инъекции, фибринозного экссудата в передней камере и на ИОЛ. Уровень остроты зрения в этой группе оказался более низким (0,4-0,7).
У 2 человек с низким исходным ИСА (<1,0) отмечен отсроченный тип воспалительной реакции на операцию. При осмотре на 2-ой день после операции был выявлен 1-й тип ответной реакции (неосложненное течение). На 10-й день после операции при отсутствии инъекции глазного яблока появился диффузный отек эпителия роговицы, выявилось формирование задних пигментных синехий и отложение фибрина и пигмента на ИОЛ. Это свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса, что в конечном итоге привело к снижению показателей визометрии до 0,2-0,3 из-за развития фиброза задней капсулы хрусталика.
Пример 1.
Пациентка Кузнецова Т.З., 78 лет.
Диагноз основного заболевания: Сенильная зрелая бурая катаракта OS.
Диагноз сопутствующего заболевания: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, среднетяжелая форма, инсулиннезависимый.
ИСА составил 3,2 (больше 3,0), следовательно прогнозируют 3-й тип ответной реакции (осложненное течение). При осмотре на 2-е сутки отмечен 3-й тип реакции с появлением фибринозного экссудата на ИОЛ и в передней камере отек роговицы до 2-й степени. После проведенного лечения при осмотре на 10-е сутки отмечен 0 тип реакции. Острота зрения через 1 месяц составила 0,6 н/к.
Пример 2.
Пациентка Скрибченко С.Ф., 65 лет.
Диагноз основного заболевания: Сенильная незрелая катаракта OS.
Диагноз сопутствующего заболевания: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, среднетяжелое течение, инсулиннезависимый.
ИСА составил 1,7, прогнозируют 1-й тип ответной реакции (неосложненное течение). При осмотре на 2-е сутки отмечен 1-й тип ответной реакции, на 10 сутки - 0 тип реакции. Через 1 месяц острота зрения составила 1,0.
Пример 3.
Пациентка Черняева А.К., 73 года.
Диагноз основного заболевания: Сенильная зрелая бурая катаракта OD, препролиферативная диабетическая ретинопатия OU.
Диагноз сопутствующего заболевания: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, среднетяжелое течение, инсулинзависимый.
ИСА составил 0,6, следовательно прогнозируют отсроченный тип воспалительной реакции. При осмотре на 2-е сутки отмечен 1-й тип ответной реакции на операцию (неосложненное течение), острота зрения при выписке 0,7 н/к. При осмотре на 10-е сутки выявлен отек роговицы до 1-й степени, формирование задних пигментных синехий, отложение пигмента на ИОЛ. Лечение было откоррегировано. Острота зрения через 1 месяц составила 0,4 (фиброз задней капсулы 3-й степени).
Способ прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода в хирургии катаракты при сахарном диабете, состоящий в определении уровня норадреналина, адреналина и кортизола в сыворотке крови и последующего подсчета индекса стрессирования, отличающийся тем, что дополнительно определяют норадреналин и адреналин в слезной жидкости и суточной моче, кортизол в слезной жидкости, антиоксидантную активность слезной жидкости и сыворотки крови, затем определяют индекс стрессовой активности по формуле
где ИСА - индекс стрессовой активности;
НА (СЖ) - норадреналин в слезной жидкости (н/моль/мин);
НА (СМ) - норадреналин в суточной моче (н/моль/сутки);
А (СЖ) - адреналин в слезной жидкости (н/моль/мин);
A (CM) - адреналин в суточной моче (н/моль/сутки);
К (СЖ) - кортизол в слезной жидкости (н/моль/мин);
К (СК) - кортизол в сыворотке крови (н/моль/мин);
АОА (СЖ) - антиоксидантная активность слезной жидкости (ед.опт. плотности);
АОА (СК) - антиоксидантная активность сыворотки крови (ед.опт. плотности),
при этом если ИСА от 2,1 до 3,0 и больше 3,0, то прогнозируют осложненное течение послеоперационного периода, если ИСА от 1,1 до 2,0, то прогнозируют неосложненное течение послеоперационного периода, если ИСА меньше 1,0, то прогнозируют развитие отсроченного типа воспалительной реакции глаза на 10-е сутки послеоперационного периода.
