Способ интраоперационной диагностики патологии желчевыводящих протоков при лапароскопических операциях

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для качественной диагностики патологии гепатопанкреобилиарной зоны при лапароскопических операциях на желчных путях. Одновременно выявляют наличие внутрипротоковых включений, оценивают структуру и функцию дистальных отделов холедоха, измеряют диаметр гепатикохоледоха, визуализируют эвакуацию в двенадцатиперстную кишку за счет моделирования в протоках процессов, характерных для сосудов низкого давления. Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование проводят в В-режиме и режиме дуплексного сканирования по энергии. Причем исследование проводят во время «васкуляризации» желчных протоков путем создания в них временной дозированной билиарной гипертензии в пределах 350-500 мм водного столба и потока жидкости внутри гепатикохоледоха, вводимого через катетер по направлению к двенадцатиперстной кишке. Исключают компрессию протока ультразвуковым датчиком при измерении диаметра гепатикохоледоха. В качестве вводимой в протоки жидкости используют изотонический раствор, например хлорид натрия. Способ позволяет повысить точность и информативность интраоперационной диагностики патологии желчевыводящей системы, выполняемой во время лапароскопических вмешательств. 3 з.п. ф-лы, 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для качественной интраоперационной диагностики патологии гепатопанкреобилиарной зоны при лапароскопических операциях на желчных путях.

На сегодняшний день наиболее близкими методами, широко применяемыми в клинической практике, являются: традиционное лапароскопическое интраоперационное УЗИ и интраоперационная холангиография.

Интраоперационное УЗИ при лапароскопических операциях (Ю.Г.Старков, В.П.Стрекаловский, К.С.Ризаев. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопической холецистэктомии: методика и техника // Эндоскопическая хирургия. - 1999. №3. С.11-15. Галкин В.Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите // Автореф. дис.... канд.мед. наук. - СПб.: ВМедА, 1996. - 21 с. Журавлев В.Н. Диагностическая ценность ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях желчных протоков // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1992. - 24 с.) позволяет обнаружить внутрипросветные изменения (холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз, холангит), установить анатомические взаимоотношения в области операции, выявить аномалии магистральных желчных путей, а также возможные сопутствующие или конкурирующие заболевания печени и поджелудочной железы, не выявленные в ходе дооперационного обследования (опухолевые, очаговые образования). Однако данная методика не позволяет определить характер поражения терминального отдела холедоха и большого дуоденального соска (БДС), оценить эвакуаторную функцию, адекватность проведения дооперационной коррекции нарушений эвакуации.

На фигуре 1 представлена зона терминального отдела холедоха и БДС при традиционном ИОЛУЗИ. Цифрой 1 обозначен терминальный отдел холедоха, цифрой 2 - просвет двенадцатиперстной кишки. Эвакуаторная функция оценке не доступна. Существуют сложности правильного измерения размеров протоков из-за их компрессии датчиком даже при небольшом надавливании. На фигуре 2 изображена компрессия гепатикохоледоха датчиком в области впадения в него пузырного протока при традиционном ИОЛУЗИ. Цифрой 1 обозначен просвет холедоха, цифрой 3 - пузырный проток.

Интраоперационная холангиография (ИОХГ) на современном этапе представлена динамической рентгенотелевизионной холангиоскопией (Патент RU 2217068 С2, 01.10.2001. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз (руководство для врачей). - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000 г., С.36-41. Нечай И.А. Трудные для распознавания формы холедохолитиаза // Автореф. дис. канд. мед. наук. - С.-Петербург: ВМедА, 1993. - 22 с.). Методика дает представление о характере внутрипросветных изменений, о состоянии эвакуаторной функции и скорости эвакуации контрастного вещества, позволяет судить о строении всего желчного дерева сразу. Но и этот способ имеет недостатки, среди которых реакции гиперчувствительности на вводимые контрастные вещества, частые ложноположительные или сомнительные данные из-за попадания воздуха и «перекрытия» троакарами изображения, низкая выявляемость микрохоледохолитиаза, отсутствие возможности измерить толщину стенки протоков и оценки парахоледохеальных органов и тканей, лучевая нагрузка на больного и персонал.

