Способ оценки тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, реаниматологии, комбустиологии, и может быть использовано для оценки степени тяжести вторичного иммунодефицита у больных с острыми хирургическими заболеваниями. Сущность способа: у пациентов с острой хирургической патологией, осложненной развитием системной воспалительной реакции на 2-3 сутки заболевания в периферической венозной крови исследуют общее количество лейкоцитов, относительное содержание лимфоцитов, в том числе CD3 (Т-лимфоциты) и CD20 (В-лимфоциты) клеток, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тесты. Полученные значения сравнивают с «нормой патологии» и для каждого из исследуемых параметров по «шкале отклонений» определяют оценочный балл, затем баллы суммируют. При значениях суммы баллов 0-5 отмечают отсутствие иммунных расстройств или нормальную реакцию иммунной системы на повреждение тканей, при сумме баллов 9 и более отмечают тяжелую степень иммунных расстройств, а при сумме баллов 6-8 отмечают легкую степень иммунных расстройств. Использование способа позволяет прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений, назначить своевременную иммуномодулирующую терапию и улучшить качество лечения пациентов. 3 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, комбустиологии, реаниматологии для оценки степени тяжести вторичного иммунодефицита у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Качественные и количественные сдвиги в системе иммунитета больного выявляются уже в первые сутки заболевания, что позволяет оценить степень тяжести состояния и прогнозировать течение заболевания (Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите // Хирургия. - 2000. - 8. - С.51-55. Булава Г.В., Даниелян Ш.Н., Никулина В.П., Андросова М.В., Ветошкин А.И. Профилактическая иммунокоррекция у пострадавших с проникающими ранениями и массивной кровопотерей в зависимости от типа реагирования иммунной системы // ж. Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4. - №2. - С.350-351). Исследованиями последних десятилетий установлено, что важнейшим патогенетическим фактором, способствующим развитию гнойных осложнений и сепсиса у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями, является формирование вторичного иммунодефицита (Онищенко Н.А., Сускова B.C., Цыпин А.Б., Маремшанов A.M., Ермакова Л.П. Полиорганная недостаточность как проявление иммунной дисрегуляции репаративных процессов в органах при критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - №3. - С.54-58. Толстой А.Д., Попович А.М. Иммунные нарушения и методы иммуноориентированной терапии при остром деструктивном панкреатите // Terra Medica. - 2003. - №4. - С.28-31).

Для диагностики иммунных расстройств в клинике традиционно проводят двухуровневое иммунологическое обследование (Петров Р.В. Иммунология. - М.: Медицина, 1987). Первый уровень обследования позволяет выявить грубые дефекты клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета. К тестам 1-го уровня относят исследование в венозной крови: относительного и абсолютного количества лимфоцитов; содержания CD3 (Т-лимфоциты) и CD20 (В-лимфоциты) клеток; уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М и G; фагоцитарной активности нейтрофилов. Тесты 2-го уровня исследуют более сложные и информативные показатели: количество CD4+(Т-хелперы) и СD8+(Т-цитотоксические клетки) клеток, пролиферативную активность Т- и В-лимфоцитов в реакции бласттрансформации на профильные митогены, метаболическую активность фагоцитов, определение компонентов комплемента и т.д. Такой тип подходов с определением большого числа параметров иммунного статуса дает достаточно полное представление о состоянии иммунной системы, но общая интерпретация получаемых данных бывает весьма затруднительной из-за большого числа разнонаправленных изменений иммунологических параметров, невозможности проведения интегральной оценки. Это требует совершенствования методов анализа полученных результатов исследования иммунного статуса.

Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является метод оценки степени тяжести иммунных расстройств, предложенный Земсковым А.М. и соавторами в 1995 году (Клиническая иммунология /под ред. А.В.Караулова. - М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - С.399). Метод основан на определении параметров иммунограммы пациента с использованием тестов 1-го или 2-го уровня (относительное и абсолютное количество лимфоцитов, содержание CD3 (Т-лимфоциты) и CD20 (В-лимфоциты) клеток; уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G; поглотительная активность нейтрофилов, количество CD4+(Т-хелперы) и CD8+(T-цитотоксические клетки) клеток, содержание NK-клеток, пролиферативная активность Т- и В-лимфоцитов в реакции бласттрансформации, метаболическая активность нейтрофилов и т.д.). Степень тяжести иммунных расстройств оценивают отдельно по каждому параметру системы иммунитета. Для этого используют следующую формулу:

Было предложено 3 степени тяжести иммунных расстройств. Первая степень соответствует отличию от физиологической нормы хотя бы одного из параметров на 1-33%. Вторая степень - изменениям в интервале от 34 до 66%, третья степень - более 66%. При этом если рассчитанная величина имеет знак «минус», то у пациента определяется иммунодефицит, при знаке «плюс» - гиперфункция иммунной системы.

Однако метод не дает возможности интегральной оценки иммунной системы в целом и не позволяет выявить иммунные расстройства у пациентов с острой хирургической патологией, так как предлагается оценивать изменение параметров иммунограммы по сравнению с физиологической нормой, что не может быть использовано при генерализованном воспалении.

Целью настоящего предложения является объективизация и повышение точности оценки степени тяжести иммунных расстройств для улучшения качества прогнозирования и профилактики гнойно-септических осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Поставленные задачи решаются тем, что в способе оценки степени тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями путем определения иммунологических показателей и сравнения их с нормой на 2-3 сутки заболевания в венозной крови больного определяют количество лейкоцитов, спонтанный и индуцированный частицами латекса НСТ-тесты, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, относительное число лимфоцитов, Т-(СD3+)-лимфоцитов и В-(СD20+)-лимфоцитов, полученные значения сравнивают с «нормой патологии», для которой соответствуют значения лейкоцитов - 9,0-18,0*10⁹/л, спонтанного НСТ-теста - 16-32%, активированного НСТ-теста - 21-41%, IgA - 1,8-3,1 г/л, IgG - 8,9-13,5 г/л, IgM - 0,9-1,7 г/л, лимфоцитов - 8-15%. Т-лимфоцитов - 62-79%, В-лимфоцитов - 8-15% и по отклонению от «нормы патологии» для каждого из показателей по «шкале отклонений» определяют соответствующий балл, полученные баллы суммируют и при значениях суммы баллов 0-5 отмечают отсутствие иммунных расстройств или нормальную реакцию иммунной системы на повреждение, при сумме баллов 9 и более отмечают тяжелую степень иммунных расстройств, а при сумме баллов 6-8 отмечают легкую степень иммунных расстройств.

Обосновано использование 9 наиболее информативных и доступных в клинической практике иммунологических показателей, характеризующих состояние гуморального, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Это - количество лейкоцитов венозной крови, относительное содержание CD3 (Т-лимфоциты) и CD20 (В-лимфоциты) клеток, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тесты.

Исследование иммунного статуса у больных с острой хирургической патологией (тяжелый острый панкреатит, перитонит, медиастинит, ранения с массивной кровопотерей, термическая травма) следует проводить на 2-3 сутки заболевания. Активационные процессы в иммунной системе развиваются в течение первых двух суток от момента повреждения тканей. Многочисленные исследования подтверждают, что в первые сутки заболевания активационные процессы только начинают развиваться и достигают максимума на 2-3 сутки, на 4 сутки и позже на параметры иммунограммы начинает оказывать влияние проводимая терапия.

Для определения нарушений в системе иммунитета на фоне системного воспалительного ответа были проанализированы данные иммунологического исследования крови 423 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями, в том числе были обследованы больные с тяжелым острым панкреатитом (91 человек), с перитонитом (85 человек), с медиастинитом (78 человек), с ранениями и массивной кровопотерей (111 человек), с термической травмой (40 человек). Было отмечено, что средние популяционные значения исследуемых параметров иммунограммы у пациентов не зависят от этиологии заболевания, а являются отражением активационных процессов в иммунной системе на фоне системной воспалительной реакции (таблица №1). Для всех было характерно двукратное увеличение общего количества лейкоцитов, двух-трехкратное увеличение доли гранулоцитов с признаками активации кислородного метаболизма (по данным НСТ-теста), относительная лимфопения, составляющая в среднем 50% от уровня физиологической нормы, дефицит В-лимфоцитов. Уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G был в пределах физиологической нормы.

