Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Сущность способа заключается в том, что отделяемое из полости носа забирают введением турунды на 15-20 мин, затем ее переносят во флакон с 2 мл физиологического раствора, выдерживают в течение 20 мин, после чего вносят 10 мл 2% спиртового раствора хлорной меди (CuCl₂), полученный раствор отстаивают в течение получаса, фильтруют, а жидкое содержимое выливают на чашку Петри, в течение 5 час, выдерживают в термостате при температуре 37°С. Содержимое чашки Петри просматривают, фотографируют и при появлении в микрокристаллограммах изменений в виде грубых кристаллов, формирующихся в «звезды» с толстыми лучами, частыми их перекрестами и поломкой, прогнозируют возможные осложнения заболевания. Использование способа позволяет прогнозировать осложнения после хирургического вскрытия верхнечелюстной пазухи. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для контроля за процессами регенерации тканей верхнечелюстной пазухи после ее вскрытия. В настоящее время число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух сохраняется на высоком уровне во всех регионах нашей страны и за ее пределами. Наиболее часто из всех околоносовых пазух в воспалительные процесс вовлекаются верхнечелюстные пазухи (Рязанцев С.В Острый синусит: подходы к терапии / Рязанцев С.В.: Методические рекомендации. - M., 2003. - 17 с.), что приводит к появлению выраженной головной боли в области лба, обильным выделениям из носа и возможности распространения воспалительного процесса в другие околоносовые пазухи и близлежащие структуры лицевого скелета.

Частота осложнений лекарственной терапии нередко достигает 10-40%, особенно у пациентов пожилого возраста. Возрастает число пациентов с различными аллергическими заболеваниями, что повышает опасность применения медикаментозных препаратов. Увеличивается и число тех, у кого применение некоторых лекарств из-за их органотоксичности становится невозможным, и еще множество причин делает бесполезным продолжение консервативного лечения заболевания и приводит к необходимости вскрытия верхнечелюстной пазухи. Длительное время самым распространенным хирургическим вмешательством на верхнечелюстной пазухе при воспалительных и невоспалительных процессах в ней являлась операция по Калдвелл-Люку. Разрез осуществляли по переходной складке между 2 и 5 зубами, отсепаровывали мягкие ткани в области щечной ямки пораженной пазухи и вскрывали ее через переднюю стенку. После удаления всего патологического из просвета пазухи некоторые хирурги производили пластику костного послеоперационного дефекта различными способами и с применением гомо-, гетеро- или аутоматериалов. В настоящее время наиболее щадящим вмешательством на верхнечелюстной пазухе считается микрогайморотомия, которая осуществляется прокалыванием специальным троакаром передней стенки пазухи. Эти вмешательства, хотя могут осуществляться и без разреза в преддверии полости рта, также являются наружными. В литературе крайне редки упоминания о необходимости закрытия послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи после микрогайморотомии (Волков А.Г. Щадящий вариант вскрытия верхнечелюстной пазухи / А.Г.Волков, В.В.Киселев, Н.А.Волкова. - Наука и практика на рубеже веков. - В кн.: Сб. мед. науч. работ.- Ростов н/Д, 2000. - С.54-55; Владимирова Е.Б. Динамика репаративных процессов в верхнечелюстных пазухах после радикального хирургического лечения / Е.Б.Владимирова // Вестн. оторинолар. - 2002. - №4. - С.11-140), хотя возможность развития после этой операции таких же послеоперационных осложнений, как и после операции по Калдвелл-Люку, - вовлечение в послеоперационные рубцовые изменения мягких тканей щеки и нижнеглазничного нерва, врастание рубцовой ткани в просвет пазухи с формированием изолированных полостей, развитие в них хронического воспалительного процесса, не исключена.

И.В.Горбоносов и соавт. в работе «Сравнение отдельных результатов лечения хронического гнойного гайморита после операций CALDWELL-LUC и FESS» (И.В.Горбоносов, Ф.В.Семенов, О.Н.Пербейнос // Матер. VI Ринологич. Конгресса. - Российск. ринология. - 2005. - №2. - С.68), установили после сравнения отдаленных результатов операций на верхнечелюстной пазухе по Калдвелл-Люку и эндоскопических вмешательств, что нет существенных отличий и в исходах этих операций, то есть в послеоперационном период (если не проводить закрытия костного дефекта) могут развиваться все вышеуказанные осложнения.

Следовательно, можно считать, что закрытие костного послеоперационного дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи является важным и необходимым этапом операции, предупреждающим возможные осложнения.

Для закрытия костного послеоперационного дефекта в качестве имплантатов используют самые различные материалы (титановые сетки с биоситалловым покрытием, пластины из пористого никелида титана с памятью формы, деминерализованные костные трансплантаты и др.). После установки имплантата в области костного послеоперационного дефекта его закрывают мягкими тканями, а рану мягких тканей ушивают наглухо.

