Способ оперативного лечения у больных с пептическими язвами гастродуоденоанастомоза после органосохраняющих операций

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при оперативном лечении больных с пептическими язвами гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I. Производят срединную лапаротомию. Мобилизуют ¹/₄ дистальной части культи желудка, начального отдела двенадцатиперстной кишки. Выполняют ререзекцию культи желудка вместе с гастродуоденоанастомозом и пептической язвой. Целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают последовательным наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной не менее 70 см петле тощей кишки, дуоденоеюнального анастомоза и энтероэнтероанастомоза. При выполнении операции по предложенному способу не возникает недостаточности дуоденальной культи за счет ее надежной герметизации тощей кишкой и устранения повышенного внутрипросветного давления. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с пептическими язвами гастродуоденоанастомоза после селективной проксимальной ваготомии с гастродуоденоанастомозом по Джабуле или резекции желудка по Бильрот-I (Фиг.1 и 2).

При пептических язвах гастродуоденоанастомоза после селективной проксимальной ваготомии с гастродуоденоанастомозом по Джабуле, резекции желудка по Бильрот-I большинство авторов считают необходимым выполнение реконструктивной операции, основой которой является резекция или ререзекция желудка по одному из вариантов Бильрота (Фиг.3 и 4). При этом значительные затруднения испытывают хирурги при формировании дуоденальной культи, ушивании дефекта 12 п.к. после дегастродуоденостомии, так как швы накладываются на измененную язвенным процессом стенку кишки, а также значительным сужением и деформацией нисходящей части 12 п.к. после ушивания дефекта. Аналогичные проблемы возникают и при несостоятельности дуоденальной культи после резекции желудка по Бильрот II или гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I (Ананикян П. и др., 2001).

Наиболее близким техническим решением является способ резекции или ререзекции желудка по Ру, включающий резекцию 2/3 желудка или ререзекцию желудка вместе с гастродуоденоанастомозом и пептической язвой, наложением гастроэнтероанастомоза на отключенной петле с энтероэнтероанастомозом и ушиванием культи 12 п.к. (Агеев А.Ф. и др., 2004).

Основным недостатком данного способа является высокий риск развития несостоятельности дуоденальной культи и швов 12 п.к. после ушивания дефекта кишки после дегастродуоденостомии ввиду того, что швы накладывают на воспаленную стенку 12 п.к., имеется натяжение тканей и возникает вероятность прорезывания швов.

Предлагаемый нами способ устраняет эти недостатки.

Способ нашего оперативного лечения осуществляется следующим образом. Выполняют дистальную резекцию 2/3 желудка с предварительным разобщением гастродуоденоанастомоза, удалением пептической язвы, или ререзекцию желудка с гастродуоденоанастомозом и пептической язвой, целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают последовательно наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной, длинной петле тощей кишки, дуоденоеюнального и энтероэнтероанастомозов (Фиг.5).

Оперативное вмешательство в зависимости от методики ранее произведенной операции выполняют следующим образом. Производят срединную лапаротомию. У пациентов после органосохраняющих операций проводят мобилизацию дистальной 2/3 части желудка и 12 п.к. по Кохеру-Клермону вместе с гастродуоденоанастомозом. В дальнейшем выполняется дистальная резекция 2/3 желудка с пересечением 12 п.к. ниже привратника, ушивание культи 12 п.к. 2-рядными швами, дегастродуоденостомия, удаление пептической язвы. Отступя 5-10 см от связки Трейца пересекают тощую кишку, формируют отключенную, длинную, не менее 70 см петлю тощей кишки и накладывают гастроэнтероанастомоз 2-рядными швами по типу "бок-бок". Затем на расстоянии 30-40 см от гастроэнтероанастомоза формируют анастомоз между нисходящей частью 12 п.к., где ранее был гастродуоденоанастомоз, и отводящей петлей тощей кишкой по типу "бок в бок" 2-рядными швами завершают операцию наложением межкишечного анастомоза "конец в бок" на расстоянии 30-40 см от дуоденоеюноанастомоза. У больных после резекции желудка по Бильрот-I мобилизуют и удаляют дистальную 1/4 часть желудка вместе с анастомозом и пептической язвой. Последовательность выполнения операции в дальнейшем аналогичная, с той лишь разницей, что формируют анастомоз между культей 12 п.к. и отводящей петлей тощей кишки по типу "конец в бок" (Фиг.6).

При выполнении операции по предложенному способу не возникает недостаточности дуоденальной культи за счет ей надежной герметизации тощей кишкой и устранения повышенного внутри просветного давления. Это приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств.

Пример 1.

Больной Морозов Д.А., 37 лет, поступил в хирургическое отделение РКБ в плановом порядке с жалобами на постоянные, сильные боли в эпигастральной области, тошноту, тяжесть в эпигастрии после еды, слабость.

