Способ прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и иммунологии, и может быть использовано для прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Определяют клинико-рентгенологические показатели, устанавливают прогностический индекс. Дополнительно выявляют факторы риска. Устанавливают их градации и числовые значения: a₁ - пол; a₂ - возраст в годах; а₃ - число возбудителей инфекционного процесса; a₄ - стадия воспалительного процесса; a₅ - локализация патологического процесса в костной ткани; a₆ - величина поражения сегмента по длине; a₇ - вид оперативного лечения костной ткани; a₈ - вид операции на мягких тканях; a₉ - сопутствующие заболевания; а₁₀ - количество признаков иммунологической недостаточности - инфекционный, аллергический, аутоиммунный, опухолевый синдромы, наследственная отягощенность, ассоциированные синдромы - в анамнезе; а₁₁ - абсолютное количество лимфоцитов (*10⁹/л); a₁₂ - абсолютное количество Т-клеток, СД2+СД19-лимфоцитов (*10⁹/л); a₁₃ - стресс-адаптивная реакция, выраженная числом признаков напряженности по Л.Х.Гаркави; а₁₄ - уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG), г/л; a₁₅ - уровень сывороточного иммуноглобулина A (IgA), г/л. Определяют прогностические коэффициенты F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ и F₉. И при F₆>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₇, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₉>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₉ у больных с гнойными осложнениями устанавливают благоприятный прогноз исхода заболевания. При F₄>F₁, F₂, F₃, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₇>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₈, F₉ у больных с гнойными осложнениями прогнозируют нарушение репаративных процессов. При этом если при F₅>F₁, F₂, F₃, F₄, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₈>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₉ у больных с гнойными осложнениями, прогнозируют формирование ложного сустава, а при F₂>F₁, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений и у больных с гнойными осложнениями прогнозируют риск возникновения патологического перелома/рефрактуру. Способ позволяет повысить точность прогнозирования течения репаративных процессов в костной и окружающих мягких тканях. 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и иммунологии, и может быть использовано для прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и мягких тканей у больных с переломами длинных костей и хроническим остеомиелитом, не имеющих в анамнезе признаков нарушения регенерации.

Известно, что гематологические и иммунологические показатели являются объективными критериями воспалительного процесса и характеризуют течение репарации костной и окружающих мягких тканей. В то же время рентгенологические признаки репаративного процесса не всегда являются надежным ориентиром, обеспечивающим раннюю диагностику и прогноз течения репаративного процесса.

Известны различные способы прогнозирования нарушений регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с травмами опорно-двигательного аппарата.

Так известен способ прогнозирования течения сращения перелома длинной трубчатой кости, включающий определение в периферической крови больного числа моноцитов, лимфоцитов нейтрофилов и эозинофилов в определенные сроки после травмы (1-14 сутки). Также для прогноза учитывают применение в лечении после остеосинтеза импульсного сложномодулированного электромагнитного поля. По полученным данным определяют дискриминантную функцию F (по формуле) и при значении F>0 прогнозируют благоприятное течение сращения перелома, а при F≤0 - неблагоприятное течение сращения перелома (Способ прогнозирования течения сращивания перелома длинной трубчатой кости /Челноков А.Н., Кутепов С.М и др./ RU Патент №2090888, МКИ⁶ G01N 33/48, опубл. 20.09.1997).

По мнению авторов заявляемого способа, к недостаткам известного способа следует отнести то, что прогнозируют только замедление процессов репарации переломов, не учитывая возможности развития других осложнений, в том числе гнойной хирургической инфекции. При этом прогноз возможен только через 14 дней после оперативного лечения и должен учитывать динамику показателей, что требует неоднократных лабораторных исследований.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования течения сращения переломов при чрескостном остеосинтезе. Сущность известного способа заключается в том, что определяют 13 клинико-ренгенологических факторов: пол больного, возраст, механизм травмы, количество дней от дня травмы до дня операции, наличие алкогольного опьянения во время травмы, величину смещения отломков, характер перелома, количество повреждений, тяжесть открытого перелома по Каплану-Марковой, локализацию повреждений на сегменте, наличие травматического шока, степень контакта отломков после остеосинтеза, применение импульсного сложномодулированного электромагнитного поля в послеоперационном периоде. Используя данные показатели, по формуле определяют прогностический индекс, представляющий собой дискриминантную функцию F и при значении F>0 прогнозируют благоприятное течение заживления перелома, а при F<0 - неблагоприятное течение заживления перелома (Способ прогнозирования течения сращения переломов при чрескостном остеосинтезе /Челноков А.Н., Кутепов С.М и др./ RU Патент №2089106, МКИ⁶ А61В 10/00, опубл. 10.09.1997).

К недостаткам данного способа следует отнести недостаточную точность прогноза, поскольку не приняты во внимание такие основные факторы риска, как состояние мягких тканей, показатели системы иммунитета и стресс-адаптивной реакции.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и мягких тканей непосредственно после проведения оперативного вмешательства.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования течения репаративных процессов в костной и окружающих мягких тканях за счет учета таких факторов риска, как наличие или отсутствие возбудителя воспалительного процесса в ране, распространенность поражения сегмента по длине, оперативное вмешательство на мягких тканях конечности, сопутствующие заболевания, количество признаков иммунологической недостаточности организма, количественных показателей состояния системы иммунитета и стресс-адаптивную реакцию организма больного.