В послеоперационном периоде контроль за состоянием репаративных процессов в месте имплантации ведется только визуально путем осмотра врачом места наложения швов, оценивая оценивая состояние слизистой оболочки, что является весьма субъективным способом и часто приводит к необходимости повторных вмешательств и развитию ряда осложнений. Объективные процессы контроля за динамикой репаративных процессов в тканях верхнечелюстной пазухи после ее вскрытия и имплантации любых материалов в том числе отсутствуют, что не позволяет своевременно выявить отклонения от нормального течения процессов приживления и заживления, а также предотвратить возникновение послеоперационных осложнений.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе выявлен ряд таких способов. Поиск в патентной литературе аналогов не выявил.

С.П.Разиньков и соавт. в работе «Излучение иммуномодулирующих свойств смывов гайморовой пазухи у больных с экссудативными формами гайморитов» (С.П.Разиньков, Н.Н.Кедровская, А.И.Конопля // Актуальные вопросы оториноларингологии: Сб. науч. тр. / Ташк. гос. мед. институт. - Ташкент, 1989. - С.56-57) проводили количественное излучение IgA в смывах из верхнечелюстной пазухи в процессе лечения. Недостатком способа является то, что он фиксирует уже свершившийся факт развития воспалительного процесса без возможности его возможности его прогнозирования.

Близким по характеру является способ определения показателей местного и общего иммунитета, описанный В.А.Сивач в работе «Динамика некоторых показателей гуморального иммунитета после трансплантации костного матрикса у больных с патологией лобных и верхнечелюстных пазух» (В.А.Сивач. - Иммунология и аллергия. - В кн.: Респ. межвед. сб. МЗ УССР, Киев, 1990. - 24. - С.89-91). Недостатком данного способа является невозможность прогнозирования показателей динамики репаративных процессов после имплантации гомокости, так как полученные данные не обладают спецефичностью и могут свидетельствовать о нарушении в одном из звеньев иммунной системы организма больного.

Довольно близким по сути является способ цитологического наблюдения за состоянием слизистой оболочки полости носа у больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух по методике Е.А.Гусевой (Цитологические исследования в диагностике хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух / Тр. научн. - иссл. Ин-та уха, горла и носа (МЗ РСФР). - вып.9. - 1958. - С.124-148). Автор собирал отделяемое из полости носа или верхнечелюстной пазухи путем прокола ее через медиальную стенку, после чего производил качественную и количественную оценку клеточного состава содержимого пазухи, который состоял из различного количества клеток мерцательного, цилиндрического и плоского эпителия, нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Постепенно под воздействием антибактериального лечения картина клеточного спектра стабилизировалась, в ней уменьшалось количество лейкоцитов, появлялись эозинофилы, полибласты и гистиоциты, хотя в цитограммах длительное время сохранялись изменения, указывающие на перенесенное гнойное воспаление слизистой оболочки. Основным недостатком данного способа является невозможность его использования для прогнозирования динамики репаративного процесса, так как он свидетельствует об изменении состава клеточных элементов, характерных для оценки степени воспалительного процесса.

В качестве прототипа нами взят способ кристаллографии отделяемого лобных пазух у больных фронтитами, описанный А.Г.Волковым в книге «Лобные пазухи» (Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. - С.165-175). Автор показал, что данные кристаллограмм содержимого лобных пазух, полученные в результате хирургического вмешательства (то есть инвазивного процесса), могут участвовать в дифференцировке отечно-инфильтративной от экссудативной форм воспаления слизистой оболочки лобных пазух.

Недостатками прототипа является:

1. описания микрокристаллограмм даны только при исследовании промывной жидкости содержимого лобных пазух, полученной во время инвазивного вмешательства, т.е. после их трепанопункции.

2. исследованы кристаллографические показатели динамики процесса лечения больных хроническими гнойными воспалительными заболеваниями лобных пазух.

Целью данного способа явилось выявление изменений в составе содержимого верхнечелюстного пазухи и в зависимости от этих изменений - возможность прогнозирования осложнений хирургического вскрытия пазухи.

Цель достигается тем, что после получения отделяемого полости носа неинвазивным путем, то есть без прокола повреждения структур пазухи, его обрабатывают, получают кристаллограммы, которые исследуют микроскопически, обнаруживают в специфических элементах изменения, характерные для развития различных осложнений.

Следует отметить некоторое анатомо-функциональные особенности физиологии верхнечелюстной пазухи. Слизь, вырабатываемая слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, движется по стенкам пазухи и выделяется через ее естественное соустье - osriem maxillare, расположенное в середине среднего носового хода. В дальнейшем это содержимое верхнечелюстной пазухи поступает в полость носа, распределяясь по ее стенкам. Это и прослужило основанием к использованию сбора отделяемого в полости носа как неинвазивного способа диагностики с целью прогнозирования развития осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи с пластинкой ее послеоперационного костного дефекта.