При дальнейшем анализе обращала на себя внимание значительная вариабельность минимальных и максимальных значений исследуемых параметров иммунитета. При этом выявлено, что колебание значений отдельных параметров иммунограммы в пределах одного стандартного квадратичного отклонения (±σ) встречалось у 45-60% пациентов; в пределах двух ±σ-y 75-80%.

Известно, что вторичный иммунодефицит является основным патогенетическим фактором развития гнойно-септических осложнений у пациентов хирургического профиля. Т.е. если изменения в иммунной системе адекватны и являются отражением защитно-приспособительных реакций организма на повреждение, то гнойно-септические осложнения развиваться не будут. Анализ данных иммунологического исследования крови 104 человек с благоприятным исходом основного заболевания (у которых не зарегистрировано гнойных осложнений, особое внимание уделяли отсутствию какой-либо иммуномодулирующей терапии у этих больных) показал, что средние значения параметров иммунограммы пациентов этой группы на 2-3 сутки заболевания были аналогичны средним популяционным значениям. Направленность и степень выраженности изменений были мало вариабельны и регистрировались в пределах менее одного стандартного квадратичного отклонения.

Таким образом, средние значения параметров иммунограммы у пациентов с благоприятным течением и исходом заболевания, в комплекс лечебных мероприятий которых не включали иммуномодулирующую терапию, приняты за «норму патологии» при системной воспалительной реакции (таблица №2).

При анализе данных иммунологического исследования 97 пациентов с неблагоприятным или относительно неблагоприятным течением заболевания (больные, умершие в ранние сроки заболевания от полиорганной недостаточности, или течение основного заболевания осложнилось развитием гнойно-септического процесса) уже на 2-3 сутки были выявлены существенные различия в иммунном статусе. Отклонение показателей, характеризующих состояние гуморального, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета от значений «нормы патологии» у пациентов с неблагоприятным течением и исходом заболевания представлены на чертеже. Как видно из чертежа маркерами формирования вторичной иммунной недостаточности будет не только снижение, но и чрезмерное повышение показателей иммунограммы у пациентов с ССВО. У большинства пациентов с осложненным течением основного заболевания отклонение от показателей «нормы патологии» более чем на 1σ имелось по четырем из девяти и более параметрам, при этом изменение отдельных параметров иммунограммы превышало 2 и даже 3 стандартных отклонения.

Для объективной оценки состояния иммунной систему предложен способ оценки степени тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями, осложненными развитием системной воспалительной реакции. В основу способа положен принцип шкал для оценки тяжести состояния больных и пострадавших, применяемых в настоящее время. Принцип состоит в расчете величины отклонения каждого показателя иммунограммы от средней величины, соответствующей «норме патологии».

Изменение величины параметра от «нормы патологии» на одно стандартное квадратичное отклонение (σ) как в сторону снижения, так и в сторону увеличения принято за 0 баллов (таблица №3). Изменение величины параметра иммунограммы в сторону увеличения более чем на одну σ, но менее двух σ было принято за 1 балл; более двух σ, но менее трех - за 2 балла; более трех σ - за 4 балла. В литературе, посвященной изучению состояния иммунной системы у больных на фоне ССВО, и в наших собственных исследованиях отмечено, что снижение уровня иммуноглобулинов, недостаточность метаболической активности нейтрофилов и дефицит лимфоцитов являются прогностически более неблагоприятными признаками для развития осложнений инфекционного характера, чем увеличение величин этих параметров. Поэтому снижение показателей от «нормы патологии» на величину, находящуюся в пределах между одним и двумя стандартными отклонениями, было принято за 2 балла; более двух σ, но менее трех σ - за 4 балла; более трех стандартных отклонений - за 8 баллов. Для каждого измеренного у пациента иммунологического показателя по шкале отклонений определяют соответствующий балл, затем баллы суммируют.

