Способ хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с дцп

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и применяется для хирургического лечения двигательных нарушений нижних конечностей при детском церебральном параличе. Сущность: у места дистального прикрепления к большеберцовой кости отсекают сухожилия стройной, полусухожильной и полуперепончатой мышц. Z-образно удлиняют сухожилие двуглавой мышцы бедра. Устраняют сгибательную контрактуру коленного сустава, приведение и внутреннее вращение голени. Сухожилия стройной и полусухожильной мышц вживляют в толщу брюшка икроножной мышцы. Свободный конец сухожилия полуперепончатой мышцы через подкожный туннель перемещают к дистальному фрагменту сухожилия двуглавой мышцы бедра и сшивают конец в конец с его коротким внутренним лоскутом. Длинные лоскуты дистального и проксимального фрагментов сухожилия двуглавой мышцы бедра сшивают конец в конец, что позволяет устранить сгибательную контрактуру коленного сустава, приведение и внутреннее вращение голени у детей с диплегической и гемиплегической формами детского церебрального паралича. 2 ил.

 

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно ортопедии, и может найти применение у больных с диплегической и гемиплегической формами детского церебрального паралича с двигательными нарушениями в виде сгибательной контрактуры коленных суставов.

Коррекция двигательных нарушений у детей с ДЦП является одной из основных проблем лечения этого заболевания, так как именно двигательные нарушения часто служат основным препятствием к самообслуживанию и интеграции больных ДЦП в общество, особенно в случаях сохранного или потенциально сохранного интеллекта. Число таких детей достигает 60% (Шипицина Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич. - СПб.: Дидактика Плюс, 2001. - С.4).

Сгибательная контрактура коленных суставов сопутствует 47-53% случаев ДЦП и является одной из основных причин инвалидности детей с этим заболеванием (A.M.Ненько. Хирургическое лечение сгибательных контрактур коленных суставов у детей с детским церебральным параличом // Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей. Материалы юбилейной научно-практической конференции. Евпатория, 1995. - С.72-73).

При ДЦП сгибательная контрактура коленных суставов формируется за счет спастикопаретических изменений, возникающих в мышцах бедра - внутренних и наружных сгибателях голени, а именно: полуперепончатой (m.semimembranosus), полусухожильной (m.semitendinosus), стройной (m.gracilis), двуглавой (m.biceps femoris). (Ортопедия и травматология детского возраста. / Под ред. М.В.Волкова, Г.М.Тер-Егиазарова / АМН СССР. - M.: Медицина, 1983. С.351-352).

Являясь двусуставными, эти мышцы, помимо функции сгибания голени, участвуют в разгибании бедра и туловища, m.semimembranosus (полуперепончатая) и m.semitendinosus (полусухожильная) при согнутом коленном суставе вращают голень внутрь, а m.biceps femoris (двуглавая мышца бедра) - кнаружи. Стройная мышца (m.gracilis) участвует в приведении бедра и внутреннем вращении голени (М.Г.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович. Анатомия человека. Л.: Медицина, 1974, с. 217-218).

Таким образом, у детей с диплегической формой церебрального паралича формируется походка, характеризующаяся сгибательной контрактурой коленных суставов, их приведением и внутренней ротацией голеней.

Известна операция Сильвершельда для устранения сгибательной контрактуры коленного сустава, основная идея которой состоит в рассечении головки m.gastrocnemius и превращении мышцы из двусуставной в односуставную (В.Д.Чаклин. Основы оперативной ортопедии и травматологии. M.: Медицина, 1964. С.671-672).

Развивая эту идею, Эггерс (N.Eggers) предложил пересадку дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышц на внутренний и наружный мыщелки бедра (Ортопедия и травматология детского возраста. / Под ред. М.В.Волкова, Г.М.Тер-Егиазарова / АМН СССР. - M.: Медицина, 1983, С.359; В.Д.Чаклин. Основы оперативной ортопедии и травматологии. M.: Медицина, 1964. С.670).

И.А.Мовшович модифицировал заключительный этап операции Эггерса, предложив осуществлять фиксацию пересаживаемых мышц к мыщелкам бедра с помощью лавсановой ленты (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. - M.: Медицина, 1983 С.231).

С.Pollok и S.Keats видоизменили операцию Эггерса, предложив пересаживать на внутренний мыщелок бедра сухожилия только полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц (Ортопедия и травматология детского возраста. / Под ред. М.В.Волкова, Г.М.Тер-Егиазарова / АМН СССР. - M.: Медицина, 1983. С.359; Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - M.: Медицина, 1997. Т.3. - С.469).