Технический результат достигается тем, что способ прогнозирования течения репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата включает определение клинико-рентгенологических показателей, по которым устанавливают прогностический индекс, представляющий собой дискриминантную функцию F, по значению которого прогнозируют благоприятное или неблагоприятное течение заживления.

Отличия заявляемого способа заключаются в том, что дополнительно проводят иммунологическое обследование, факторы риска выявляют непосредственно после проведения оперативного лечения, проводят анализ показателей и факторов риска, устанавливают их градации и числовые значения и определяют прогностические коэффициенты F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ и F₉ по формулам

F₁=-24,4139+8,81817*а₁+0,22108*а₂+1,66511*а₃+6,21177*а₄+0,02018*а₅-0,22122*а₆-0,07446*а₇+3,46463*a₈+1,17203*а₉+0,46989*a₁₀+1,04074*а₁₁+1,30322*a₁₂-0,04277*а₁₃+0,50413*a₁₄-0,28601*a₁₅;

F₂=-55,155+5,21757*а₁+0,15936*а₂+3,4257*а₃+7,15065*а₄+2,25434*а₅+5,44119*a₆+1,92122*a₇+3,147*a₈-0,31193*a₉+1,81257*a₁₀+0,80658*a₁₁+1,34184*a₁₂+1,9505*a₁₃+0,39706*a₁₄-0,47565*a₁₅;

F₃=-52,8025+8,11038*a₁+0,2075*a₂+2,84185*a₃+8,34779*a₄+1,67789*a₅+4,04855*a₆+1,43988*a₇+,3,05164*a₈-0,73452*a₉+2,36607*a₁₀+0,25529*a₁₁+2,86305*a₁₂+0,40236*a₁₃+0,47444*a₁₄-0,50261*a₁₅;

F₄=-38,3795+9,46226*a₁+0,27699*a₂+0,54632*a₃+3,0012*a₄+1,62392*a₅+5,37445*a₆+0,6011*а₇+4,21348*a₈+0,55019*а₉+0,39963*a₁₀+1,60356*а₁₁-0,31183*a₁₂+1,51229*a₁₃+0,32609*a₁₄-0,39457*a₁₅;

F₅=-35,4742+5,37246*a₁+0,20809*а₂+0,57337*а₃+2,80207*a₄+1,86143*а₅+5,16998*a₆+1,13297*а₇+4,01385*а₈+0,22251*a₉-0,40766*а₁₀+2,12462*a₁₁-0,2576*a₁₂+3,16221*a₁₃+0,25649*a₁₄-0,47393*a₁₅;

F₆=-31,9712+6,18206*a₁+0,16214*a₂+0,42627*a₃+1,97409*a₄+1,15683*а₅+5,06013*a₆+0,47446*a₇+3,97953*a₈+3,84206*a₉+1,54623*a₁₀+1,47133*a₁₁-0,38256*a₁₂+1,12284*a₁₃+0,43079*a₁₄-0,20584*a₁₅;

F₇=-55,1765+7,16076*a₁+0,2679*a₂+3,1263*a₃+8,8495*a₄+1,59985*a₅+3,25574*a₆+1,52216*a₇+6,15798*a₈-1,2206*a₉+0,43618*a₁₀+1,20821*a₁₁+1,53285*a₁₂+1,13279*a₁₃+0,56656*a₁₄-0,8655*a₁₅;

F₈=-50,2928+4,89376*a₁+0,14349*a₂+2,07933*a₃+7,43387*a₄+2,11316*a₅+4,08712*a₆+1,63284*a₇+3,284*a₈+0,89121*a₉+1,90324*a₁₀+1,09868*a₁₁+0,34347*a₁₂+2,57019*a₁₃+0,45662*a₁₄+0,20327*a₁₅;

F₉=-49,6886+6,17156*a₁+0,25552*a₂+2,98583*a₃+7,03667*a₄+1,84958*a₅+5,39336*a₆+1,41793*a₇+2,02948*a₈-2,08836*a₉+3,3352*a₁₀+2,0707*a₁₁+0,4077*a₁₂+0,66968*a₁₃+0,40229*a₁₄-0,48411*a₁₅

соответственно, где a_1-a₁₅ - клинико-рентгенологические и иммунологические факторы риска:

a₁ - пол,

а₂ - возраст,

а₃ - число возбудителей инфекционного процесса,

а₄ - стадия воспалительного процесса,

а₅ - локализация патологического процесса в костной ткани (сегмент),

а₆ - величина поражения сегмента по длине,

a₇ - вид оперативного лечения костной ткани,

a₈ - вид операции на мягких тканях,

а₉ - сопутствующие заболевания,

а₁₀ - количество признаков иммунологической недостаточности в анамнезе,

а₁₁ - абсолютное число лимфоцитов (*10⁹/л),

a₁₂ - абсолютное количество Т-клеток (СД2+СД19-лимфоцитов), (*10⁹/л),

a₁₃ - стресс-адаптивная реакция, выраженная числом признаков напряженности по Л.Х.Гаркави,

а₁₄ - уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG),

a₁₅ - уровень сывороточного иммуноглобулина A (IgA).

При F₆>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₇, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₉>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ у больных с гнойными осложнениями устанавливают благоприятный прогноз течения репаративной регенерации.