Предлагаемый способ выполняется следующем образом: при поступлении больного в клинику и после установления диагноза в полость носа вводят марлевую турунду на 15-20 мин, когда она пропитывается отделяемым, ее переносят во флакон с 2 мл физиологического раствора, выдерживают в течение 20 мин. Во флакон с турундой вливают 10 мл 2% спиртового раствора хлорной меди, полученный раствор отстаивают в течение получаса, фильтруют. Фильтрат удаляют, а жидкое содержимое выливают на чашку Петри, которую помещают на 5 ч в термостат при температуре 37°С при наличии в нем специальной водопоглощающей системы. Затем чашку Петри извлекают из термостата и ее содержимое, то есть кристаллические структуры просматривают. Кристаллограмму фотографируют, фиксируя состояние содержания элементов в отделяемом в дооперационном периоде. Затем, после хирургического вмешательства, через 2-3 дня повторно осуществляют забор отделяемого, полученную кристаллограмму исследуют, анализируют, появление изменений в отделяемом в виде формирующихся грубых «звезд» с толстыми лучами, частыми их перекрестами и поломками являются свидетельством того, что процесс заживления отклоняется от нормального, что может быть расценено как возможность появления осложнений и используется для их прогнозирования.

Во время микроскопии контрольной (до операции) кристаллограммы в ней определяются особенные элементы - «звездочки», образования с тонкими неперекрещивающимися лучами, число которых по мере выздоровления больного уменьшается, приближаясь к контрольным. В то же время при появлении каких-либо осложнений, еще не проявивших себе клинически, то есть - при отсутствии изменений общего (повышения температуры, головной боли, выделений из носа) и местного (отека и инфильтрации слизистой оболочки в области послеоперационного рубца) характера, в микрокристаллограммах появляются грубые кристаллы, формирующиеся в грубые «звезды» с более толстыми лучами, которые часто перекрещиваются, что сопровождается поломкой их лучей.

Пример осуществления способа.

Больной Г., 41 года, и.б. 172/677, поступил в ЛОР клинику РостГМУ с диагнозом: киста правой верхнечелюстной пазухи, на плановое хирургическое лечение. Больному проводили исследование отделяемого из полости носа в день поступления (см. фиг.1), затем после операции (см. фиг.2), перед выпиской (см. фиг.3) и через 1 мес после операции (см. фиг.4). Всем больным с указанной патологией мы проводили исследование отделяемого из полости носа 4-кратно: в день поступления, через 2-3 дня после операции, перед выпиской (на 5-й день) и через 1 мес после операции. В клинике было проведено вмешательство с удалением кисты, а послеоперационный костный дефект закрыт фрагментом ДКТ. Через день после операции была проведена кристаллография.

В полость носа была введена марлевая турунда на 15-20 мин, когда она пропиталась отделяемым, ее перенесли флакон с 2 мл физиологического раствора и выдержали там в течении 20 мин. Затем во флакон с турундой влили 10 мл 2% спиртового раствора хлорной меди (CuCl₂) полученный раствор отстаивали в течение получаса, затем отфильтровали. Фильтровальную бумагу с фильтратом удалили, а жидкое содержимое вылили на чашку Петри, которую затем поместили на 5 ч в термостате при температуре 36°С при наличии в нем специальной водопоглощающей системы. Затем чашка Петри извлекли из термостата и ее содержимое просмотрели и сформировали с микроскопическим контролем кристаллограммы. На ней, при увеличении 56х, были обнаружены грубые кристаллы с большим перекрестом и поломкой лучей (см. фиг.2), что указывало на возможность возникновения осложнений. При осмотре послеоперационной раны в этот день воспалительных изменений не обнаружено. Несмотря на это сразу же была назначена активная направленная антибактериальная терапия, а на следующий день больной пожаловался на незначительную боль в области послеоперационной раны, где при осмотре появилась небольшая инфильтрация ее краев. В дальнейшем, на 5 сутки, количество грубых кристаллов значительно уменьшилось, явления воспаления исчезли и больной выписан домой для амбулаторного лечения. Кристаллограмма, проведенная через 1 мес, не выявила никаких нарушений. Воспалительных явлений не было, рана зажила первичным натяжением.

В ЛОР клинике РостГМУ предлагаемым способом было исследовано 37 больных и способ показал свою высокую эффективность.

По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами:

1. получена возможность прогнозирования осложнений в процессе реабилитации больного до их клинических проявлений;

2. забор содержимого для исследования осуществляется неинвазивным путем;

3. определены микроскопические признаки кристаллограмм, свидетельствующие о нарушении правильной регенерации тканей больного после вскрытия верхнечелюстной пазухи.

Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи, предусматривающий исследование отделяемого верхнечелюстной пазухи, отличающийся тем, что отделяемое забирают из полости носа введением турунды на 15-20 мин, затем ее переносят во флакон с 2 мл физиологического раствора, выдерживают в течение 20 мин, после чего вносят 10 мл 2%-ного спиртового раствора хлорной меди (CuCl₂), полученный раствор отстаивают в течение получаса, фильтруют, а жидкое содержимое выливают на чашку Петри, в течение 5 ч выдерживают в термостате при температуре 37°С, содержимое чашки Петри просматривают, фотографируют и при появлении в микрокристаллограммах изменений в виде грубых кристаллов, форимрующихся в «звезды» с толстыми лучами, частыми их перекрестами и поломкой, прогнозируют возможные осложнения заболевания.