Способ хирургического лечения поперечного плоскостопия

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения поперечного плоскостопия. В качестве стяжки переднего отдела стопы используют аутосухожилие m.plantaris, которое берут из двух разрезов по задней поверхности в верхней и нижней третях голени и проводят через предварительно сформированный в дистальном метафизе первой плюсневой кости от тыла к подошве в косом направлении трансоссальный канал. Из дополнительного линейного разреза кожи длиной не более 2 см в области головки V плюсневой кости проводят это аутосухожилие под II-III-IV плюсневыми костями и выводят к тылу в промежуток между IV и V плюсневыми костями. Обратный ход сухожилия осуществляют по подошвенной поверхности стопы над сухожилиями сгибателей пальцев и выводят к головке I плюсневой кости. Осуществляют угловую остеотомию основания I плюсневой кости. После затягивания сухожилия формируют плоский сухожильный узел на тыле головки I плюсневой кости, который фиксируют швами. Оставшийся свободный конец аутосухожилия проводят через сформированный трансоссальный канал в основании основной фаланги первого пальца, выводя первый палец в правильное положение. Фиксируют с натяжением швами к аутосухожилию на внутренней поверхности I плюсневой кости. Способ обеспечивает восстановление правильных соотношений в плюсне-сесамовидном суставе, подъем средних плюсневых костей, предотвращение дисбаланса в тяге сухожилий сгибателей и разгибателей средних пальцев стопы, снижение послеоперационных осложнений.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии, и может использоваться при хирургическом лечении поперечного плоскостопия.

Известен способ хирургического лечения поперечного плоскостопия путем стягивания поперечного свода шелковыми нитями (Куслик М.И. Операция «стяжки» в лечении hallux valgus и поперечного плоскостопия. - Вестн. хир., 1949, т.69, № 4, с.57).

Однако этот способ приводит к пересечению нитей на уровне прохождения через кость или к образованию лигатурных свищей, а также к образованию глубоких узур на плюсневых костях, вплоть до образования переломов и псевдоартрозов (Крюков П.Г. Еще о поздних осложнениях операции устранения поперечного плоскостопия по методу М.И.Куслика. - Ортопед., травматол., 1960, № 8, с.67-68).

Известен способ хирургического лечения поперечного плоскостопия путем стягивания поперечного свода аллосухожилием с костным фрагментом на одном конце (Никитин Г.Д., Набиева Т.А. Аллотендопластика в оперативном комплексе при поперечном плоскостопии. - Вестник хир., 1981, № 6, с.76-80).

Однако этот способ приводит к возникновению реакции несовместимости и отторжения при использовании аллогенных тканей (Росков Р.В. Изменение структурных и биопластических свойств сухожильных гомотрансплантатов, консервированных низкими температурами. - В кн.: Теоретические и практические проблемы воздействия низких температур на организм. - Л., 1975, с.169-170).

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ хирургического лечения поперечного плоскостопия, описанный Коржом А.А. и Яременко Д.А. (Корж А.А., Яременко Д.А. К оперативному лечению поперечнораспластанной стопы и hallux valgus. - Ортопед., травматол., 1972, № 4, с.36-41). Нами он выбран в качестве прототипа. Указанный способ заключается в коррекции положения I плюсневой кости, вправлении подвывиха и вывиха I пальца, сближении всех плюсневых костей, коррекции деформации трансосеальной фиксации плюсневых костей аутосухожилия, поднятии опущенных головок средних плюсневых костей, стягивании переднего отдела стопы.

Однако по нашему опыту известно, что этот способ приводит к дисбалансу между сухожилиями сгибателей и разгибателей II или III пальцев стопы, отсутствию активного разгибания этих пальцев и возникновению их молоткообразной деформации с контрактурой в межфаланговых суставах и появлению болезненных омозолелостей на их тыльной поверхности. По собственным данным у 60% больных, прооперированных по поводу поперечного плоскостопия, наблюдались послеоперационные осложнения в виде молоткообразной деформации пальцев.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа лечения поперечного плоскостопия, позволяющего снизить количество осложнений в виде образования молоткообразной деформации пальцев стопы.

Поставленная задача решается тем, что осуществляют аутотендопластику переднего отдела стопы, устраняют пронационную ротацию I плюсневой кости, осуществляют коррекцию внутреннего продольного свода стопы, восстанавливают правильные соотношения в плюсне-сесамовидном суставе, поднимают опущенные головки средних плюсневых костей, стягивают передний отдел стопы, фиксируют I палец стопы в правильном положении этим же аутосухожилием. В качестве "стяжки" переднего отдела стопы используют сухожилие m.plantaris, которое берут из двух разрезов по задней поверхности в верхней и нижней третях голени и проводят через предварительно сформированный в дистальном метафизе I плюсневой кости от тыла к подошве в косом направлении трансоссальный канал. Затем из дополнительного линейного разреза кожи длиной не более 2 см в области головки V плюсневой кости проводят это аутосухожилие под II-III-IV плюсневыми костями и выводят к тылу в промежуток между IV и V плюсневыми костями. Обратный ход сухожилия осуществляют вокруг дистального отдела V плюсневой кости, по подошвенной поверхности стопы над сухожилиями сгибателей пальцев и выводят к головке I плюсневой кости, после чего осуществляют угловую остеотомию основания I плюсневой кости. После затягивания сухожилия и формирования плоского сухожильного узла на тыле головки I плюсневой кости, который фиксируют швами, оставшийся свободный конец аутосухожилия проводят через сформированный трансоссальный канал в основании основной фаланги I пальца, выводя первый палец в правильное положение, фиксируют с натяжением швами к аутосухожилию на внутренней поверхности первой плюсневой кости.