Прототип изобретения - группа дуплексных ультразвуковых методик, нашедшая широкое применение в клинической ангиологии. В ряде случаев они заменяют такую общепризнанную методику, как контрастная ангиография, которая до последнего времени считалась «золотым стандартом» при изучении патологии сосудистой системы. Один из вариантов получения цветовой картограммы потоков - кодирование энергии движения. Кодирование по энергии получило название «ультразвуковой ангиографии» по причине высокой чувствительности и информативности как при исследовании крупных, так и мелких сосудов. Основные преимущества дуплексного метода: возможность оценки структурных внутрипросветных изменений, изучение состояния гемодинамики в том или ином отделе сосудистого русла в режиме реального времени, включая определение функционального состояния системы кровообращения. Цветовое картирование по энергии является более чувствительным для низкоскоростных потоков, что имеет место в сосудах низкого давления (В.В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: ВИДАР, 1996 г. - Т.4. - С.195-198). Однако дуплексные ультразвуковые методики, в частности цветовое картирование по энергии, неприменимы для исследования желчных протоков из-за слишком низкой внутрипротоковой скорости желчетока.

Задачей изобретения является улучшение точности и информативности интраоперационной диагностики патологии желчевыводящей системы, выполняемой во время лапароскопических вмешательств, при сокращении времени, затрачиваемого на исследование за счет применения только одной методики без привлечения дополнительных рентгеновских исследований, исключении лучевой нагрузки на больного и персонал, исключении развития аллергических реакций на контрастные вещества.

Технический результат - эффективный способ одномоментной интраоперационной диагностики при лапароскопических операциях, позволяющий, без использования дополнительных средств, с высокой точностью выявлять как внутрипросветные изменения в протоках (холангит, холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз), так и характер поражения дистальных отделов холедоха и папиллы с оценкой эвакуаторной функции, степени сужения данных участков желчевыводящей системы. Метод создает условия для адекватного измерения диаметра различных отделов внепеченочных желчных протоков, исключая влияние на результат исследования компрессии протока ультразвуковым датчиком.

Технический результат достигается тем, что при лапароскопическом вмешательстве создается эффект «васкулизации» желчных путей во время проведения их ультразвукового исследования, то есть желчевыводящие протоки становятся макетом кровеносного сосуда низкого давления. Это происходит при создании временной дозированной билиарной гипертензии путем тока через желчные пути жидкости (физиологического раствора). УЗИ проводят в В-режиме и режиме дуплексного энергетического сканирования. В результате удается избежать дополнительного применения интраоперационной холангиографии с ее недостатками и побочными эффектами, получая диагностическую информацию, которая ранее была доступна лишь при комбинировании двух методик.

Способ осуществляется следующим образом.

Накладывается пневмоперитонеум и производятся троакарные пункции в стандартных для лапароскопической холецистэктомии точках. После визуальной и инструментальной ревизии брюшной полости производится традиционное ультразвуковое исследование. Используется ультразвуковая консоль «Panther 2002 ADI» «B&K medical» (Дания) с лапароскопическим конвексным мультичастотным датчиком «B&K medical» (Дания) и частотой сканирования 7,5 МГц. Для введения лапароскопического датчика используется троакар, установленный в эпигастральной области. Применяется 11 мм троакар с клапанным механизмом для облегчения движения датчика в троакаре и исключения его повреждения. ИОУЗИ начинается с обзорного исследования в В-режиме печени посегментарно (определяются контуры, эхогенность, эхоструктура паренхимы, сосудистый рисунок, внутрипеченочные протоки), ворот печени с измерением диаметра долевых протоков и толщины их стенок, гепатодуоденальной связки и ее элементов: общего печеночного протока с измерением его диаметра, пузырного протока до места его впадения, общего желчного протока в его супрадуоденальной части (обычно четко определить диаметр внепеченочных протоков затруднительно из-за сжимаемости их датчиком) с измерением диаметра и толщины стенки. Производится осмотр панкреатической части протока на максимально доступном протяжении с измерением диаметра и толщины стенки. Осматривается зона БДС (ориентировочно), головка и тело поджелудочной железы, измеряется диаметр вирсунгова протока. При этом может быть выявлена различная патология (очаговые поражения, опухоли), которая влияет на лечебную тактику и характер оперативного вмешательства.