При F₄>F₁, F₂, F₃, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₇>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₈, F₉ у больных с гнойными осложнениями прогнозируют нарушение репаративных процессов, при этом если F₅>F₁, F₂, F₃, F₄, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₈>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₉ у больных с гнойными осложнениями, прогнозируют формирование ложного сустава, а при F₂>F₁, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₅, F₉ у больных с гнойными и без гнойных осложнений, прогнозируют риск возникновения патологического перелома/рефрактуру.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что определяют влияние совокупности как общих (клинико-рентгенологических), так и специфических (иммунологических), обусловленных заболеванием, факторов риска, таких как пол, возраст, число возбудителей инфекционного процесса, стадию воспалительного процесса, локализацию патологического процесса в костной ткани (сегмент), величину поражения сегмента по длине, вид оперативного лечения, наличие операции на мягких тканях, сопутствующие заболевания, количество признаков иммунологической недостаточности в анамнезе, абсолютное число лимфоцитов (*10⁹/л), абсолютное количество Т-лимфоцитов *10⁹/л (СД2+СД19-), стресс-адаптивную реакцию, выраженную числом признаков напряженности по Л.Х.Гаркави, уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG), уровень сывороточного иммуноглобулина A (IgA).

Все эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежной областях медицины.

Авторам заявляемого способа неизвестно и в доступной литературе не найдена информация, в которой бы говорилось о прогнозировании процессов репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата приемами заявляемого способа.

Использование в прогнозировании клинико-рентгенологических и иммунологических показателей и факторов риска позволяет повысить точность прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и мягких тканей у больных с переломами длинных костей и хроническим остеомиелитом, не имеющих в анамнезе признаков нарушения регенерации, до 81,2%.

Это позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию "изобретательский уровень".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в медицине, а именно в хирургии и иммунологии.

Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

При поступлении больного в стационар проводят клинико-рентгенологическое и иммунологическое обследование. На основании полученных показателей выявляют факторы риска, затем в 1 сутки послеоперационного периода осуществляют анализ последних с учетом проведенного оперативного лечения, устанавливают их градации и числовые значения и определяют прогностические коэффициенты F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ и F₉ по предлагаемым формулам.

В представленной ниже таблице приведены характеристики используемых пятнадцати признаков факторов риска.

№ п/п	Факторы риска	Градации	а
1.	Пол:	1 - мужской,	a1
		2 - женский
2.	Возраст в годах	абсолютное число	a2
3.	Число возбудителей	1 - нет возбудителя,	а3
	инфекционного процесса	2 - один возбудитель,
		3 - два возбудителя,
		4 - три возбудителя
4.	Стадия воспалительного	1 - нет воспаления (ремиссии),	а4
	процесса	2 - обострение,
		3 - неполная ремиссия
5.	Локализация	1 - нет патологии,	a5
	патологического	2 - бедро,
	процесса в костной ткани	3 - голень,
	(сегмент)	4 - плечо,
		5 - предплечье,
		6 - плоские кости,
		7 - сочетание бедро - голень,
		8 - сочетание голень - стопа,
		9 - другие сочетания
6.	Величина поражения сегмента по длине	1 - нет поражения,	а6
		2 - локальное поражение,
		3 - поражение до 1/3 сегмента,
		4 - поражение от 1/3 до 2/3 сегмента,
		5 - поражение более 2/3 сегмента
7.	Вид оперативного лечения костной ткани*	1 - нет,	а7
		2 - остеоперфорация, дренирование,
		3 - чрескостный остеосинтез, открытая адаптация фрагментов, репозиция в аппарате внешней фиксации
		4 - чрескостный остеосинтез, кортикотомия с остеоклазией,
		5 - некрсеквестрэктомия,
		6 - резекция патологических очагов через краевой дефект,
		7 - костнопластическая резекция патологического очага,
		8 - чрескостный остеосинтез (ЧКО), некрсекврестрэктомия,
		9 - ЧКО, резекция концов отломков (ложного сустава),
		10 - ЧКО, продольная кортикотомия,
		11 - ЧКО, сегментарная резекция
8.	Вид операции на мягких тканях v	1 - нет операции,	a8
		2 - пункция или наличие спиц,
		3 - пластика местными тканями,
		4 - свободная кожная пластика,
		5 - перифасциальное вытяжение
9.	Сопутствующие заболевания	1 - нет,	a9
		2 - наличие хронических заболеваний в анамнезе
10.	Количество признаков иммунологической недостаточности (инфекционный, аллергический, аутоиммунный, опухолевый синдромы, наследственная отягощенность, ассоциированные синдромы) в анамнезе	1 - нет признаков,	a10
		2 - остеомиелит или 1 признак,
		3 - два признака,
		4-3 признака,
		5-4 признака и более
11.	Абсолютное количество лимфоцитов (*109/л).		a11
12.	Абсолютное количество Т-клеток, (СД2+СД19-лимфоцитов) (*109/л)		a12
13.	Стресс - адаптивная реакция, выраженная числом признаков напряженности по Л.Х.Гаркави (в баллах)	1 балл - количество лейкоцитов менее 4 и больше 8*10%,	a13
		1 балл - содержание моноцитов "в формуле" крови менее 4% и больше 7%,
		1 балл - содержание эозинофилов менее 1% и больше 6%,
		1 балл - сдвиг лейкоцитарной формулы влево (высчитывали соотношение палочкоядерных и сегментированных форм нейтрофилов, за норму считали соотношение 0,06-0,07),
		1 балл - базофилия,
		1 балл - наличие плазматических клеток
14.	Уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG), г/л		a14
15.	Уровень сывороточного иммуноглобулина А (IgA), в г/л.		a15