Установлено, что сумма баллов у пациентов с благоприятным течением основного заболевания варьировала в пределах от 0 до 6 и в среднем составила 4,2±0,1 балла. Так, у больных с медиастинитом колебание баллов составило 3-5, в среднем 4,3±0,3; у пациентов с перитонитом - 0-6 баллов, в среднем 2,9±0,6; у пострадавших с массивной кровопотерей - 2-6 баллов, в среднем 4,2±0,3; у обожженных - 3-7 баллов, в среднем 4,7±0,5; у пациентов с тяжелым острым панкреатитом - 0-6 баллов, в среднем 3,6±0,2. При этом у большинства этих больных отклонение показателей от «нормы патологии» более чем на одно стандартное отклонение наблюдали по 1-3 параметрам, характеризующим только одно из звеньев иммунной системы.

У пациентов с осложненным течением основного заболевания (развитием гнойно-септического процесса или полиорганной недостаточности) колебание оценочных баллов варьировало от 6 до 28 и составило в среднем 12,1±0,2 балла. При этом у пациентов с медиастинитом колебание баллов составило от 6 до 18, в среднем 10,7±0,6; с перитонитом - от 7 до 20 баллов, в среднем 10,9±0,9; с массивной кровопотерей - от 7 до 28 баллов, в среднем 15,3±0,8; с ожоговой болезнью - от 6 до 16 баллов, в среднем 11,0±0,5; с тяжелым острым деструктивным панкреатитом - от 8 до 21 баллов, в среднем 12,4±0,7. У большинства пациентов с осложненным течением основного заболевания отклонение от показателей «нормы патологии» более чем на 1 σ имелось по четырем и более параметрам, при этом изменение остальных параметров иммунограммы превышало 2 и даже 3 стандартных отклонения.

Способ оценки степени тяжести иммунных расстройств осуществляется следующим образом: у пациента с острой хирургической патологией, осложненной развитием системной воспалительной реакции, на 2-3 сутки заболевания в периферической венозной крови исследуют общее количество лейкоцитов, относительное содержание лимфоцитов, в том числе CD3 (Т-лимфоциты) и CD20 (ТВ-лимфоциты) клеток, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тесты. Для каждого из исследуемых параметров по шкале (таблица №3) определяют оценочный балл, затем баллы суммируют. Полученная сумма баллов отражает степень иммунных расстройств. При значениях суммы баллов 0-5 отмечают отсутствие иммунных расстройств или нормальную реакцию иммунной системы на повреждение тканей, в этом случае прогноз течения основного заболевания благоприятный, гнойные осложнения не разовьются, проведение иммуномодулирующей терапии не показано. При сумме баллов 9 и более отмечают тяжелую степень иммунных расстройств, что позволяет прогнозировать неблагоприятное течение основного заболевания с развитием гнойных осложнений и требует проведения целенаправленной иммуномодулирующей терапии в ранние сроки заболевания. При сумме баллов 6-8 отмечают легкую степень иммунных расстройств, существует вероятность развития вторичного иммунодефицита и гнойных осложнений, что требует проведения профилактической иммунотерапии.

Для лучшего понимания сущности предложения приведем примеры.

Пример №1. Больной К.,38 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 14.06.2000 г. с клинической картиной острого панкреатита. Давность приступа 1 сутки, причина - злоупотребление алкоголем. При поступлении состояние тяжелое. При УЗИ - свободная жидкость подпеченочно с разобщением листков брюшины 1,0 см, мелкоочаговый панкреонекроз, признаки отека парапанкреатической, параколической и паранефральной клетчатки справа.

Оценка тяжести заболевания по шкале SAPS составила 8 баллов (средняя степень тяжести состояния).

Данные иммунологического исследования на 2 сутки заболевания:

Лейкоциты -16,0*10⁹/л - 0 баллов.

Спонтанный НСТ-тест - 19% - 0 баллов.

Активированный НСТ-тест - 25% - 0 баллов.

Иммуноглобулин А - 2,4 г/л - 0 баллов.

Иммноглобулин G - 13,2 г/л - 0 баллов.

Иммуноглобулин М - 1,0 г/л - 0 баллов.

Лимфоциты - 10% - 0 баллов.

Т-лимфоциты - 70% - 0 баллов.

В-лимфоциты - 8% - 0 баллов.

Сумма баллов = 0. Нормальная реакция иммунной системы на повреждение тканей. В плане развития гнойных осложнений прогноз благоприятный, иммуномодулирующая терапия не требуется.