Следующим этапом ИОУЗИ является исследование внепеченочных желчных путей во время создания «васкулизации» протоков с временной дозированной билиарной гипертензией. Выделяется пузырный проток до места впадения в гепатикохоледох. Пузырная артерия до проведения исследования не клипируется и не пересекается. Это предохраняет от соскальзывания клипсы и возникновения кровотечения из пузырной артерии при манипуляции ультразвуковым датчиком, а также излишней деформации гепатодуоденальной связки. На уходящую вместе с желчным пузырем часть пузырного протока накладывается клипса. Производится надсечение пузырного протока до вскрытия 1/3-1/2 диаметра его просвета ниже наложенной клипсы. Ножницы для надсечения пузырного протока целесообразнее вводить через эпигастральный порт. Это создает более благоприятные условия при последующей катетеризации пузырного протока. Через 5 мм троакар, располагающийся в правом подреберье по среднеключичной линии вводится поливиниловый катетер диаметром 6 Fr с торцевым отверстием на дистальном конце. Троакар повторно вводится через этот же порт рядом с катетером. Производится катетеризация пузырного протока. Для этого ассистент за дно желчного пузыря натягивает гепатодуоденальную связку и производится тракция за гартмановский карман латерально. Диссектором, введенным через эпигастральный троакар, захватывается кончик катетера и вводится через пузырный проток в гепатикохоледох с последующим ультразвуковым контролем нахождения дистального конца катетера в 5 мм от места впадения пузырного протока в гепатикохоледох. На фигуре 3 показана ультразвуковая картина дренажа в протоке во время «васкулизации». Цифрой 1 обозначен просвет протока, цифрой 4 - дренаж.

К наружному концу катетера присоединяется шприц Жане с физиологическим раствором, соединенный с водяным манометром. В пузырном протоке катетер фиксируется клипированием до отсутствия движения катетера в пузырном протоке при сохранении прохождения жидкости по просвету. Через эпигастральный троакар вводится ультразвуковой лапароскопический датчик, рабочая часть которого устанавливается в области ворот печени. Моделируется васкулизация желчных протоков при создании временной гипертензии в них путем нагнетания жидкости шприцом Жане под давлением 350-550 мм водного столба. Одновременно производится ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме дуплексного энергетического сканирования. Не отрывая датчик, перемещают его в дистальном по ходу гепатикохоледоха направлении, продолжая введение жидкости. На уровне общего печеночного протока, супрадуоденальной части общего желчного протока, панкреатической части общего желчного протока измеряется диаметр протока, толщина его стенок, выявляются внутрипросветные образования. На фигуре 4 показано ИОЛУЗИ холедоха с «васкулизацией» в В-режиме. Цифрой 5 обозначена взвесь в протоке, цифрой 1 - границы протока. На фигуре 5 показаны ультразвуковые признаки холедохолитиаза при ИОЛУЗИ с «васкулизацией» в В-режиме. Цифрой 6 обозначен конкремент, цифрой 1 - границы протока. Оценка истинных размеров конкрементов более достоверна в режиме цветового кодирования по энергии - область препятствия не заполняется цветом - эффект «обрыва» цветовой картограммы представлен на фигуре 6. Цифрой 6 обозначен конкремент, цифрой 1 - границы протока, цифрой 7 - заполнение цветом просвета протока, отражающее движущуюся по нему жидкость.

После этого датчик устанавливается над папиллярной зоной так, чтобы на экране одновременно находились дистальная часть холедоха, дистальная часть вирсунгова протока, ампулярный отдел с БДС и просвет двенадцатиперстной кишки. Оценивается анатомия данной области при постоянном токе вводимой жидкости. На фигуре 7 показана зона БДС и эвакуация жидкости в просвет ДПК при «васкулизации» в В-режиме. Цифрой 2 обозначен просвет ДПК, цифрой 8 - прохождение жидкости через папиллу, цифрой 1 - дистальный отдел холедоха.

После чего включается режим дуплексного энергетического сканирования. При этом вышеперечисленные образования (при условии сохранения в них проходимости) выделяются одним цветом на фоне обычного изображения в В-режиме. Регистрируется факт наличия тока жидкости через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку и в двенадцатиперстной кишке. На фигуре 8 показан момент эвакуации жидкости в просвет ДПК при ИОЛУЗИ с «васкулизацией» в режиме цветового картирования по энергии. Цифрой 2 обозначен просвет ДПК, цифрой 8 - БДС, цифрой 7 - заполнение цветом просвета ДПК, отражающее поступающую в него через БДС жидкость.