После установления прогностических коэффициентов сравнивают их числовые характеристики. При F₆>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₇, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₉>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ у больных с гнойными осложнениями устанавливают благоприятный прогноз исхода заболевания. При F₄>F₁, F₂, F₃, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₇>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₈, F₉ у больных с гнойными осложнениями прогнозируют нарушение репаративных процессов, при этом если при F₅>F₁, F₂, F₃, F₄, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₈>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₉ у больных с гнойными осложнениями прогнозируют формирование ложного сустава, а при F₂>F₁, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений и у больных с гнойными осложнениями прогнозируют риск возникновения патологического перелома/рефрактуру.

Авторами заявляемого способа также установлено, что при F₁>F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений и у больных с гнойными осложнениями прогнозируют выздоровление, а при F₃>F₁, F₂, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных с гнойными осложнениями прогнозируют обострение заболевания.

Предложенный способ поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Больной П., 37 лет, госпитализирован в клинику НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН с диагнозом: открытый перелом обеих костей левой голени, спицевой остеомиелит. К моменту поступления - фиксация в аппарате Илизарова 4 месяца, давность травмы 5 месяцев. Лечился в городской больнице г. Братска.

При поступлении в иммунограмме лимфоцитов 3,37*10⁹/л., из них Т-лимфоцитов 60%, в гемограмме число признаков напряженности 4, количество IgG 10,5 г/л, IgA 2,45 г/л. После хирургического лечения было выполнено прогнозирование развития нарушений репаративной регенерации костной и мягких тканей с учетом установленных градаций и числовых значений факторов риска.

а₁. Пол: - мужской: - 1,

а₂. Возраст в годах: - 37,

а₃. Число возбудителей инфекционного процесса: монокультура: - 2,

а₄. Стадия воспалительного процесса: неполная ремиссия - 3,

а₅. Локализация патологического процесса в костной ткани: голень - 3,

а₆. Величина поражения сегмента по длине: от 1/3 до 2/3 сегмента - 4,

а₇. Вид оперативного лечения костной ткани: ЧКО, некрсекврестрэктомия - 8,

a₈. Вид операции на мягких тканях: наличие спиц - 2,

а₉. Сопутствующие заболевания: нет - 1,

а₁₀. Количество признаков иммунологической недостаточности в анамнезе: остеомиелит - 2,

а₁₁. Абсолютное количество лимфоцитов (*10⁹/л) - 3, 3,37*10⁹/л,

а₁₂. Абсолютное количество Т-клеток, а именно СД2+СД19-лимфоцитов (*10⁹/л) - 2.02*10⁹/л,

а₁₃. Стресс-адаптивная реакция, выраженная числом признаков напряженности по Л.Х.Гаркави: - 4 балла: а именно:

1 балл - количество лейкоцитов 9,1*10⁹/л,

1 балл - содержание моноцитов "в формуле" крови 8%,

1 балл - содержание эозинофилов менее 1%,

1 балл - сдвиг лейкоцитарной формулы влево: высчитывали соотношение палочкоядерных и сегментированных форм нейтрофилов,

a₁₄. Уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG), значение в г/л - 10,5 г/л,

a₁₅. Уровень сывороточного иммуноглобулина А (IgA), значение в г/л - 2,45 г/л.

После подстановки числовых значений установленных факторов риска в 9 вышеуказанных формул вычислены значения линейных дискриминантных функций: F₁=30,44; F₂=44,33; F₃=43,13; F₄=36,19; F₅=39,24; F₆=34,25; F₇=42,05; F₈=40,67; F₉=43,3.

Наибольшее значение имел прогностический коэффициент F₂>F₁, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ и F₉. Прогнозирование, с учетом рассматриваемых 15 клинико-лабораторных и иммунологических признаков (a_1-15), свидетельствовало об отнесении данного случая в группу риска возникновения рефрактур.

В клинике НЦ РВХ выполнено двухэтапное вмешательство: на первом этапе в связи с воспалением мягких тканей вокруг чрескостных элементов проведен демонтаж аппарата внешней фиксации, комплексное консервативное лечение. Бактериологическим исследованием отделяемого в области спиц выявлен St.aureus*10⁸. На втором этапе проведен чрескостный остеосинтез. Фиксация в аппарате Илизарова в течение 10 месяцев. Переломы срослись, выполнена клиническая проба сращения кости. Проведена тренировка регенерата в аппарате внешней фиксации, аппарат снят, больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Через 6 месяцев после незначительной нагрузки на конечность получена рефрактура.

Пример 2. Больной Г., 21 год, история болезни №51721, госпитализирован с диагнозом: открытый 3В несросшийся внутрисуставной фрагментарный перелом обеих костей правой голени со смещением, обширный дефект мягких тканей верхней трети голени по передней поверхности. Травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия. В ЦРБ п.Баяндай произведена первичная хирургическая обработка (ПХО), наложено скелетное вытяжение. На 5 сутки - нагноение. На фоне прогрессирования гнойного процесса для дальнейшего лечения больной переведен в клинику НЦ РВХ.