В анамнезе язвенная болезнь 12 п.к., осложненная пенетрацией в поджелудочную железу, два года назад перенес операцию: селективную проксимальную ваготомию с гастродуоденоанастомозом по Джабуле. Через год после операции появились вышеуказанные симптомы. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии выявлена большая пептическая язва гастродуоденоанастомоза. Проводимое консервативное лечение успеха не имело, кроме того, дважды у больного отмечалось кровотечение из язвы. Принято решение по условно-абсолютным показаниям в плановом порядке выполнить реконструктивную операцию по разработанной нами методике. После срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости произведена мобилизация дистальной 2/3 части желудка и 12 п.к. по Кохеру-Клермону вместе с гастродуоденоанастомозом. 12 п.к. пересечена ниже привратника и культя ее ушита 2-рядными швами. В последующем произведены дегастродуоденостомия, удаление пептической язвы, дистальная резекция 2/3 желудка. На расстоянии 5 см от связки Трейца пересечена тощая кишка, дистальная ее культя ушита 2-рядными швами и сформирован гастроэнтероанастомоз с отключенной, длинной петлей тощей кишки 2-рядными швами по типу "бок-бок". Отступя 30 см от него, сформирован анастомоз между нисходящей частью 12 п.к., где ранее был гастродуоденальный анастомоз, и отводящей петлей тощей кишки "бок в бок". Завершающим этапом являлось формирование энтеро-энтероанастомоза 2-рядными швами по типу "конец в бок" на расстоянии 40 см от дуоденоеюноанастомоза. Брюшная полость дренирована трубкой, срединная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан из стационара на 12-е сутки с выздоровлением. Находился под наблюдением хирурга поликлиники РКБ. При ЭФГДС и контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта отмечено нормальное функционирование всех сформированных анастомозов. Работоспособность восстановлена полностью.

Пример 2.

Больной Салихов Н.И., 42 л., доставлен по линии санитарной авиации с жалобами на резкую слабость, тошноту, обильную рвоту темной кровью, кал черного цвета. В анамнезе три года назад оперирован по поводу стенозирующей язвы пилороантрального отдела желудка, была выполнена дистальная резекция желудка по Бильрот-I. При поступлении произведена экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия, во время которой обнаружена большая культя желудка с наличием пептической язвы гастродуоденоанастомоза, осложненной продолжающимся кровотечением. Кроме того, установлены также признаки дуоденостаза, 12 п.к. в диаметре составляла 6 см. Ранее выполненная экономная резекция желудка по Бильрот-I у пациента с неустановленным дуоденостазом явились причиной рецидива заболевания и развития кровотечения. Было принято решение по экстренным показаниям оперировать больного и выполнить ререзекцию желудка по разработанной нами методике. Верхнее - срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца, ревизия органов брюшной полости. Мобилизация дистальной 1/4 части культи вместе с гастродуоденоанастомозом и начальной частью 12 п.к. Произведена ререзекция культи желудка вместе с гастродуоденоанастомозом и пептической язвой. На расстоянии 5 см от связки Трейца пересечена тощая кишка, дистальная ее культя ушита 2-рядными швами и сформирован гастроэнтероанастомоз с отключенной длинной петлей тощей кишки 2-рядными швами по типу "бок-бок". Отступя 40 см от него, сформирован дуоденоеюноанастомоз 2-рядными швами по типу "конец в бок". В последующем на расстоянии 30 см от дуоденоеюноанастомоза наложен энтеро-энтероанастомоз по типу "конец в бок" 2-рядными швами. Брюшная полость дренирована трубкой, срединная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14-е сутки после операции больной переведен в санаторий на реабилитацию. В дальнейшем находился под наблюдением хирурга в поликлинике РКБ. При ЭФГДС и контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта отмечено нормальное функционирование всех сформированных анастомозов. Работоспособность восстановлена полностью.

Источники информации

1. Ананикян Павел, Ананикян Петрос. Атлас сравнительной характеристики собственных и общепринятых модификаций резекции желудка по Бильрот II. - Ереван. - 2001.

2. Агеев А.Ф., Агеев М.А., Чугунов А.П. Дуоденальная культя (учебно-методическое пособие). - Казань. - 2004.

Способ оперативного пособия у больных с пептическими язвами гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I, включающий срединную лапаротомию, мобилизацию ¹/₄ дистальной части культи желудка, начального отдела двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что после резекции культи желудка вместе с гастродуоденоанастомозом и пептической язвой у больных после резекции желудка, целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают последовательно наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной не менее 70 см петле тощей кишки, дуоденоеюнального и энтероэнтероанастомозов.