Способ лапароскопической герниопластики пупочных грыж и грыж белой линии живота

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии абдоминальных грыж. Способ включает выкраивание П-образного лоскута брюшины в области грыжевого дефекта с основанием, обращенным к голове больного; отделение его от апоневроза вместе с грыжевым мешком, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ)с длиной волны 970 нм мощностью 4-6 Вт контактно. Коагуляцию кровоточащих сосудов осуществляют этим же ВИЛИ мощностью 6-8 Вт дистанционно. Ушивают дефект апоневроза. Укладывают сетчатый протез между апоневрозом и брюшиной с последующей фиксацией и ушиванием дефекта брюшины и кожи. Ушивание грыжевого дефекта и фиксацию протеза осуществляют с помощью эндоскопических швов с применением интракорпоральных эндоскопических узлов. Во время операции вводят три троакара, у женщин троакар вводят через задний свод влагалища, а у мужчин - по белой линии живота. Способ позволяет предупредить возникновение рецидива.

 

Изобретение относится к эндоскопической хирургии и может найти широкое применение в хирургическом лечении пупочных грыж и грыж белой линии живота.

Известен способ лапароскопического лечения послеоперационных грыж, который заключается в следующем: производится полное выделение грыжевых ворот со стороны брюшной полости лапароскопическим способом, после чего выкраивается сетчатый протез по периметру на 4-6 см больше грыжевых ворот, который фиксируется герниостеплером при необходимости, отдельными узловыми швами иглой Endoclouse (В.Н.Егиев, М.Н.Рудаков, А.И.Валетов, И.В.Ипаткин «Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах». Кафедра хирургии РУДН. Тезисы к II съезду Российской ассоциации эндоскопической хирургии. CD-ROM ОАО «Антис». Ст.А16, 1999 г.).

Данный способ имеет основной недостаток - после операции возникает выраженный спаечный процесс в области имплантации сетчатого протеза с возможностью развития кишечной непроходимости и кишечных свищей, поскольку имплантат не изолируется брюшиной от органов брюшной полости.

Данный способ не включает ушивание грыжевого дефекта, что может привести к пролабированию сетки в грыжевой дефект и явиться причиной рецидива заболевания.

Использование грыжевого степлера для фиксации сетчатого имплантата может служить причиной рецидива грыжи: металлическая (титановая) скрепка степлера ввиду жесткой конструкции может прорезать ткани либо недостаточно надежно фиксировать имплантат к тканям.

Применение для фиксации протеза иглы Endoclouse со сквозным прошиванием передней брюшной стенки увеличивает травматичность и ухудшает косметический эффект операции.

Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж, включающий выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот с последующим выделением и фиксацией полипропиленовой сетки, при этом выделение грыжевых ворот и грыжевого мешка производят открытым способом после разреза передней брюшной стенки, затем узловыми швами сближают края апоневроза и ушивают рану послойно, после чего выкраивают сетчатый протез с 5 см напуском от краев шовной линии и фиксируют его со стороны брюшной полости лапароскопически (см. патент RU №225869, МПК (7) А61В 17/00, опубл. 20.08.2005 г.).

По мнению авторов данного известного способа он позволяет повысить эффективность лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, уменьшить размер сетчатого протеза и сократить время операции.

В известном способе эндоскопическое вмешательство предусматривает введение 3-х троакаров: оптического 12 мм в правой подвздошной области, 5 мм в левой подвздошной области и 12 мм инструментальный в левом подреберье.

Однако данный известный способ остается достаточно травматичным из-за выполнения нескольких этапов операции открытым способом: выделение грыжевых ворот и грыжевого мешка. Именно использование открытого способа выделения грыжевых ворот и грыжевого мешка повышает риск инфицирования тканей, увеличивает кровопотерю, в сравнении с лапароскопическим способом их выполнения, и не обеспечивает хорошего косметического эффекта оперативного вмешательства.