Способ осуществляется следующим образом.

Из двух разрезов по 3 см по задней поверхности в верхней и нижней третях голени остро и тупо выделяют и иссекают сухожилие m.plantaris длиной 30 см. Гемостаз. Накладывают швы на раны.

По медиальной поверхности стопы в области I плюснефалангового сустава делают дугообразный разрез выпуклостью книзу, обходящий выступающую медиально головку I плюсневой кости и продолжающийся до ее основания. Кожный лоскут отсепаровывают к тылу и отводят нитями-держалками. Из капсулы I плюснефалангового сустава выкраивают треугольный лоскут с дистальным основанием и обнажают головку I плюсневой кости. Поперечно рассекают наружную часть капсулы I плюснефалангового сустава, что значительно облегчает выведение I пальца из вальгусного положения.

При помощи прямого долота или осцилляторной пилы по борозде Гейбаха производят сагиттальную резекцию выступающей медиально части головки I плюсневой кости и ее «экзостозов» по методике Шеде. При выраженных дегенеративных изменениях, в виде «изъеденности» хряща на суставных поверхностях в I плюснефаланговом суставе и значительной ригидности I пальца, а также длинной I плюсневой кости с помощью острого желобоватого долота соответствующего размера производят экономную торцово-боковую моделирующую резекцию головки I плюсневой кости. Торец резецированной головки обрабатывают рашпилем, формируют блоковидно-сферическую поверхность. Такая резекция головки позволяет вывести I палец в правильное положение и в то же время не лишает головку I плюсневой кости опороспособности. В дистальном метафизе I плюсневой кости электродрелью со сверлом диаметром 4,5 мм формируют канал от тыла к подошве в косом направлении изнутри кнаружи, через который проводят сухожильный аутотрансплантат.

Предварительно взятый сухожильный аутотрансплантат готовится следующим образом: через свободные концы сухожилия проводят и фиксируют нитяные держалки, посредством которых и осуществляется его проведение.

Из дополнительного линейного разреза кожи длиной 1,5 см в области головки V плюсневой кости при помощи корнцанга проводят аутосухожилие под II-III-IV плюсневыми костями и выводят к тылу в промежуток между IV и V плюсневыми костями. Обратный ход сухожилия осуществляют вокруг дистального отдела V плюсневой кости, по подошвенной поверхности стопы над сухожилиями сгибателей пальцев и выводят к головке I плюсневой кости, после чего на тыле головки I плюсневой кости формируют плоский сухожильный узел, который фиксируют швами. Таким образом, ход аутосухожилия по форме напоминает "лодочку" и способствует поднятию средних плюсневых костей.

Оставшийся после формирования плоского сухожильного узла конец аутосухожилия используют в качестве "связки", удерживающей I палец в среднем положении. Для этого конец аутосухожилия проводят через проделанный изогнутым шилом трансоссальный канал диаметром 0,4 см по медиальной поверхности основания основной фаланги I пальца. Выводя I палец в среднее положение, фиксируют с натяжением швами к аутосухожилию на внутренней поверхности I плюсневой кости. Треугольный капсульный лоскут ушивают с натяжением. Раны промывают и послойно ушивают наглухо. Накладывают асептическую повязку и гипсовую лонгету.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

1. В качестве "стяжки" переднего отдела стопы используют аутосухожилие m.plantaris, которое берут предварительно из 2-х небольших разрезов (по 3 см) по задней поверхности в верхней и нижней третях голени.

Данное сухожилие использовано в качестве "стяжки" переднего отдела стопы, так как длина сухожилия достаточна для стягивания.

2. Формирование трансоссального канала в дистальном метафизе первой плюсневой кости от тыла к подошве в косом направлении.

Формирование трансоссального канала в дистальном метафизе первой плюсневой кости от тыла к подошве в косом направлении улучшает фиксацию аутосухожилия к I плюсневой кости, позволяет при его затягивании и после выполнения угловой остеотомии устранить пронационную ротацию плюсневой кости и восстановить правильные соотношения в плюсне-сесамовидном суставе.

3. Путь проведения сухожилия m.plantaris.

