Способ определения тактики лечения детей с неспецифическим язвенным колитом

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в клинической гастроэнтерологической практике. Исследуют биоптаты слизистой оболочки сигмовидного отдела толстой кишки и в качестве признаков дисрегенераторных нарушений определяют апикально-зернистые клетки в криптах и базально-зернистые клетки в эпителиальном пласте крипт, и при наличии первых и отсутствии вторых пролонгируют длительность приема лечебной дозы базисных препаратов до 1,5-2 месяцев. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения и снижения отрицательных побочных эффектов и осложнений.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, и может быть использовано в клинической гастроэнтерологии для лечения больных с неспецифическим язвенным колитом.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое заболевание, которое, как правило, начинается в детском возрасте и протекает пожизненно с периодическими обострениями, «атаками» заболевания (Детская гастроэнтерология (избранные главы)/ Под редакцией А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук. М., 2002, Стр.540-541).

При выборе тактики лечения больных детей в первую очередь учитывают клинические признаки проявления заболевания: характер атаки (легкая, средняя, тяжелая) и частоту атак.

Тяжесть атаки определяется клинически. Легкая атака - при частоте стула менее 4 раз в сутки, среднетяжелая - стул более 4 раз с минимальными системными нарушениями. Тяжелая атака определяется при 6 и более дефекациях в сутки с кровью в стуле, наличием лихорадки, тахикардии, анемии и ускорением СОЭ более 30 мм/ч.

В зависимости от степени тяжести состояния больного назначают лечение, которое включает применение препаратов 5-АСК (салофальк - 20-50 мг/кг, сульфасалазин - 50-80 мг/кг веса в сутки) или назначают системные кортикостероиды (Детская гастроэнтерология (избранные главы)/Под редакцией А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук. М., 2002, Стр.536-539). При этом гормональные препараты применяют в течение 3-4 месяцев, что чревато развитием осложнений из-за подавления функции надпочечников.

В связи с вышеизложенным, обеспечение адекватного лечения и соответствия критерию необходимости и достаточности лекарственных нагрузок на организм ребенка всегда остается актуальной проблемой.

Индивидуальный подбор лекарственных средств, а также определение сроков их применения имеют большое значение не только для повышения эффективности лечения, но и снижения нежелательных побочных эффектов и осложнений

Существует способ определения тактики лечения НЯК, который основывается на оценке индекса клинической и эндоскопической активности (Современные вопросы диагностики, классификации и лечения хронических воспалительных заболеваний толстой кишки у детей. Пособие для врачей. Нижний Новгород, 2001, стр.13-14, стр 16-17).

При средней степени активности обострения заболевания медикаментозная противовоспалительная терапия включает первоочередное назначение препаратов 5-аминосалициловой кислоты (салофальк, месалазин) в средней лечебной суточной дозе - 0,25 г на 1 год жизни курсом 3-4 недели, затем проводят постепенное снижение дозы до поддерживающей (1/4 от лечебной) или до полной отмены препарата, а при неэффективности терапии даже при индексах активности меньше соответствующих атаке средней степени активности, в качестве дополнения назначаются глюкокортикостероиды в течение 2-4 недель

Лечение проводят под контролем клинико-эндоскопических показателей.

Однако клинико-эндоскопические проявления болезни запаздывают по времени по соотношению к изменениям на клеточном и тканевом уровне организации слизистой оболочки толстой кишки, что и приводит к неэффективности использования клинико-эндоскопических данных в качестве определяющих тактику лечения.

В настоящее время считается общепризнанным, что результаты гистологического исследования имеют более существенное значение в определении тактики лечения детей с неспецифическим язвенным колитом (Рольф Беренс, Штефан Будерус, Клаус-Михаель Келлер, Инес фон дер Остен-Сакен. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков. Практическое руководство. 2005, стр.27).

Только при морфологическом исследовании полученная информация может определять необходимость дальнейшего применения, корректировки и дозировки применяемых лекарственных средств.