Известен способ хирургического лечения пупочной грыжи, выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий общее обезболивание и релаксацию мышц, нагнетание углекислого газа в брюшную полость с помощью иглы Вереша, ревизию брюшной полости через лапароскоп, выделение грыжевого мешка путем инвагинации его в брюшную полость, рассечение циркулярно (по окружности) по дефекту брюшной стенки париетального листка брюшины с последующим отслаиванием от грыжевых ворот, закрытие дефекта сетчатым никелид-титановым имплантатом, который фиксируют грыжевым степлером, листки брюшины ушивают эндохирургическими швами, а листки проколов со стороны кожи ушивают узловыми швами (см. заявка RU №2002120335, МПК А61В 17/00; А61В 1/313, опубл. 20.02.2004 г.).

Данный способ также не лишен недостатков.

Во-первых, данный способ не включает этап ушивания грыжевого дефекта, что может привести к пролабированию сетки в грыжевой дефект и явиться причиной рецидива заболевания.

Во-вторых, использование для фиксации сетчатого имплантата грыжевого степлера, может также служить причиной рецидива грыжи: металлическая (титановая) скрепка степлера в виду жесткой конструкции может прорезать ткани либо недостаточно надежно фиксировать имплантат к тканям.

В-третьих, использование в качестве материала для имплантата никелид-титана, несет в себе опасность металлоза - диффузии металла в ткани.

Все это в итоге делает известный способ небезопасным, приводит к увеличению количества рецидивов заболевания и, как следствие, к снижению эффективности лечения больных с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлен заявляемый способ, является повышение безопасности способа хирургического лечения пупочных грыж и грыж белой линии живота и его эффективности, в частности за счет снижения количества рецидивов заболевания.

Указанный технический результат достигается тем, что в данном способе лапароскопической герниопластики пупочных грыж и грыж белой линии живота, включающем выкраивание лоскута брюшины в области грыжевого дефекта, отделение его от апоневроза, укладывание сетчатого протеза между апоневрозом и брюшиной, его последующую фиксацию и ушивание дефекта брюшины и кожи, согласно изобретению выкраивают П-образный лоскут брюшины с основанием, обращенным к голове больного, отделение его от апоневроза вместе с грыжевым мешком осуществляют с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм мощностью 4-6 Вт контактно, с дополнительной коагуляцией кровоточащих сосудов этим же лазерным излучением мощностью 6-8 Вт дистанционно и последующим ушиванием грыжевого дефекта и фиксацией протеза эндоскопическими швами с применением интракорпоральных эндоскопических узлов, при этом первый троакар с лапароскопом вводится в точке на 2 см ниже и медиальнее передней верхней ости подвздошной кости справа, второй троакар у женщин вводится через задний свод влагалища, а у мужчин - по белой линии живота на 2 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, а третий троакар вводится в точке, расположенной симметрично точке введения первого троакара, только с левой стороны.

Авторами установлено, что именно выкраивание П-образного лоскута брюшины с основанием, обращенным к голове больного, отделение его от апоневроза вместе с грыжевым мешком, осуществляемое с использованием высокинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ), дополнительная коагуляция кровоточащих сосудов с использованием этого же лазерного излучения, ушивание грыжевого дефекта и фиксация протеза эндоскопическими швами с применением интракорпоральных эндоскопических узлов, введение первого троакара с лапароскопом в точке на 2 см ниже и медиальнее передней ости подвздошной кости справа, введение второго троакара у женщин через задний свод влагалища, а у мужчин - по белой линии живота на 2 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, а третьего троакара в точке, расположенной симметрично точке введения первого троакара, только с левой стороны позволяет значительно повысить надежность способа лечения, снизить его травматичность, уменьшить количество осложнений во время операции и в послеоперационном периоде и, как следствие, значительно повысить эффективность лечения.

Это обеспечивается, в частности, за счет отсутствия в заявляемом способе рассечения брюшины по одной из сторон выкраиваемого П-образного лоскута, что полностью исключает образование спаек по данной стороне лоскута. Именно отсутствие рассечения брюшины по одной из сторон лоскута, а также отсутствие последующей фиксации лоскута брюшины по этой стороне значительно уменьшает травматичность операции.