У больных с тяжелыми сгибательными контрактурами операцию Pollok дополняют удлинением двуглавой мышцы бедра (A.M.Журавлев, И.С.Перхурова, К.А.Семенова, А.С.Витензон. Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. Ереван: Айастан, 1986. С.150-151).

Все эти способы позволяют увеличить амплитуду движений в коленном суставе, но их нельзя считать физиологичными. Недостатком этих операций является возможность развития нестабильности и гипермобильности коленного сустава, его рекурвация, отсутствие возможности использовать остаточные функции спастикопаретических мышц. Их применение не обеспечивает устранение или уменьшение приведения коленных суставов и внутреннего вращения голеней. При способе Мовшовича возможно отторжение лавсановой ленты или ее прорезывание через кость и мягкие ткани.

P.P.Вреден пересаживал дистальное сухожилие двуглавой мышцы бедра на надколенник (операция «самоторможения») (Ортопедия и травматология детского возраста. / Под ред. М.В.Волкова, Г.М.Тер-Егиазарова / АМН СССР. - М.: Медицина, 1983. С.359; В.Д.Чаклин. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1964. С.670).

М.В.Волков, Д.Д.Дедова (Детская ортопедия. М.: Медицина, 1980. С.188) указывают, что для замещения парализованной четырехглавой мышцы используют двуглавую, полусухожильную, нежную мышцу (P.P.Вреден), подвздошно-бедренный тракт (Т.С.Зацепин), а иногда только длинную головку двуглавой мышцы (М.В.Акатов).

А.Ф.Краснов, A.M.Савин, С.С.Мельченко предложили модификацию этой операции, используя для пересадки дистальное сухожилие только длинной головки двуглавой мышцы бедра и дополнительно сухожилия полусухожильной и нежной мышц, которые проводились через высокий расщеп в собственной связке надколенника и фиксировались к бугристости большеберцовой кости. Эта операция по мнению авторов оптимально отвечает целям коррекции движений в коленном суставе с учетом сложного комплекса статико-динамических нарушений (Сухожильно-мышечная пластика в ортопедии. Сборник научных работ под редакцией А.Ф.Краснова. Куйбышев, 1982. С.52-54).

Эти операции предложены для устранения сгибательных контрактур коленных суставов, обусловленных вялым парезом четырехглавой мышцы бедра вследствие перенесенного полиомиелита, и их применение у детей с ДЦП патогенетически не обосновано.

Известна операция пересадки сухожилия сгибателей голени с седалищного бугра на бедро открытым способом (Ортопедия и травматология детского возраста. / Под ред. М.В.Волкова, Г.М.Тер-Егиазарова / АМН СССР. - М.: Медицина, 1983. С.362). С целью снижения травматичности этой операции и исключения необходимости длительной иммобилизации после нее, А.П.Варфоломеев и А.А.Созонтов предложили выполнять подкожное отсечение от седалищного бугра спастикопаретических мышц - сгибателей голени (Патент РФ 2187272).

Известна операция Z-образного удлинения дистальных сухожилий полусухожильной, полуперепончатой, стройной мышц и длинной головки двуглавой мышцы бедра для устранении сгибательной контрактуры коленного сустава (Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами. Пособие для врачей. СПб.: РОСНИДОИ им.Г.И.Турнера. 1997. С.10-15).

Недостатком этих операций является возможность нарушения стабильности тазобедренных и коленных суставов, потеря или ослабление перемещенными или удлиненными мышцами функции разгибания бедра и туловища.

Известен способ устранения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с церебральным спастическим параличом с помощью дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов (Изобретательство и рационализация в детской травматологии и ортопедии. Сборник научных работ ЛНИДОИ им.Г.И.Турнера. Л., 1976. С.86-87). Применение этого высокотехнологического способа может быть ограничено у детей со сниженным интеллектом.

Предложен способ хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава при ее сочетании со слабостью трехглавой мышцы голени, когда на уровне «гусиной лапки» отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и нежной мышц и погружают их в толщу икроножной мышцы (И.С.Перхурова, В.М.Лузинович, Е.Г.Сологубов. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. М.: Книжная палата, 1996. С.162-164).