Оттенки цвета (от темно-оранжевого до оранжевого и желтого) несут информацию об интенсивности сигналов, отраженных движущейся жидкостью, которая зависит от степени проходимости дистального отдела холедоха и БДС. При ранее проведенной папиллотомии производится оценка ее адекватности.

При этом практически нет зависимости от доплеровского угла, датчик можно устанавливать в любом удобном положении по отношению к сечению протока.

Пример конкретного применения №1

Больной М. 74 лет, поступил в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на станции Воронеж 1 ОАО РЖД 13.03.06 г. с жалобами на периодические ноющие боли в правом подреберье, горечь во рту. Считает себя больным с сентября 2005 г., когда после погрешности в диете возникла острая боль в правом подреберье, тошнота, отмечалось пожелтение кожи и склер, в порядке скорой помощи был доставлен в дежурную хирургию, где при обследовании были выявлены конкременты в желчном пузыре. Подобные приступы повторялись еще дважды, последний в феврале 2006 г. В анамнезе у больного сахарный диабет 1 типа, ИБС, стенокардия напряжения ФК 3, кардиосклероз атеросклеротический H1, гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 4. Не переносит кордафлекс, энап. При поступлении кожные покровы обычной окраски, склеры умеренно желтушные. При УЗИ от 13.03.06 г. выявлены УЗ признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени и поджелудочной железы, обострения хронического калькулезного холецистита. Холедох 0,4 см, вирсунгов проток менее 2 мм. В общем анализе крови изменений нет, глюкоза - 12,8 ммоль/л, АСАТ - 42 ед./л, АЛАТ - 71 ед./л, билирубин общий - 14,0 ммоль/л, амилаза крови - 41 ед./л. 14.03.06 произведена ФГДС: в нисходящем отделе ДПК большой, до 2 см / в диаметре, парапапиллярный дивертикул, на стенке которого расположен большой дуоденальный сосок. Попытка ЭРПХГ безуспешна - технически не представляется возможности канюлировать папиллу.

Оперирован 15.03.06 после коррекции сопутствующей патологии. Произведена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому. При ИОЛУЗИ с «васкулизацией» желчных протоков в условиях временной дозированной билиарной гипертензии: печеночные протоки 0,2 см, холедох визуализируется на всем протяжении, в супрадуоденальной части имеет диаметр 0,52 см, включений в нем не определяется. Эвакуация в ДПК при осмотре папиллярной области в режиме цветового кодирования по энергии не нарушена.

Контрольная фистулохолангиография 20.03.06 г.: контрастировались общий желчный, печеночные протоки не расширены, гомогенны. Эвакуация контрастного вещества в ДПК своевременная. Дренаж из холедоха удален 21.06.05 г., швы сняты. Выписан в удовлетворительном состоянии 22.03.06 г.

Диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Парапапиллярный дивертикул.

Пребывание в стационаре - 9 дней, предоперационный койкодень - 2.

Применение описанного метода позволило визуализировать желчные протоки интраоперационно с оценкой эвакуаторной функции, когда были показания к проведению ЭРПХГ в дооперационном периоде (желтуха в анамнезе), но не было технической возможности для ее осуществления (парапапиллярный дивертикул) без высокой вероятности развития тяжелых осложнений у больного с множественными сопутствующими заболеваниями (лекарственная аллергия, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет).

Пример конкретного применения №2

Больная X. 63 лет, поступила в хирургическое отделение НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Воронеж 1 ОАО РЖД 14 ноября 2005 г. с жалобами на постоянное ощущение тяжести в правом подреберье, горечь во рту, которые беспокоят около 4 лет. Желтухи в анамнезе не было.

При поступлении состояние удовлетворительное, в общем анализе крови и мочи отклонений от нормальных показателей нет, билирубин общий 31 ммоль/л, билирубин связанный - 6 ммоль/л, билирубин свободный - 25 ммоль/л, АСАТ - 86 ммоль/л, АЛАТ - 196 ммоль/л, остальные биохимические показатели в пределах нормы. УЗИ признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, хронический калькулезный холецистит. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, диаметр общего желчного протока 3 мм.