С диагнозом: Тяжелый острый панкреатит больной госпитализирован в реанимационное отделение для проведения интенсивной консервативной антисекреторной и дезинтоксикационной терапии с применением экстракорпоральных активных методов детоксикации. В дальнейшем состояние больного стабилизировалось и стало улучшаться. Сформировался инфильтрат в зоне забрюшинной деструкции справа, который постепенно регрессировал в ходе консервативной терапии. Инфицирования не произошло. 28.06.2000 г., на 14-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение районного хирурга.

Пример №2. Больной М.,32 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 7.06.2000 г. в 2.30, с клинической картиной острого панкреатита. Давность приступа около 16 часов, причина - злоупотребление алкоголем. При поступлении состояние средней тяжести. В сознании, ориентирован, адекватен. При УЗИ - пневматоз кишечника, диффузное увеличение и уплотнение печени, желчный пузырь не изменен, поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура ее диффузно уплотнена, забрюшинная клетчатка не изменена, свободной жидкости в брюшной полости не найдено.

Оценка тяжести заболевания по шкале SAPS составила 6 баллов (легкая степень тяжести состояния).

Данные иммунологического исследования:

Лейкоциты - 13,1*10⁹/л - 0 баллов.

Спонтанный НСТ-тест - 26% - 0 баллов.

Активированный НСТ-тест - 22% - 0 баллов.

Иммуноглобулин А - 1,1 г/л - 2 балла.

Иммноглобулин G - 7,6 г/л - 2 балла.

Иммуноглобулин М - 0,6 г/л - 2 балла.

Лимфоциты - 5% - 2 балла.

Т-лимфоциты - 44% - 4 баллов.

В-лимфоциты - 16% - 1 балл.

Сумма баллов = 13 - тяжелая степень иммунных расстройств. В плане развития гнойных осложнений прогноз неблагоприятный.

С диагнозом: Легкий острый панкреатит, мелкоочаговый панкреонекроз без признаков повреждения забрюшинной клетчатки, больной госпитализирован в хирургическое отделение для консервативного лечения. В отделении проведен курс консервативной терапии, с внутримышечным введением спазмолитиков, аналгетиков, антигистаминных средств, инфузионной терапии, включавшей вливание 3200 мл р-ров кристаллоидов, форсированный диурез - без эффекта. В связи с неэффективностью лечения и ухудшением состояния больной 7.06.2000 г. переведен в реанимационное отделение, где проводилась стандартная комплексная интенсивная терапия тяжелого панкреатита. Иммуномодулирующая терапия не проводилась. 8.06 произведена санационно-диагностическая видеолапароскопия, санация, дренирование брюшной полости, в ходе которой эвакуировано около 500 мл мутного бурого выпота. На 7 сутки заболевания клиника панкреатита и явления токсемии были в основном купированы. На 9 сутки заболевания начал пальпироваться инфильтрат в проекции забрюшинной клетчатки справа. С течением времени присоединилось инфицирование, по этому поводу 20.06. (14 сутки от начала заболевания) оперирован с диагнозом: неограниченный инфицированный панкреонекроз, забрюшинная флегмона справа. Произведена правосторонняя люмботомия, вскрытие и дренирование забрющинной клетчатки. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, аспирационно-промывное лечение по дренажам. Постепенно гнойный процесс был купирован. Больной 4.08.2000 г., на 58 сутки после операции, был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Пример №3. Больной Ж. 42 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 8.09.2004 г. через 20 часов от начала заболевания с клинической картиной острого панкреатита. Начало заболевание связывал с погрешностью в диете. При поступлении состояние тяжелое. При УЗИ - свободная жидкость в брюшной полости, увеличение и диффузное уплотнение печени, поджелудочная железа увеличена, с нечеткими контурами, неоднородной структуры с множественными очагами некроза до 0,5 см, отек парапанкреатической клетчатки и паранефрия справа.

Оценка тяжести заболевания по шкале SAPS составила 6 баллов (легкая степень тяжести состояния).

Данные иммунологического исследования:

Лейкоциты - 13,7*10⁹/л - 0 баллов.

Спонтанный НСТ-тест - 13% - 2 баллов.

Активированный НСТ-тест - 22% - 0 баллов.