Кроме того, выкраивание П-образного лоскута брюшины, в отличие от ближайшего аналога, обеспечивает и надежность его последующей фиксации. Это обеспечивается за счет того, что фиксация (ушивание) лоскута брюшины по прямой линии значительно проще и технологичнее, поскольку легче и гарантированнее сопоставляются фиксируемые края лоскута, расположенные по прямой линии, чем фиксация (ушивание) лоскута, выкроенного, как в ближайшем аналоге, по окружности.

При этом обращение основания П-образного лоскута к голове больного еще в большей степени обеспечивает повышение эффективности способа, поскольку при этом создается оптимальный прямой доступ со стороны введенных в брюшную полость троакаров к грыжевому дефекту.

Использование для отделения лоскута брюшины вместе с грыжевым мешком от апоневроза высокоинтенсивного лазерного излучения и дополнительная коагуляция кровоточащих сосудов позволяет значительно повысить эффективность способа лечения.

Это обеспечивается за счет того, что именно использование высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет значительно снизить кровопотерю, уменьшить термический ожог и последующее воспаление тканей, гарантировать асептичность области операции.

Авторами экспериментально установлено, что наилучшие результаты достигаются именно при использовании высокоинтенсивного лазерного излечения с длиной волны 970 нм мощностью 4-6 Вт контактно для диссекции тканей и мощностью 6-8 Вт дистанционно для коагуляции кровоточащих сосудов.

В отличие от ближайшего аналога, в котором отсутствует этап операции ушивание грыжевого дефекта, заявляемый способ именно за счет наличия этого технического приема обеспечивает значительное повышение эффективности хирургического лечения. Это связано с тем, что полностью исключен риск пролабирования сетчатого протеза в грыжевой дефект и, как следствие, значительно снижен риск возникновения рецидива заболевания. Выполнение ушивания грыжевого дефекта с использованием эндоскопических лигатурных швов с применением интракорпоральных эндоскопических узлов обеспечивает высокую надежность швов и наилучший косметический эффект.

Это достигается благодаря тому, что использование лигатурного шва в сравнении с грыжевым степлером позволяет точно контролировать объем прошиваемых тканей и величину их натяжения, что уменьшает вероятность прорезывания тканей и несостоятельности швов.

Выполнение лапароскопического доступа заявляемым способом позволяет значительно снизить травматичность операции, повысить ее безопасность и улучшить косметический эффект и, как следствие, повысить эффективность способа и снизить рецидивы заболевания.

Это обусловлено тем, что введение троакаров в заявленные точки обеспечивают лучший доступ к области операции, лучшую визуализацию операционного поля, что значительно повышает качество самой операции и, как следствие, повышается эффективность лечения.

Помимо этого, расположение точки ввода второго троакара у женщин обеспечивает улучшение косметического эффекта, что не маловажно для этой категории больных.

Способ осуществляется следующим образом.

В точке на 2 см ниже и медиальнее передней верхней ости подвздошной кости справа производят 10-миллиметровый разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (10-12 мм рт.ст.) и вводят первый 10 мм троакар для лапароскопа. Осуществляют ревизию брюшной полости, которая начинается с осмотра органов, прилежащих к месту введения иглы Вереша и первого троакара, для исключения осложнений, связанных с выполнением лапароскопического доступа.

Второй 10 мм и третий 5 мм троакары вводят под контролем лапароскопа, введенного через первый троакар. Второй троакар у женщин вводят через задний свод влагалища, у мужчин по белой линии живота на 2 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Третий троакар вводят в точку на 2 см ниже и медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, только слева, то есть симметрично точке введения первого троакара.

После установки всех троакаров лапароскоп переводят во второй троакар, а в первый и третий троакар вводят рабочие инструменты (диссектор, эндоскопические ножницы, иглодержатели, лазерный световод).

Вокруг грыжевого дефекта эндоскопическими ножницами, введенными через первый троакар, выкраивают П-образный лоскут брюшины с основанием, обращенным к голове больного.

Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком мобилизуют (отделяют) с использованием для диссекции ткани высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм мощность излучения 4-6 Вт в импульсном режиме с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, с использованием контактного способа воздействия. Лазерное излучение подводится кварцевым моноволоконным световодом через первый троакар.