Операция 15 ноября 2005 года. Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости. При ИОЛУЗИ с «васкулизацией» желчных протоков в условиях дозированной временной билиарной гипертензии диаметр гепатикохоледоха максимальный в супрадуоденальной части 50 мм, патологических включений в протоках не выявлено. Визуализирована папиллярная зона - патологических сужений нет, эвакуация в ДПК хорошая.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Фистулохолангиография 18.11.2005 г.: протоки не расширены, дефектов наполнения нет, эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку своевременная. Контрольные анализы 20.11.05 г.: АСАТ - 31 ед./л, АЛАТ- 61 ед./л, билирубин - 10,3 ммоль/л, амилаза крови - 60 ед./л. Швы сняты, дренажи удалены. Выписана 21 ноября 2005 г., на 6 сутки после операции. Пребывание в стационаре 7 дней, предоперационный период 1 день.

Применение описанного метода позволило избежать проведения ЭРПХГ (показания - гипербилирубинемия при поступлении), тем самым свести к минимуму общую продолжительность стационарного лечения за счет уменьшения предоперационного койко дня, а также избежать возможных осложнений эндоскопической ретроградной холангиографии. Полная визуализация желчных протоков с оценкой состояния эвакуаторной функции была проведена интраоперационно, патологических изменений, обуславливающих гипербилирубинемию, не выявлено.

Пример конкретного применения №3

Больная Ш. 75 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ДКБ на ст. Воронеж 1 ОАО РЖД 01.02.06 года с жалобами на умеренные боли в эпигастрии, подреберьях с обеих сторон с иррадиацией в межлопаточную область. Боли беспокоят в течение 2 недель. Холелитиаз выявлен при УЗИ впервые 2 года назад. При поступлении: УЗИ признаки гепатомегалии и диффузных изменений печени, ЖКБ, диффузных изменений поджелудочной железы. Холедох 0,45 см, в полости желчного пузыря множество мелких конкрементов до 5,5 мм. Билирубин связанный - 47,0 ммоль/л, свободный - 56,0 ммоль/л; АСАТ - 123 ед./л, АЛАТ - 177 ед./л; амилаза крови - 4,0 мг/сл.

03.02.06 произведена ЭРПХГ: общий желчный проток до 1,1 см в диаметре, в нем видны плавающие дефекты наполнения. Произведена ЭПТ комбинированным способом. Удалены 3 конкремента от 0,3 до 0,5 см в диаметре.

Операция 07.02.06 лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Произведено ИОЛУЗИ при «васкулизации» желчных протоков - патологических включений в протоках не выявлено, максимальный диаметр гепатикохоледоха на фоне временной дозированной билиарной гипертензии 8 мм. Эвакуация из холедоха в двенадцатиперстную кишку хорошая. После проведения исследования катетер из протоков удален, культя пузырного протока дважды клипирована традиционным способом.

Осложнений в послеоперационном периоде не было, швы сняты, раны зажили первичным натяжением. Контрольные анализы на 4 сутки после операции: АСАТ - 28 ед./л; АЛАТ - 27 ед./л; билирубин общий - 11,4 ммоль/л; амилаза крови - 46 ед./л. Выписана 13.02.06, на 6 сутки после операции. Пребывание в стационаре 12 дней, предоперационный период с учетом проводимой ЭРПХГ - 6 дней.

Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз, механическая желтуха.

Данный случай демонстрирует возможность контроля полноты удаления конкрементов из холедоха и адекватности папиллотомии одномоментно во время лапароскопической операции, без повторной предоперационной ЭРПХГ.

1. Способ интраоперационной ультразвуковой диагностики патологии желчевыводящих протоков при лапароскопических операциях, отличающийся тем, что одновременно выявляют наличие внутрипротоковых включений, оценивают структуру и функцию дистальных отделов холедоха, измеряют диаметр гепатикохоледоха, визуализируют эвакуацию в двенадцатиперстную кишку за счет моделирования в протоках процессов, характерных для сосудов низкого давления.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование проводят в В-режиме и режиме дуплексного сканирования по энергии, причем исследование проводят во время «васкуляризации» желчных протоков путем создания в них временной дозированной билиарной гипертензии в пределах 350-500 мм водного столба и потока жидкости внутри гепатикохоледоха, вводимого через катетер по направлению к двенадцатиперстной кишке.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что исключают компрессию протока ультразвуковым датчиком при измерении диаметра гепатикохоледоха.

4. Способ по п.2, отличающийся тем, что в качестве вводимой в протоки жидкости используют изотонический раствор, например хлорид натрия.