При поступлении клинику НЦ РВХ выполнена некрсеквестрэктомия отломков правой большеберцовой кости, дренирование, комбинированный чрескостный остеосинтез, открытая репозиция, кожная пластика местными тканями. Из раневого отделяемого произведен бак.посев, выявлены: Ps.aeroginosa, Kl.oxytoca, Citrobacter diversus. При поступлении в иммунограмме число лимфоцитов 2,3*10%, из них Т-лимфоцитов 47%, в гемограмме число признаков напряженности 2, количество IgG 9,7 г/л, IgA 2,1 г/л.

На основании клинико-рентгенологических данных, данных иммунограммы установлены значения прогностических коэффициентов F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ и F₉: F₁=36,24; F₂=42,13; F₃=45,08; F₄=38,27; F₅=36,21; F₆=33,01; F₇=49,39; F₈=38,56; F₉=45,83. Из полученных данных следует, что F₇>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₈, F₉. Прогнозирование с учетом 15 клинико-лабораторных признаков свидетельствовало об отнесении данного случая в группу длительноконсолидирующихся переломов - группу нарушения репаративных процессов. Результат прогнозирования подтвержден тем, что консолидация перелома наблюдалась через 18 месяцев фиксации в аппарате Илизарова.

Пример 3. Больной К., 25 лет, история болезни №50873. Болеет с 12-летнего возраста, когда впервые госпитализирован с диагнозом хронического гематогенного остеомиелита нижней трети правого бедра. После оперативного лечения (остеоперфорация) в течение 11 лет обострений не было. В последние 2 года после переохлаждения появилась температура, открылись 2 свища по месту послеоперационного рубца. Обратился к хирургу по месту жительства, после безуспешного консервативного лечения направлен на стационарное лечение в клинику НЦ РВХ.

При поступлении из раневого отделяемого произведен бак.посев, обнаружены Ps.aeroginosa 10³, St.epidermidis 10⁸. В иммунограмме число лимфоцитов 2,69*10⁹/л, из них Т-лимфоцитов 63%; в гемограмме: число признаков напряженности - 3, количество IgG 14,0 г/л, IgA 2,1 г/л. На основании клинико-рентгенологических данных, данных иммунограммы установлены значения прогностических коэффициентов: F₁=41,92; F₂=58,97; F₃=61,28; F₄=39,68; F₅=44,14; F₆=40,75; F₇=56.28; F₈=52,31; F₉=56,36, из величин которых следует, что F₃>F₁, F₂, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉. Прогнозирование свидетельствовало об отнесении данного случая в группу обострения хронического остеомиелита. Прогнозирование обострения процесса в случаях стертой клинической картины хронического остеомиелита может помочь в выборе объема оперативного лечения и воздержаться от радикальных оперативных вмешательств.

После предоперационной подготовки, включающей курс антибиотикотерапии и детоксикации, больному проведена ревизия костномозгового канала, осуществлено дренирование костномозгового канала и мягких тканей.

Пример 4. Больная Г., 59 лет, история болезни №52611, поступила в клинику НЦ РВХ на 3 сутки после полученной бытовой травмы с диагнозом: закрытый винтообразный перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости, малоберцовой кости правой голени со смещением фрагментов. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, узловой зоб, хронический холецистит в стадии ремиссии. Оперирована на 2 сутки после поступления, выполнен комбинированный чрескостный остеосинтез костей правой голени, репозиция отломков в аппарате Илизарова.

При поступлении количество лейкоцитов 8,8*10⁹/л, лимфоцитов 4,58*10⁹/л, из них Т-клеток 62%, IgG 12,0 г/л, IgA 1,0 г/л, в гемограмме число признаков напряженности 4. Определены значения прогностических коэффициентов: F₁=55,99; F₂=57,46; F₃=58,88; F₄=69,85; F₅=67,91; F₆=66,63; F₇=59,47; F₈=55,82; F₉=60,33. Следовательно, F₄>F₁, F₂, F₃, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉, т.е. у данной больной прогнозируют нарушение процесса репаративной регенерации костной и мягких тканей.

Клиническая проба на 110 и 140 сутки фиксации правой голени в аппарате Илизарова обнаружила патологическую подвижность отломков. Демонтаж аппарата произведен после консолидации перелома через 188 дней фиксации.

Пример 5. Больной К., 49 лет, история болезни №51060, поступил в клинику НЦ РВХ с диагнозом: длительноконсолидирующийся перелом правой бедренной кости, разгибательная посттравматическая контрактура правого коленного сустава. Давность травмы 6,5 месяцев.

При поступлении в иммунограмме: лимфоцитов 3,53*10⁹/л, из них Т-лимфоцитов 55%, в гемограмме: число признаков напряженности 4, количество IgG 4,88 г/л, IgA 1,05 г/л. Проведено прогнозирование: F₁=36,2; F₂=36,86; F₃=31,53; F₄=32,17; F₅=41,67; F₆=27,1; F₇=41,07; F₈=32,26; F₉=40,45. Следовательно, F₅>F₁, F₂, F₃, F₄, F₆, F₇, F₈, F₉, что свидетельствовало о прогнозировании формирования ложного сустава у данного больного. Проведенное рентгенологическое исследование не подтвердило наличие ложного сустава. На операции при ревизии зоны перелома обнаружен диастаз между отломками, наличие замыкательных пластинок, полость до 0,5 см с содержимым, напоминающим суставную жидкость, что подтвердило наличие ложного сустава правого бедра.