Поэтому индивидуальный подбор лекарственных средств, проводимый с учетом морфологического состояния слизистой оболочки, а также определение сроков их применения имеют первостепенное значение как для повышения эффективности лечения, так и снижения нежелательных побочных эффектов.

За прототип предлагаемого способа определения тактики лечения больных детей с неспецифическим язвенным колитом выбран способ, включающий исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки и определение признаков морфологических нарушений (Е.А.Белоусова. Язвенный колит и болезнь Крона, М., ООО Издательство «Триада», стр.26-27, 46-47).

В данном способе признаки морфологических нарушений определяют по изменению формы и величины желез, их удвоению, уменьшению числа бокаловидных клеток.

Данный способ предполагает необходимость применения наркоза при взятии биопсийного материала, так как биоптаты берут из всех отделов толстой кишки.

Кроме того, способ не обеспечивает индивидуального подхода к выбору тактики лечения, так как не позволяет объективно оценить необходимые для завершения регенераторных процессов показатели в связи с тем, что срок обновления бокаловидных клеток составляет 8 дней.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения и снижения отрицательных побочных эффектов и осложнений.

Новым в способе определения тактики лечения больных детей с неспецифическим язвенным колитом является то, что исследуют биоптаты слизистой оболочки сигмовидного отдела толстой кишки и в качестве признаков дисрегенераторных нарушений определяют апикально-зернистые клетки в криптах и базально-зернистые клетки в эпителиальном пласте крипт, и при наличии первых и отсутствии вторых пролонгируют длительность приема лечебной дозы базисных препаратов до 1,5-2 месяцев.

Наличие в эпителиальном пласте крипт слизистой оболочки сигмовидного отдела апикально-зернистых клеток, где в норме они не встречаются, при одновременном отсутствии в его составе высокоспециализрованных базально-зернистых клеток и сопоставление данного научного факта с клиническими наблюдениями позволило сделать вывод о прогностической значимости данного факта в плане оценки эффективности лечения.

Авторами предлагаемого изобретения установлено, что при одновременном выявлении того и другого признака сроки применения базисной терапии являются недостаточными.

Из этого следует, что переход от базисной терапии, включающей применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты (салофальк, месалазин) в средней лечебной суточной дозе - 0,25 г на 1 год жизни в течение 3-4 недель, к гормональной терапии преждевременный и базисное лечение необходимо пролонгировать до 1,5-2 месяцев.

Установление срока дополнительного приема базисных препаратов до 1,5-2 месяцев обусловлено тем, что присутствие апикально-зернистых клеток, которые существуют в эпителиальном пласте не менее месяца, свидетельствует о стойком нарушении регенераторного процесса, а отсутствие базально-зернистых клеток, срок обновления которых составляет более 2-х месяцев, характеризуют длительное нарушение дифференцировки, т.е. 1,5 месяца является сроком необходимым, а 2 месяца - достаточным для завершения длительных регенераторных процессов.

Работоспособность способа подтверждена при клинико-морфологическом наблюдении 57 больных с неспецифическим язвенным колитом, из которых выделена группа с необходимостью пролонгированного базисного лечения в количестве 12 человек.

Эффективность выбора данной тактики терапии подтверждена в 100%.

Анализ научно-технической и патентной документации показал, что способ является новым, что соответствует признаку новизна, а так как предлагаемое решение обеспечивает наличие свойств, не совпадающих со свойствами известных решений, то оно обладает изобретательским уровнем.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному ребенку при колоноскопии проводят биопсию сигмовидного отдела толстой кишки без применения наркоза.

В срезах сигмовидного отдела толстой кишки определяют апикально-зернистые клетки и отсутствие базально-зернистых клеток в эпителии крипт, наличие обоих признаков является основанием назначения лечебной дозы базисных препаратов до 1,5-2 месяцев.

Пример конкретного исполнения.