Иммуноглобулин А - 1,6 г/л - 2 балла.

Иммноглобулин G - 7,6 г/л - 2 балла.

Иммуноглобулин М - 1,2 г/л - 0 балла.

Лимфоциты - 6% - 2 балла.

Т-лимфоциты - 70% - 0 баллов.

В-лимфоциты - 18% - 1 балл.

Сумма баллов = 9 - тяжелая степень иммунных расстройств. В плане развития гнойных осложнений прогноз неблагоприятный. Показан курс иммуномодулирующей терапии.

С диагнозом: Острый панкреатит высокой степени тяжести, мелкоочаговый панкреонекроз, парапанкреатит, оментобурсит, правосторонний паранефрит, ферментативный перитонит больной госпитализирован в реанимационное отделение для проведения интенсивной консервативной антисекреторной и дезинтоксикационной терапии с применением экстракорпоральных активных методов детоксикации. Учитывая высокий риск развития гнойных осложнений, больному потребовалось назначение иммунотерапии (иммунные плазмы в курсовой дозе 600,0 мл, миелопид по 3,0 мг в/м в течение 5 дней, иммуноглобулин по 3,0 мл в/м в течение 7 дней). Проводимое лечение было эффективным, к 13.09 купированы делирий и болевой синдром. С 14.09 пальпировался инфильтрат в эпигастрии, который полностью резорбировался к 21.09. 23.09 на 15 сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение районного хирурга.

Пример №4. Больной М., 49 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 11.02.2005 г. с клинической картиной острого панкреатита. Давность приступа 5 часов, причина - погрешности в диете. При поступлении состояние тяжелое. При УЗИ - крупноочаговый панкреонекроз, признаки отека парапанкреатической клетчатки, оментобурсит.

Оценка тяжести заболевания по шкале SAPS составила 6 баллов (легкая степень тяжести состояния).

Данные иммунологического исследования на 3 сутки заболевания:

Лейкоциты -18,4 * 10⁹/л - 1 балл.

Спонтанный НСТ-тест - 14% - 2 балла.

Активированный НСТ-тест - 21% - 0 баллов.

Иммуноглобулин А - 2,9 г/л - 0 баллов.

Иммуноглобулин G - 9,7 г/л - 0 баллов.

Иммуноглобулин М - 1,4 г/л - 0 баллов.

Лимфоциты - 5% - 2 балла.

Т-лимфоциты - 68% - 0 баллов.

В-лимфоциты - 6% - 2 балла.

Сумма баллов = 7. Легкая степень иммунных расстройств. В плане развития гнойных осложнений прогноз сомнительный. Рекомендуется проведение иммуномодулирующей терапии.

С диагнозом: Тяжелый острый панкреатит больной госпитализирован в реанимационное отделение для проведения интенсивной консервативной антисекреторной и дезинтоксикационной терапии с применением экстракорпоральных активных методов детоксикации. Больной иммуномодулирующую терапию не получал. В дальнейшем состояние больного стабилизировалось и стало улучшаться. Сформировалась псевдокиста сальниковой сумки. Инфицирования не произошло. 18.03.2005 г., на 35-е сутки, больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение районного хирурга.

Пример №5. Больной П. 52 года, поступил в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 6.11.2005 г. через 8 часов от начала заболевания с клинической картиной острого панкреатита. Начало заболевание связывал с погрешностью в диете. При поступлении состояние тяжелое. При УЗИ - поджелудочная железа увеличена, с нечеткими контурами, неоднородной структуры с множественными очагами некроза до 0,5 см, парапанкреатит, оментобурсит, мезоколит, мезоэнтерит.

Оценка тяжести заболевания по шкале SAPS составила 7 баллов (средняя степень тяжести состояния).

Данные иммунологического исследования:

Лейкоциты - 8,1*10⁹/л - 2 балла.

Спонтанный НСТ-тест - 17% - 0 баллов.

Активированный НСТ-тест - 32% - 0 баллов.

Иммуноглобулин А - 1,8 г/л - 0 баллов.

Иммуноглобулин G - 6,9 г/л - 2 балла.

Иммуноглобулин М - 0,7 г/л - 2 балла.

Лимфоциты - 8% - 0 баллов.