Пример 6. Больной К., 37 лет, история болезни №52562, поступил в клинику НЦ РВХ на 7 сутки после полученной бытовой травмы с диагнозом: закрытый винтообразный перелом левой большеберцовой кости. Оперирован на 2 сутки после поступления, выполнен комбинированный чрескостный остеосинтез костей правой голени, репозиция в аппарате Илизарова.

При поступлении количество лейкоцитов в иммунограмме составило 9,1*10⁹/л, лимфоцитов 2,46*10⁹/л, их них Т-клеток 62%, IgG 14,6 г/л, IgA 2,8 г/л %. В гемограмме число признаков напряженности 4. Проведено прогнозирование F₁=40,88; F₂=42,58; F₃=40,88; F₄=50,99; F₅=49,64; F₆=55,01; F₇=40,12; F₈=43,40; F₉=44,22. Таким образом, F₆>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₇, F₈, F₉, следовательно, у больного был установлен благоприятный прогноз течения репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей. Больной может быть отнесен в группу больных с обычными сроками сращения перелома.

После клинической пробы на 111 сутки фиксации произведен демонтаж аппарата внешней фиксации. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с полностью восстановленной опорностью конечности.

Пример 7. Больная С., 37 лет, история болезни №52087, госпитализирована в клинику НЦ РВХ с диагнозом: срастающийся открытый перелом большеберцовой кости, на границе верхней и средней трети левой голени, дефект мягких тканей левой голени, хронический травматический остеомиелит верхней и средней трети левой голени. Травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия, лечилась в ЦРБ г.Киренска. Произведена ПХО, наложено скелетное вытяжение. На 5 сутки - нагноение. На фоне прогрессирования гнойного процесса для дальнейшего лечения больная переведена в клинику НЦ РВХ.

В клинике больной произведена некрсеквестрэктомия левой большеберцовой кости, резекция концов отломков, открытая адаптация фрагментов, чрескостный остеосинтез.

При поступлении в иммунограмме: лейкоцитов 6,7*10⁹/л, число лимфоцитов 2,3* 10⁹/л, из них Т-лимфоцитов 39%, в гемограмме: число признаков напряженности 3, количество IgG 8,7 г/л, IgA 2,5 г/л.

Из раневого отделяемого произведен бак.посев и выделен St.aureus 10⁶.

На основании полученных клинико-рентгенологических данных и данных иммунограммы установлены числовые значения факторов риска и по вышеприведенным формулам определены прогностические коэффициенты F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ и F₉. Получены следующие величины: F₁=55,30; F₂=62.99; F₃=63,42; F₄=60,98; F₅=56,31; F₆=62,16; F₇=63,12; F₈=62,04; F₉=67,59. Из полученных данных следовало, что F₉>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈, следовательно, прогноз у данного больного благоприятный. Через 6 месяцев фиксации в аппарате Илизарова наблюдалась консолидация перелома, что соответствует обычным срокам сращения.

Пример 8. Больной Ж., 42 года, история болезни №51569. Поступил на стационарное лечение в клинику НЦ РВХ с диагнозом: псевдоартроз средней трети левой бедренной кости, рекурвационно-варусная деформация левого бедра, хронический травматический остеомиелит левого бедра, свищевая форма. Комбинированная контрактура тазобедренного и коленного суставов слева, укорочение бедра на 12 см. При госпитализации у больного не было четких клинико-рентгенологических признаков сформировавшегося ложного сустава, уверенности в правильности диагноза.

Из анамнеза заболевания: 5 лет назад получил автодорожную травму - закрытый перелом левого бедра. Лечился в городской больнице №3, где был выполнен внутрикостный остеосинтез. В послеоперационном периоде внутрикостная металлоконстукция нагноилась, была удалена 2 года назад, конечность фиксирована гипсом. После снятия гипса опорность конечности восстановилась не полностью.

При поступлении из отделяемого свищей произведен бак.посев, обнаружены St.aureus 10⁴, St.epidermidis 10⁵. В иммунограмме число лимфоцитов 2,5*10⁹/л, из них Т-лимфоцитов 51%, количество IgG 14,0 г/л, IgA 2,1 г/л, в гемограмме число признаков напряженности 4. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ожирение 2-3 ст. На основании клинико-рентгенологических данных и данных иммунограммы (при поступлении) выполнено прогнозирование: F₁=48,99; F₂=68,88; F₃=64,07; F₄=54,74; F₅=60,50; F₆=56,89; F₇=64,52; F₈=70,23; F₉=65,61. Установлено, что F₈>F₁, F₂, F₃, F₄, F₃, F₆, F₇, F₉. Прогнозирование свидетельствовало о риске формирования ложного сустава, осложненного ГХИ. На операции правильность прогнозирования подтверждена.

После предоперационной подготовки, курса антибактериальной терапии выполнено: на первом этапе - некрсеквесрэктомия средней трети левого бедра, моделирующая резекция концов отломков, фиксация аппаратом внешней фиксации. На втором этапе (через 2 недели) - наложена спицевая подсистема на левую голень для восстановления функции коленного сустава.