Этот способ использован нами в качестве прототипа. Недостатками операции прототипа являются невозможность одновременно с устранением сгибательной контрактуры коленного сустава корригировать и сопутствующие приведение коленного сустава и внутреннее вращение голени, кроме этого, контрагированная двуглавая мышца препятствует полному устранению сгибательной контрактуры коленного сустава и достижению оптимального послеоперационного результата, увеличивая риск рецидива. Устранение этих недостатков требует дополнительных операций, что ведет к увеличению травматичности и риску интраоперационных и постоперационных хирургических и анестезиологических осложнений.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с детским церебральным параличом за счет сокращения сроков и этапов хирургической коррекции, возможности устранения в один этап как сгибательной контрактуры коленного сустава, так и приведения и внутреннего вращения голени, минимизации травматичности, сохранения функции спастикопаретических мышц и стабильности коленных, тазобедренных суставов, сокращения общих сроков иммобилизации в гипсовой повязке, снижения риска рецидива заболевания.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является увеличение функциональных возможностей нижних конечностей путем устранения сгибательной контрактуры коленных суставов, приведения и внутреннего вращения голени за счет отсечения дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и стройной мышц у места их дистального прикрепления, Z-образного удлинения сухожилия двуглавой мышцы бедра, транспозиции полуперепончатой мышцы на дистальный фрагмент сухожилия двуглавой мышцы бедра, вживления полусухожильной и стройной мышцы в толщу икроножной мышцы.

Задача достигается тем, что в области гусиной лапки как можно ближе к месту дистального прикрепления отсекают сухожилия полуперепончатой полусухожильной и стройной мышц, Z-образно рассекают сухожилие двуглавой мышцы бедра таким образом, чтобы короткий лоскут дистального фрагмента оказался изнутри, а длинный лоскут - снаружи, устраняют сгибательную контрактуру коленного сустава, приведение и внутреннее вращение голени, сухожилия стройной и полусухожильной мышц вживляют в толщу брюшка икроножной мышцы и фиксируют в ней швами, свободный конец полуперепончатой мышцы через подкожный туннель перемещают к дистальному фрагменту сухожилия двуглавой мышцы бедра и сшивают с его коротким лоскутом конец в конец, длинные лоскуты дистального и проксимального концов двуглавой мышцы бедра также сшивают друг с другом конец в конец.

Предлагаемый способ иллюстрируется чертежами, представленными на фиг.1-2.

На фиг.1 показана схема первого этапа операции - отсечения от места прикрепления к большеберцовой кости сухожилий стройной, полусухожильной и полуперепончатой мышц и Z-образное удлинение сухожилия двуглавой мышцы бедра.

На фиг.2 показана схема второго этапа операции - вживление в толщу брюшка икроножной мышцы сухожилий стройной и полусухожильной мышц, сшивание сухожилия полуперепончатой мышцы с коротким лоскутом дистального фрагмента сухожилия двуглавой мышцы и сшивание длинных лоскутов дистального и проксимального фрагментов сухожилия двуглавой мышцы бедра.

На чертежах изображены: стройная мышца 1, полусухожильная мышца 2, полуперепончатая мышца 3, двуглавая мышца бедра 4, икроножная мышца 5.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют 2 разреза кожи длиной около 12 см каждый по задневнутренней и задненаружной поверхности коленного сустава таким образом, чтобы около 2/3 длины разрезов приходилось на бедро и 1/3 - на голень. Из медиального разреза в области гусиной лапки выделяют и как можно ближе к месту дистального прикрепления к большеберцовой кости отсекают сухожилия стройной 1, полусухожильной 2 и полуперепончатой 3 мышц. Из латерального разреза выделяют и Z-образно рассекают сухожилие двуглавой мышцы бедра 4 таким образом, чтобы длинный лоскут дистального фрагмента был снаружи, а короткий - внутри. Устраняют сгибательную контрактуру коленного сустава, приведение и внутреннее вращение голени. Свободный конец сухожилия полуперепончатой мышцы 3 через созданный подкожно туннель перемещают в наружную рану и сшивают конец в конец с внутренним коротким лоскутом дистального фрагмента сухожилия двуглавой мышцы бедра 4 в положении максимально достижимой наружной ротации и отведения нижней конечности. Свободные концы сухожилий стройной 1 и полусухожильной 2 мышц вживляют в толщу брюшка икроножной мышцы 5 в верхней ее трети. Сшивают длинные лоскуты дистального и проксимального фрагментов сухожилия двуглавой мышцы бедра 4. После гемостаза раны зашивают наглухо. При спастической диплегии операцию выполняют в один этап на обеих нижних конечностях. Иммобилизацию осуществляют разрезными циркулярными гипсовыми повязками с палкой распоркой в положении отведения и наружной ротации нижних конечностей в течение 6 недель. Дальнейшее восстановительное лечение заключается в ортезировании, поэтапной вертикализации сначала с опорой, затем без нее, тренировке мышц нижних конечностей, выработке оптимального стереотипа ходьбы в новых статокинетических условиях работы нижних конечностей.