Т-лимфоциты - 68% - 0 баллов.

В-лимфоциты - 20% -1 балл.

Сумма баллов = 7 - легкая степень иммунных расстройств. В плане развития гнойных осложнений прогноз сомнительный. Рекомендуется проведение иммуномодулирующей терапии.

С диагнозом: Острый панкреатит, мелкоочаговый панкреонекроз, парапанкреатит, оментобурсит, мезоколит, мезоэнтерит больной госпитализирован в реанимационное отделение для проведения интенсивной консервативной антисекреторной и дезинтоксикационной терапии с применением экстракорпоральных активных методов детоксикации. Иммунокорригирующая терапия не проводилась. 16.11 произведена минилапаротомия, вскрытие, санация и дренирование инфицированных псевдокист поджелудочной железы, оментобурсостомия. 21.11 - плановая санация, дренирование и ретампонирование через оментобурсостому. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, аспирационно-промывное лечение по дренажам. 8.12 и 13.12 произведены плановые санационные вмешательства, удаление дренажей. Постепенно гнойный процесс был купирован. Больной 18.12.2005 г., на 42 сутки заболевания, был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Способ оценки степени тяжести иммунных расстройств апробирован на 423 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями (тяжелый острый панкреатит (91 человек), перитонит (85 человек), медиастинит (78 человек), ранения и массивная кровопотеря (111 человек), термическая травма (40 человек)).

Установлено, что у 98 человек с острой хирургической патологией оценка степени тяжести вторичного иммунодефицита на 2-3 сутки заболевания не превышала 5 баллов. Ни у одного из этих пациентов на фоне стандартной терапии основного заболевания осложнений гнойного характера не зарегистрировано. Введение иммуномодуляторов в комплекс лечебных мероприятий этих пациентов не потребовалось.

У 79 человек с острой хирургической патологией оценка степени тяжести вторичного иммунодефицита на 2-3 сутки заболевания была более 9 баллов. У всех пациентов этой группы на фоне стандартной терапии основного заболевания к 7-14 суткам развились гнойные осложнения, такие как нагноение послеоперационных ран, абсцессы, флегмона мягких тканей, эмпиема плевры, сепсис.

Среди обследованных пациентов с острой хирургической патологией было выделено 37 пациентов с оценкой степени тяжести вторичного иммунодефицита от 6 до 10 баллов. Пациентам этой группы с 2-4 суток заболевания была начата иммуномодулирующая терапия (введение внутривенного иммуноглобулина в средней дозе 75,0 мл в сутки в течение 3-5 дней, полиоксидоний 6,0-12,0 мг в/м или в/в капельно через 1-2 дня, миелопид 3,0 мг в/м ежедневно 5-7 дней, тактивин 1,0 мл п/к на ночь ежедневно 5-7 дней). Вовремя начатая, адекватная иммунотерапия позволила исключить развитие гнойных осложнений у пациентов этой группы.

Таким образом, использование в клинической практике предлагаемого способа оценки степени тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями позволяет прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений, назначить своевременную иммуномодулирующую терапию и улучшить качество лечения пациентов.

Таблица №1. Значения параметров (Х±m) иммунограммы при различных патологических состояниях в первые трое суток от начала заболевания
Параметры иммунограммы	Медиастинит (n=78)	Перитонит(n=85)	Панкреатит (n=91)	Ранения с крово-потерей (n=111)	Ожоги (n=40)
Лейкоциты, *109/л	13,9±0,9	12,5±0,8	12,8±0,5	13,5±0,4	17,9±1,5
Спонтанный НСТ-тест, %	25,3±1,7	22,8±1,6	25,6±1,4	21,0±0,5	25,9±2,2
Активированный НСТ-тест, %	30,6±0,9	26,4±1,1	29,3±1,1	29,0±0,4	28,0±1,4
Лимфоциты, %	13,0±1,1	13,2±0,8	11,5±0,7	10,1±0,2	11,9±0,9
СD3+-лимфоциты (Т-лимфоциты), %	75,5±1,6	69,2±1,5	69,2±1,2	67,5±0,6	67,4±1,9
CD20+-лимфоциты (В-лимфоциты), %	11,8±1,0	11,6±0,7	10,1±0,5	13,02±0,24	12,3±1,0
IgA, г/л	2,6±0,2	2,5±0,1	2,4±0,1	2,2±0,2	2,0±0,1
IgG, г/л	11,0±0,7	14,1±0,4	10,9±0,3	9,6±0,2	9,0±0,4
IgM г/л	1,2±0,1	1,3±0,1	1,21±0,05	1,4±0,03	1,3±0,1