Через 1 месяц после проведенной операции произведено повторное прогнозирование. Установлены следующие числовые значения факторов риска:

a₁. Пол: мужской - 1,

а₂. Возраст в годах: - 42,

а₃. Число возбудителей инфекционного процесса: монокультура - 3,

а₄. Стадия воспалительного процесса: неполная ремиссия - 3,

а₅. Локализация патологического процесса в костной ткани: голень - 3,

а₆. Величина поражения сегмента по длине: от одной до двух третей сегмента - 4,

а₇. Вид оперативного лечения костной ткани: дренирование - 2,

а₈. Вид операции на мягких тканях: наличие спиц - 2,

а₉. Сопутствующие заболевания: два заболевания (гипертоническая болезнь, глаукома) - 3,

а₁₀. Количество признаков иммунологической недостаточности в анамнезе: признак иммунологической недостаточности один (остеомиелит) - 1,

а₁₁. Абсолютное количество лимфоцитов (*10⁹/л), - 3,18*10⁹/л,

a₁₂. Абсолютное количество Т-клеток, а именно СД2+СД19-лимфоцитов (*10⁹/л) - 0,7*10⁹/л,

a₁₃. Стресс-адаптивная реакция, выраженная числом признаков напряженности по Л.Х.Гаркави: - 2 балла, а именно: 1 балл - содержание эозинофилов 4%, 1 балл - сдвиг лейкоцитарной формулы вправо,

а₁₄. Уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG): - 17,36 г/л,

a₁₅. Уровень сывороточного иммуноглобулина А (IgA), - 2,1 г/л.

Используя полученные данные, определены прогностические коэффициенты F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ и F₉: F₁=35,06; F₂=30,88; F₃=31,17; F₄=31,74; F₅=30,18; F₆=33,14; F₇=34,45; F₈=32,94; F₉=34,98. Из полученного следует, что F₁>F₃, F₃, F₄, Fs, F₆, F₇, F₈, F₉ - прогноз благоприятный, больной выписан через 3 месяца в удовлетворительном состоянии, с фиксацией конечности гипсовой лонгетой.

Клинические исследования заявляемого способа проведены на базе отделения травм, осложненных гнойной хирургической инфекцией Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН. Всего обследовано 462 человека. Основная группа составила 429 больных с заболеваниями и повреждениями костно-суставной системы и мягких тканей.

Для проведения дискриминантного анализа в обучающую выборку были включены 390 больных. Группу контроля прогноза составили 72 больных с травмами длинных костей и хроническим остеомиелитом.

Точность прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и мягких тканей у больных контрольной группы составила 81,2%.

Таким образом, заявляемый способ позволяет провести прогнозирование течения репаративного процесса костной и мягких тканей у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в частности установить замедление репаративного процесса, формирование ложного сустава, несращения кости, выявить риск возникновения патологического перелома/рефрактуры.

Это позволяет, "угрожаемым" по возникновению осложнений репаративного процесса, провести активную профилактику, включающую коррекцию наиболее значимых факторов формирования осложнений, а именно этиотропную, метаболическую, иммунокорригирующую, адаптогенную терапию.

Предлагаемый способ также позволяет осуществлять контроль за ходом и эффективностью проводимого лечения.

Способ прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, включающий определение клинико-рентгенологических показателей, установление прогностического индекса, отличающийся тем, что дополнительно выявляют факторы риска, устанавливают их градации и числовые значения: a₁ - пол: 1 - мужской, 2 - женский; а₂ - возраст в годах: абсолютное число; а₃ - число возбудителей инфекционного процесса: 1 - нет возбудителя, 2 - один возбудитель, 3 - два возбудителя, 4 - три возбудителя; a₄ - стадия воспалительного процесса: 1 - нет воспаления (ремиссии), 2 - обострение, 3 - неполная ремиссия; a₅ - локализация патологического процесса в костной ткани: 1 - нет патологии, 2 - бедро, 3 - голень, 4 - плечо, 5 - предплечье, 6 - плоские кости, 7 - сочетание бедро - голень, 8 - сочетание голень - стопа, 9 - другие сочетания; а₆ - величина поражения сегмента по длине: 1 - нет поражения, 2 - локальное поражение, 3 - поражение до 1/3 сегмента, 4 - поражение от 1/3 до 2/3 сегмента, 5 - поражение более 2/3 сегмента; a₇ - вид оперативного лечения костной ткани: 1 - нет, 2 - остеоперфорация, дренирование, 3 - чрескостный остеосинтез, открытая адаптация фрагментов, репозиция в аппарате внешней фиксации, 4 - чрескостный остеосинтез, кортикотомия с остиоклазией, 5 - некрсеквестрэктомия, 6 - резекция патологических очагов через краевой дефект, 7 - костно-пластическая резекция патологического очага, 8 - чрескостный остеосинтез (ЧКО), некрсеквестрэктомия, 9 - ЧКО, резекция концов отломков ложного сустава, 10 - ЧКО, продольная кортикотомия, 11 - ЧКО, сегментарная резекция; a₈ - вид операции на мягких тканях: 1 - нет операции, 2 - пункция или наличие спиц, 3 - пластика местными тканями, 4 - свободная кожная пластика, 5 - перифасциальное вытяжение; a₉ - сопутствующие заболевания: 1 - нет, 2 - наличие хронических заболеваний в анамнезе; а₁₀ - количество признаков иммунологической недостаточности - инфекционный, аллергический, аутоиммунный, опухолевый синдромы, наследственная отягощенность, ассоциированные синдромы - в анамнезе: 1 - нет признаков, 2 - остеомиелит или 1 признак, 3 - два признака, 4-3 признака, 5-4 признака и более; a₁₁ - абсолютное количество лимфоцитов (·10⁹/л); а₁₂ - абсолютное количество Т-клеток, СД2+СД19-лимфоцитов (·10⁹/л); а₁₃ - стресс-адаптивная реакция, выраженная числом признаков напряженности по Л.Х.Гаркави, в баллах: 1 балл - количество лейкоцитов менее 4 и больше 8·10⁹/л, 1 балл - содержание моноцитов "в формуле" крови менее 4 и больше 7%, 1 балл - содержание эозинофилов менее 1 и больше 6%, 1 балл - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высчитывают соотношение палочкоядерных и сегментированных форм нейтрофилов, за норму считают отношение 0,06-0,07, 1 балл - базофилия, 1 балл - наличие плазматических клеток; а₁₄ - уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG), г/л; a₁₅ - уровень сывороточного иммуноглобулина A (IgA), г/л, определяют прогностические коэффициенты F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ и F₉ по формулам