Эффективность предложенного способа хирургического лечения сгибательной контрактуры коленных суставов обусловлена следующими принципиальными положениями:

1. Сохраняется стабильность коленного и тазобедренного суставов.

2. Сохраняется функция разгибания бедра и выпрямления туловища, присущая мышцам внутренним и наружным сгибателям голени.

3. Вживление сухожилий полусухожильной и нежной мышцы в толщу брюшка икроножной мышцы при ее слабости предотвращает развитие в послеоперационном периоде тибиального синдрома.

4. Изменение места дистального прикрепления стройной, полусухожильной и полуперепончатой мышц позволяет устранить приведение и внутреннее вращение голени, которые часто сопутствуют сгибательной контрактуре коленного сустава при ДЦП.

5. Удлинение двуглавой мышцы бедра облегчает устранение сгибательной контрактуры коленного сустава и снижает вероятность рецидива.

6. Одновременное устранение сгибательной контрактуры и приведения коленного сустава и внутреннего вращения голени в один этап предотвращает необходимость дополнительных операций, что значительно снижает травматичность и общее время хирургического лечения, а также риск интраоперационных и постоперационных хирургических и анестезиологических осложнений.

Способ апробирован в хирургическом отделении МУЗ ДГБ г. Шахты на 8 больных.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим случаем.

Больной Забродин Р., 14 лет поступил в ХО МУЗ ДГБ г.Шахты с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия. Имели место тяжелые прогрессирующие двигательные нарушения в виде сгибательной контрактуры коленных суставов, приведения и внутренней ротации голеней. Ранее была выполнена двусторонняя ахиллопластика по Байеру на фоне функциональной недостаточности икроножных мышц, из-за чего развился тибиальный синдром. Сгибание в коленных суставах 85°, разгибание - 100°. Коленные суставы приведены, голени в положении внутренней ротации. Пешком мог преодолевать с большим трудом лишь незначительные расстояния, препятствия самостоятельно не преодолевал, часто пользовался инвалидной коляской, подниматься и спускаться по лестнице, пользоваться общественным транспортом не мог. Существовала угроза полной потери способности к прямохождению.

Выполнена операция устранения сгибательных контрактур коленных суставов заявляемым способом с последующим медикаментозным и физиофункциональным лечением, направленным на укрепление мышц нижних конечностей, улучшение их функции, увеличение объема движений в коленных суставах. Непосредственный и отдаленный (через 2 года) результаты хирургического лечения хорошие. Сгибание в коленных суставах 80°, разгибание - 175°, внутреннее вращение голеней устранено, приводящий компонент значительно уменьшился. Инвалидной коляской не пользуется. Ходит с опорой на трость. Самостоятельно преодолевает пешком значительные расстояния, поднимается и спускается по лестнице, пользуется общественным транспортом. Результатом лечения полностью удовлетворен.

Способ хирургического лечения сгибательной контрактуры коленных суставов у детей с ДЦП в форме спастической диплегии и гемиплегии путем отсечения от места дистального прикрепления сухожилий стройной, полусухожильной и полуперепончатой мышц, удлинения сухожилия двуглавой мышцы бедра, отличающийся тем, что после отсечения от места дистального прикрепления сухожилий стройной, полусухожильной и полуперепончатой мышц, Z-образного рассечения сухожилия двуглавой мышцы бедра таким образом, чтобы длинный лоскут дистального фрагмента был снаружи, а короткий внутри, устранения сгибательной контрактуры коленного сустава, приведения и внутреннего вращения голени, сухожилия стройной и полусухожильной мышц вживляют в толщу брюшка икроножной мышцы, свободный конец сухожилия полуперепончатой мышцы через подкожный туннель перемещают к дистальному фрагменту сухожилия двуглавой мышцы бедра и сшивают конец в конец с его коротким внутренним лоскутом, а длинные лоскуты дистального и проксимального фрагментов сухожилия двуглавой мышцы бедра сшивают конец в конец.