Таблица №2. Сравнение параметров иммунного статуса при физиологической норме и «норме патологии» у больных с системным воспалительным ответом
Параметры иммунограммы	Физиологическая норма	«Норма патологии» ССВО X±σ	Δ, %
Лейкоциты, *109/л	6,5	13,4±4,6*	106,1
Спонтанный НСТ-тест, %	10,0	23,8±8,8*	138
Активированный НСТ-тест, %	25,8	31,0±10,6*	24
Лимфоциты, %	25,0	11,8±4,6*	-52,8
CD3-лимфоциты, %	69,0	70,6±9,2	2,6
СD19-лимфоциты, %	15,0	11,1±4,7*	-26
Иммуноглобулин А	2,2	2,4±0,7	9,1
Иммуноглобулин G	12,0	11,2±2,4	-6,7
Иммуноглобулин М	1,5	1,3±0,5	-13
Примечание: * - различия достоверны (p<0,01)

Таблица №3. Шкала отклонений от «нормы патологии» параметров иммунограммы у больных с острыми хирургическими заболеваниями
Параметры иммунограммы	Диапазон высоких отклонений	«Норма патологии»	Диапазон низких отклонений
	>3σ	<3σ>2σ	<2σ>1σ	Х±σ	<2σ>1σ	<3σ>2σ	>3σ
Лейкоциты, *109/л	>=27,3	22,7-27,2	18,1-22,6	9,0-18,0	4,4-8,9	<=4.3
Спонтанный НСТ-тест, %	>=50	42-49	33-41	16-32	7-15	<=6
Активированный НСТ-тест, %	>=63	52-62	42-51	21-41	11-20	<=10
IgA, г/л	>=4,6	3,9-4,5	3,2-3,8	1,8-3,1	1,1-1,7	0,3-1,0	<=0.2
IgG, г/л	>=18,5	16-18,4	13,6-15,9	8,9-13,5	6,5-8.8	4,1-6,4	<=4,0
IgM, г/л	>=2,8	2,3-2,7	1,8-2,2	0,9-1,7	0,4-0,8	<=0,3
Лимфоциты, %	>=26	21-25	16-20	8-15	4-7	<=3
СD3+-лимфоциты (Т-лимфоциты), %	>=98	89-97	80-88	62-79	53-61	44-52	<=43
СD20+-лимфоциты (В-лимфоциты), %	>=25	21-24	16-20	8-15	3-7	>=2
Баллы	4	2	1	0	2	4	8

Способ оценки степени тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями путем определения иммунологических показателей и сравнения их с нормой, отличающийся тем, что на 2-3 сут заболевания в венозной крови определяют количество лейкоцитов, спонтанный и индуцированный частицами латекса НСТ-тесты, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, относительное число лимфоцитов, T-(CD3+)-лимфоцитов и В-(СD20+)-лимфоцитов, полученные значения сравнивают с «нормой патологии», которой соответствуют значения лейкоцитов - 9,0-18,0·10⁹/л, спонтанного НСТ-теста - 16-32%, активированного НСТ-теста - 21-41%, IgA - 1,8-3,1 г/л, IgG - 8,9-13,5 г/л, IgM - 0,9-1,7 г/л, лимфоцитов - 8-15%, Т-лимфоцитов - 62-79%, В-лимфоцитов -8-15%, и по отклонению от «нормы патологии» для каждого из показателей по «шкале отклонений» определяют соответствующий балл, полученные баллы суммируют, и при значениях суммы баллов 0-5 отмечают отсутствие иммунных расстройств или нормальную реакцию иммунной системы на повреждение, при сумме баллов 9 и более отмечают тяжелую степень иммунных расстройств, а при сумме баллов 6-8 отмечают легкую степень иммунных расстройств.