Больной Семенов Миша, 15 лет, история болезни №903 поступил в институт повторно 7 апреля 2005 года с жалобами на боли в животе, частый до 8 раз жидкий стул с примесью крови и слизи, выраженную слабость, повышенную утомляемость.

При поступлении состояние тяжелое, самочувствие плохое, беспокоят сильные боли в животе перед дефекацией, жидкий, до 8 раз стул с примесью темной крови, аппетит практически отсутствовал, отмечались диспептические явления в виде тошноты. Телосложение астеническое, отклонение в физическом развитии за счет дефицита массы тела. Выраженные трофические нарушения в виде бледности кожных покровов, сухости ее, периорбитальных теней; волосы тусклые, тонкие; ногтевые пластинки дистрофированы. Отмечалась иктеричность склер. В зеве спокойно, язык густо обложен сероватым налетом. Лимфатические узлы множественные во всех группах, с горошину, безболезненные, подвижные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, учащены, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Дизурических расстройств не было.

В анализе крови при поступлении в биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия и гипергамма-глобулинемия, гепатограмма - в норме. По данным УЗИ: нерезкие диффузные изменения печени, возможно реактивные.

По результатам колоноскопии: просвет толстой кишки прослеживается во всех отделах, гаустрация и складки отсутствуют, физиологические сфинктеры не дифференцируются, физиологические изгибы сглажены, укорочения толстой кишки не определяется. Слизистая с умеренно выраженным отеком, сосудистый рисунок отсутствует; большое количество глубоких язвенных дефектов. Ранимость и контактная кровоточивость слизистой не выражены. Заключение: хронический НЯК, степень активности 2-3, тотальный.

Морфологическое исследование от 13.04.05 г.

В срезах из биоптата сигмовидной кишки определяется слизистая оболочка толстой кишки с наличием многочисленных интраэпителиальных эозинофильных гранулоцитов, обширной эрозии, микрополиповидных образований, «крипты в крипте», деформированных крипт, нахождением участков с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и присутствием в инфильтрате многочисленных эозинофильных гранулоцитов. Обращает внимание нахождение в основании трех крипт сигмовидной кишки апикально-зернистых клеток при полном отсутствии базально-зернистых клеток в эпителиальном пласте этих и других крипт среза.

Клинический диагноз: неспецифический язвенный колит, тотальный, тяжелый, активность 2-3 степени.

Учитывая тяжесть поражения слизистой оболочки толстой кишки и длительно существующий дисрегенераторный процесс в эпителиальном пласте крипт, было назначено лечение: стол №4, салофальк в лечебной дозе 3 г/сут, эссенциале, дезинтоксикационная терапия.

Проведено повторное исследование через 3 недели лечения.

На фоне приема салофалька в лечебной дозе 3 г/сут в течение 45 дней отмечалась отчетливая положительная динамика в виде улучшения состояния и самочувствия, нормализации аппетита, эмоционального тонуса, стул стал 1 раз в день, оформленным, без видимых патологических примесей. Анализ крови без патологических отклонений, в копрограмме единичные лейкоциты и эритроциты. В биохимическом анализе крови повысился уровень альбуминов, снизились гамма-глобулины и тимоловая проба. При эхографии органов брюшной полости печень не увеличена, эхоструктура однородная, равномерная, сосуды не изменены. По данным колоноскопии: НЯК, степень активности 0-1, отмечается отчетливая положительная динамика.

Мальчик был выписан домой с рекомендациями по диете, фитотерапии, постепенному снижению дозы салофалька вплоть до отмены.

Способ определения тактики лечения больных детей с неспецифическим язвенным колитом, включающий исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки и определение признаков морфологических нарушений, отличающийся тем, что исследуют биоптаты слизистой оболочки сигмовидного отдела толстой кишки и в качестве признаков дисрегенераторных нарушений определяют апикально-зернистые клетки в криптах и базально-зернистые клетки в эпителиальном пласте крипт, и при наличии первых и отсутствии вторых пролонгируют длительность приема лечебной дозы базисных препаратов до 1,5-2 месяцев.