F₁=-24,4139+8,81817·a₁+0,22108·а₂+1,66511·a₃+6,21177·а₄+0,02018·а₅-0,22122·а₆-0,07446·а₇+3,46463·a₈+1,17203·а₉+0,46989·а₁₀+1,04074·a₁₁+1,30322·a₁₂-0,04277·a₁₃+0,50413·a₁₄-0,28601·a₁₅;

F₂=-55,155+5,21757·a₁+0,15936·a₂+3,4257·а₃+7,15065·а₄+2,25434·a₅+5,44119·а₆+1,92122·a₇+3,147·a₈-0,31193·a₉+1,81257·a₁₀+0,80658·a₁₁+1,34184·a₁₂+1,9505·a₁₃+0,39706·a₁₄-0,47565·a₁₅;

F₃=-52,8025+8,11038·a₁+0,2075·a₂+2,84185·а₃+8,34779·a₄+1,67789·a₅+4,04855·a₆+1,43988·a₇+3,05164·a₈-0,73452·a₉+2,36607·а₁₀+0,25529·а₁₁+2,86305·a₁₂+0,40236·a₁₃+0,47444·a₁₄-0,50261·а₁₅;

F₄=-38,3795+9,46226·a₁+0,27699·a₂+0,54632·а₃+3,0012·a₄+1,62392·a₅+5,37445·а₆+0,6011·a₇+4,21348·a₈+0,55019·a₉+0,39963·а₁₀+1,60356·а₁₁-0,31183·a₁₂+1,51229·a₁₃+0,32609·а₁₄-0,39457·a₁₅;

F₅=-35,4742+5,37246·a₁+0,20809·a₂+0,57337·а₃+2,80207·a₄+1,86143·a₅+5,16998·a₆+1,13297·a₇+4,01385·a₈+0,22251·a₉-0,40766·a₁₀+2,12462·a₁₁-0,2576·a₁₂+3,16221·a₁₃+0,25649·a₁₄-0,47393·a₁₅;

F₆=-31,9712+6,18206·a₁+0,16214·a₂+0,42627·a₃+1,97409·a₄+1,15683·a₅+5,06013·a₆+0,47446·a₇+3,97953·a₈+3,84206·a₉+1,54623·a₁₀+1,47133·a₁₁-0,38256·a₁₂+1,12284·a₁₃+0,43079·a₁₄-0,20584·a₁₅;

F₇=-55,1765+7,16076·a₁+0,2679·a₂+3,1263·a₃+8,8495·a₄+1,59985·a₅+3,25574·a₆+1,52216·a₇+6,15798·a₈-1,2206·a₉+0,43618·a₁₀+1,20821·a₁₁+1,53285·a₁₂+1,13279·a₁₃+0,56656·a₁₄-0,8655·a₁₅;

F₈=-50,2928+4,89376·a₁+0,14349·a₂+2,07933·а₃+7,43387·a₄+2,11316·а₅+4,08712·а₆+1,63284·а₇+3,284·a₈+0,89121·а₉+1,90324·а₁₀+1,09868·а₁₁+0,34347·a₁₂+2,57019·a₁₃+0,45662·a₁₄+0,20327·a₁₅;

F₉=-49,6886+6,17156·a₁+0,25552·a₂+2,98583·а₃+7,03667·a₄+1,84958·a₅+5,39336·а₆+1,41793·a₇+2,02948·a₈-2,08836·а₉+3,3352·а₁₀+2,0707·а₁₁+0,4077·а₁₂+0,66968·a₁₃+0,40229·a₁₄-0,48411·a₁₅,

и при F₆>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₇, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₉>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈ у больных с гнойными осложнениями устанавливают благоприятный прогноз исхода заболевания, а при F₄>F₁, F₂, F₃, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₇>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₈, F₉ у больных с гнойными осложнениями прогнозируют нарушение репаративных процессов, при этом если при F₅>F₁, F₂, F₃, F₄, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений или F₈>F₁, F₂, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₉ у больных с гнойными осложнениями прогнозируют формирование ложного сустава, а при F₂>F₁, F₃, F₄, F₅, F₆, F₇, F₈, F₉ у больных без гнойных осложнений и у больных с гнойными осложнениями прогнозируют риск возникновения патологического перелома/рефрактуру.