Способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже. Отсепарируют мышцы боковой стенки живота. Ушивают поперечную фасцию и мышцу, внутреннюю косую мышцу живота сбориванием, без натяжения. Укладывают и фиксируют поверх внутренней косой мышцы живота полипропиленовый эксплантат от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. Ушивают и сборивают наружную косую мышцу живота без натяжения. Способ позволяет предотвратить развитие прогрессирующей атрофии мышц живота, уменьшить риск рецидива грыжи. 1 табл.

 

Предложенное изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, и может быть использовано для ликвидации послеоперационных грыж боковой стенки живота и боковых вентральных выпячиваний.

Сущность изобретения состоит в том, что ушивают поперечную фасцию, поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу живота сбориванием, без натяжения, укладывают и фиксируют полипропиленовый протез-эксплантат от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц, ушивают наружную косую мышцу живота, подкожно-жировую клетчатку, кожу, накладывают асептическую наклейку.

Известен способ [1] ликвидации послеоперационных грыж боковой стенки живота, выбранный в качестве аналога. Ему присущи недостатки. Не достигаются функциональный и косметический эффекты применительно ко всей боковой стенке живота. В качестве прототипа выбран способ [2] ликвидации послеоперационных грыж боковой стенки живота. Ему присущи недостатки. Частые рецидивы грыж вследствие прогрессирующей атрофии мышц боковой стенки живота, натяжения сшиваемых тканей.

В предложенном изобретении решена задача снижения числа рецидивов грыж, повышения косметического и функционального эффектов применительно ко всей боковой стенке живота.

Указанная задача решена тем, что отсепарируют мышцы боковой стенки живота, ушивают поперечную фасцию и мышцу, внутреннюю косую мышцу живота сбориванием, без натяжения, укладывают и фиксируют поверх внутренней косой мышцы живота полипропиленовый эксплантат от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц, ушивают и сборивают наружную косую мышцу живота без натяжения.

Способ выполняют в следующей последовательности.

При выполнении операции отсепаровывают дряблые и атрофичные мышцы боковой стенки живота. Погружают грыжевой мешок, поверх него ушивают и сборивают, без натяжения, поперечную фасцию и мышцу, внутреннюю косую мышцу живота, укладывают и фиксируют поверх внутренней косой мышцы живота полипропиленовый эксплантат от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц.

Если полипропиленовый эксплантат не захватывает всю анатомическуют область боковой стенки живота, высока вероятность рецидива грыжи вне области расположения и фиксации указанного эксплантата.

В надсетчатое пространство с целью контроля гемостаза (обычно на 3-5 суток) устанавливают силиконовый перфорированный дренаж, который выводят через контрапертуру и фиксируют к коже шелковым швом. Ушивают и сборивают наружную косую мышцу живота без натяжения. Накладывают швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Клинические примеры.

Пример 1.

Пациентка Ш., 54 лет, поступила в клинику с диагнозом:

Послеоперационная грыжа боковой стенки живота слева.

Из анамнеза - в 2003 г. больная перенесла оперативное лечение:

Люмботомия по Федорову слева, пиелолитотомия слева по поводу камня лоханки левой почки. Спустя 6 месяцев после операции пациентка отметила появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца в боковой области живота слева. В дальнейшем грыжевое выпячивание увеличивалось со временем в размерах, появилась выраженная асимметрия в боковой области слева, что вызывало как значительный косметический дискомфорт, так и боли при физических нагрузках.

При обследовании: на основании физикального обследования, с учетом данных компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ мышц переднебоковой стенки живота выявлено грыжевое выпячивание размерами 12×10×8 см, с грыжевыми воротами размерами 8×6 см, также выявлена выраженная атрофия всей группы мышц боковой области живота слева.

Пациентке в нашей клинике выполняют операцию: Реконструкция боковой стенки живота слева - иссекают «старый» послеоперационный рубец в боковой области живота слева длиной 18 см. Далее производят разрез подкожно-жировой клетчатки, выполняют отсепаровывание дряблых и атрофичных наружной и внутренней косых мышц живота, поперечной мышцы и фасции от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. После этого выполняют погружение грыжевого мешка, размеры которого составили 12×10×8 см, и ушивают над ним поперечную мышцу и фасцию, внутреннюю косую мышцу живота, при этом вследствие избытка дряблых, истонченных, атрофичных мышц их ушивают и сборивают без натяжения для моделирования объема боковой области живота слева, так как помимо послеоперационной грыжи у больной имеет место выраженная асимметрия боковой области живота слева вследствие выраженной атрофии мышц этой области.

Произведена биопсия мышц. (Данные гистологического исследования подтверждают наличие выраженной атрофии мышц боковой области слева). Затем поверх внутренней косой мышцы живота укладывают и фиксируют по периметру, отступя от края 5 см, полипропиленовой нитью №00 полипропиленовый протез-эксплантат размерами 20×15 см от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. В надсетчатое пространство устанавливают силиконовый перфорированный дренаж, который выводят через контрапертуру ниже и латеральнее основного разреза и фиксируют к коже отдельным шелковым швом. Далее производят ушивание и сборивание без натяжения наружной косой мышцы живота также для моделирования объема боковой стенки живота слева. Накладывают отдельные узловые швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки после операции пациентка со швами была выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Швы сняты на 8-е сутки. При оценке непосредственных и отдаленных результатов через 4 и 12 месяцев после операции (выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ мышц переднебоковой стенки живота) рецидива грыжи не было, степень выраженности атрофии мышц боковой стенки живота слева уменьшилась. Результаты лечения признаны удовлетворительными.

Пример 2.