Сухожилие m.plantaris проводят через косой трансоссальный канал в дистальном метафизе I плюсневой кости, из дополнительного линейного разреза кожи длиной 1,5 см в области головки V плюсневой кости проводят аутосухожилие под II-III-IV плюсневыми костями и выводят к тылу в промежуток между IV и V плюсневыми костями. Обратный ход сухожилия осуществляют вокруг дистального отдела V плюсневой кости, по подошвенной поверхности стопы над сухожилиями сгибателей пальцев и выводят к головке I плюсневой кости. Ход аутосухожилия по форме напоминает "лодочку" и способствует поднятию средних плюсневых костей.

4. Осуществление угловой остеотомии основания I плюсневой кости.

Выполнение угловой остеотомии основания I плюсневой кости позволяет не только улучшить механические взаимоотношения между I плюсневой костью и стягивающим материалом (аутосухожилием), но и более легко устранить дислокацию I плюсневой кости как в виде избыточного приведения и деротации, так и возможной коррекции внутреннего продольного свода, также угловая остеотомия способствует более быстрому сращению кости, так как плоскость соприкосновения остеотомированной кости при этом больше.

5. После затягивания аутосухожилия ("стяжки") и формирования плоского сухожильного узла осуществляют фиксацию I пальца стопы оставшимся свободным концом в правильном положении.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет поднять средние плюсневые кости, предотвратить дисбаланс в тяге сухожилий сгибателей и разгибателей средних пальцев стопы, что предотвращает такое осложнение как молоткообразная деформация пальцев стопы.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1: Больная К., 43 лет, и/б № 18167, находилась в клинике по поводу поперечного плоскостопия справа. 25.10.2003 г. под спинномозговой анестезией выполнена реконструктивная аутотендопластика переднего отдела правой стопы сухожилием m.plantaris, которое проведено через косой трансоссальный канал в дистальном метафизе I плюсневой кости, а затем в виде "лодочки" под головками «опустившихся» средних (II, III) плюсневых костей, угловой остеотомии основания I плюсневой кости и фиксации I пальца стопы аутосухожилием. Осмотрена через 2 года. Жалоб не предъявляет. Деформации первых пальцев и молоткообразной деформации средних пальцев стопы нет. Пользуется обычной обувью, ходит много. Результатом операции довольна.

Пример 2 (по способу-прототипу): Больная И., 47 лет, и/б № 4340, находилась в клинике по поводу левостороннего поперечного плоскостопия. 17.09.2001 г. под спинномозговой анестезией выполнена реконструктивная аутотендопластика переднего отдела правой стопы сухожилием длинного разгибателя II пальца.

Осмотрена через 4 года. Жалобы на наличие деформации II пальца правой стопы, боли под головками средних плюсневых костей. При осмотре имеется молоткообразная деформация II пальца правой стопы (сгибательный вариант). Отмечает значительные трудности при использовании обычной обуви, ходит с ограничениями. Настаивает на повторной операции по этому поводу.

По заявляемому способу нами прооперировано 38 больных, из них у 4-х больных наблюдались такие послеоперационные осложнения, как молоткообразная деформация пальцев стопы, то есть в 10,5% случаев. По способу-прототипу нами прооперировано 34 больных, из них у 24 возникли осложнения в виде молоткообразной деформации пальцев, то есть осложнения наблюдались в 60%. В отличие от способа-прототипа заявляемый способ лечения поперечного плоскостопия позволяет максимально устранить все основные компоненты плоскостопия и предотвратить дисбаланс в тяге сухожилий сгибателей и разгибателей средних пальцев стопы, что снижает количество послеоперационных осложнений в виде молоткообразной деформации пальцев стопы.

Способ хирургического лечения поперечного плоскостопия, включающий аутотендопластику переднего отдела стопы, устранение пронационной ротации I плюсневой кости, коррекцию внутреннего продольного свода стопы, формирование канала, восстановление правильных соотношений в плюснесесамовидном суставе, поднятие опущенных головок средних плюсневых костей, стягивание переднего отдела стопы, отличающийся тем, что в качестве стяжки переднего отдела стопы используют аутосухожилие m.plantaris, которое берут из двух разрезов по задней поверхности в верхней и нижней третях голени и проводят через предварительно сформированный в дистальном метафизе первой плюсневой кости от тыла к подошве в косом направлении трансоссальный канал, а затем из дополнительного линейного разреза кожи длиной не более 2 см в области головки V плюсневой кости проводят это аутосухожилие под II-III-IV плюсневыми костями и выводят к тылу в промежуток между IV и V плюсневыми костями, обратный ход сухожилия осуществляют по подошвенной поверхности стопы над сухожилиями сгибателей пальцев и выводят к головке I плюсневой кости, после чего осуществляют угловую остеотомию основания I плюсневой кости, затем после затягивания сухожилия формируют плоский сухожильный узел на тыле головки I плюсневой кости, который фиксируют швами, оставшийся свободный конец аутосухожилия проводят через сформированный трансоссальный канал в основании основной фаланги первого пальца, выводя первый палец в правильное положение, фиксируют с натяжением швами к аутосухожилию на внутренней поверхности первой плюсневой кости.