Пациентка Д., 68 лет, поступила в клинику с диагнозом:

Послеоперационная грыжа боковой стенки живота справа.

Из анамнеза - в 2004 г. больная перенесла оперативное лечение:

Традиционная холецистэктомия доступом в правом подреберье по поводу желчнокаменной болезни, острого калькулезного холецистита. Спустя 1 месяц после операции пациентка отметила появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца в боковой области живота справа. В дальнейшем грыжевое выпячивание увеличивалось со временем в размерах, появилась выраженная асимметрия в боковой области слева, что вызывало как косметический дискомфорт, так и боли при физических нагрузках.

При обследовании: на основании физикального обследования, с учетом данных компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ мышц переднебоковой стенки живота выявлено грыжевое выпячивание размерами 10×8×8 см, с грыжевыми воротами размерами 8×6 см, также выявлена выраженная атрофия всей группы мышц боковой области живота слева.

Пациентке в нашей клинике выполняют операцию: Реконструкция боковой стенки живота справа - иссекают «старый» послеоперационный рубец в боковой области живота справа длиной 15 см. Далее производят разрез подкожно-жировой клетчатки, выполняют отсепаровывание дряблых и атрофичных наружной и внутренней косых мышц живота, поперечной мышцы и фасции от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. После этого выполняют погружение грыжевого мешка, размеры которого составили 10×8×8 см, и ушивают над ним поперечную мышцу и фасцию, внутреннюю косую мышцу живота, при этом вследствие избытка дряблых, истонченных, атрофичных мышц их ушивают и сборивают без натяжения для моделирования объема боковой области живота справа, так как помимо послеоперационной грыжи у больной имеет место выраженная асимметрия боковой области живота справа вследствие выраженной атрофии мышц этой области. Произведена биопсия мышц. (Данные гистологического исследования подтверждают наличие выраженной атрофии мышц боковой области справа). Затем поверх внутренней косой мышцы живота укладывают и фиксируют по периметру, отступя от края 5 см, полипропиленовой нитью №00 полипропиленовый протез-эксплантат размерами 22×14 см от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. В надсетчатое пространство устанавливают силиконовый перфорированный дренаж, который выводят через контрапертуру ниже и латеральнее основного разреза и фиксируют к коже отдельным шелковым швом. Далее производят ушивание и сборивание без натяжения наружной косой мышцы живота также для моделирования объема боковой стенки живота справа. Накладывают отдельные узловые швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки после операции пациентка со швами была выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Швы сняты на 7-е сутки. При оценке непосредственных и отдаленных результатов через 4 и 12 месяцев после операции (выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ мышц переднебоковой стенки живота) рецидива грыжи не было, степень выраженности атрофии мышц боковой стенки живота слева уменьшилась. Результаты лечения признаны удовлетворительными.

Предложенный способ, таблица, позволяет:

1) снизить число рецидивов послеоперационных грыж боковой области живота. Согласно таблице при выполнении способа-прототипа возникает 15.3% рецидивов грыж, при выполнении реконструкции боковой стенки живота предложенным способом 3.1%;

2) снизить число нагноений послеоперационной раны вследствие применения современных полимерных материалов, обладающих минимальными антигенными свойствами и резистентными к инфекции: при выполнении способа-прототипа возникает до 6.9% таких осложнений, при выполнении реконструкции боковой стенки живота предложенным способом 3.1%;

3) достигнуть высокого косметического и функционального эффектов применительно ко всей боковой стенке живота за счет моделирования объема всей боковой стенки живота путем ушивания и сборивания атрофичных, истонченных и дряблых мышц;

4) восстановить в отдаленном периоде адекватную функцию брюшного пресса в целом;

5) снизить длительность послеоперационного койко-дня за счет меньшей травматичности и технологичности предлагаемого способа. Согласно таблице при выполнении способа-прототипа среднее значение длительности койко-дня составляет 7.5, при выполнении реконструкции боковой стенки живота предложенным способом 5.7.

Литература.

1. Янов В.И. Аутодермальная пластика больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыж: Диссертация д.м.н. - М., 1978.

2. Монаков Н.З. Послеоперационные грыжи. - Сталинабад, 1959.

3. Габай А.В. К методике оперативного лечения рубцовых грыж живота // Журнал современной хирургии. - 1930. - Т.5. - с.439-440.

4. Чухриенко Д.П. К вопросу о хирургическом лечении послеоперационных грыж передней брюшной стенки. // Клиническая хирургия. - 1982. - №2. - с.18-21.

5. Мариев А.И., Ушаков Н.Д., Шорников В.А., Иванова A.M. Послеоперационные вентральные грыжи. - Петрозаводск., 2003.

6. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. - Архангельск., 1999.

7. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. - Уфа, 2000.

8. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Супильников А.А. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом. // Хирургия, №6, 2002.

Таблица
Показатели Вид пластики	Количество оперированных пациентов	Количество нагноений послеоперационной раны	Послеоперационный койко-день (среднее значение)	Количество рецидивов
Пластика местными тканями(способ-прототип)	72	5 (6.9%)	8.5	11 (15.3%)
Способ реконструкции боковой стенки живота	32	1 (3.1%)	5.7	1 (3.1%)

Способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже, включающий пластику местными тканями, отличающийся тем, что отсепарируют мышцы боковой стенки живота, ушивают поперечную фасцию и мышцу, внутреннюю косую мышцу живота сбориванием, без натяжения, укладывают и фиксируют поверх внутренней косой мышцы живота полипропиленовый эксплантат от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц, ушивают и сборивают наружную косую мышцу живота без натяжения.