Коагуляцию кровоточащих сосудов осуществляют в зависимости от обстоятельств, либо в процессе выполнения диссекции (при возникновении кровотечения) либо после выполнения выкраивания лоскута брюшины. Коагуляция выполняется с помощью этого же источника лазерного излучения в непрерывном режиме на мощности 6-8 Вт бесконтактным способом воздействия.

Дефект апоневроза ушивают отдельными узловыми эндоскопическими швами с применением нерассасывающихся шовных материалов и интракорпоральных эндоскопических узлов в поперечном или продольном направлении в зависимости от формы дефекта через первый и третий троакары.

Полипропиленовый сетчатый протез (имплантат), свернутый в рулон, вводят в брюшную полость через первый троакар и устанавливают между апоневрозом и брюшиной таким образом, чтобы край протеза выходил за край грыжевого дефекта не менее чем на 3 см. Протез фиксируют по периметру отдельными узловыми швами с применением нерассасывающихся шовных материалов и интракорпоральных эндоскопических узлов.

Дефект брюшины ушивают непрерывным эндоскопическим швом рассасывающимся шовным материалом с формированием интракорпоральных узлов через первый и третий троакары. После десуффляции троакары удаляют. Троакарные раны ушивают узловыми швами. Накладывается асептическая повязка.

Способ подтвержден примерами конкретного выполнения.

Пример №1. Больной Ж., 19 лет. Поступил с диагнозом: Пупочная грыжа. Грыжевое выпячивание 4×4 см, пупочное кольцо 3×4 см.

Больному выполнена лапароскопическая операция заявляемым способом. В точке на 2 см ниже и медиальнее передней верхней ости подвздошной кости справа произведен 10 мм разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создан пневмоперитонеум (12 мм рт.ст.) и введен первый троакар с лапароскопом. Осуществлена ревизия брюшной полости. Второй 10 мм и третий 5 мм троакары введены под контролем лапароскопа. Второй троакар введен в точке, расположенной по белой линии живота на 2 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Третий троакар введен в точке на 2 см ниже и медиальнее передней верхней ости подвздошной кости слева. С помощью эндоскопических ножниц, введенных через первый троакар, выкроен П-образный лоскут брюшины с основанием, обращенным к голове больного.

К месту диссекции через первый троакар подведен лазерный световод.

Грыжевой мешок вместе с лоскутом брюшины отделен (мобилизован) с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм в импульсном режиме на мощности 6 Вт с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, с использованием контактного способа воздействия со скоростью перемещения световода 3-5 мм в секунду.

Кровоточащие сосуды коагулированы с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм в непрерывном режиме на мощности 6 Вт с использованием бесконтактного способа воздействия.

Произведено ушивание дефекта апоневроза отдельными узловыми эндоскопическими швами с применением нерассасывающихся шовных материалов и интракорпоральных эндоскопических узлов в продольном направлении в связи с продольным расположением формы дефекта.

Через первый троакар введен сетчатый протез размером 10×8 см. Сетчатый протез уложен между апоневрозом и брюшиной с выходом края протеза за край грыжевого дефекта на 3 см. Протез зафиксирован за углы, а затем по периметру отдельными узловыми эндоскопическими швами с применением нерассасывающихся шовных материалов и интракорпоральных шовных эндоскопических узлов.

Дефект брюшины ушит непрерывным эндоскопическим швом рассасывающимся шовным материалом с формированием интракорпоральных узлов.

После десуффляции троакары удалены. Троакарные раны ушиты узловыми швами. Наложена асептическая повязка. Длительность операции 70 минут.

Больной выписан из стационара на 2-е сутки после операции.

Осложнений и рецидивов при наблюдении в период до 1,5 лет не наблюдалось.

Пример №2. Больная Щ., 23 года. Поступила в отделение с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в области белой линии живота на 2 см выше пупка, периодические тянущие боли в области грыжевого выпячивания.

Диагноз: Грыжа белой линии живота.

Больной выполнена операция по примеру №1, за исключением следующего:

Второй троакар введен через задний свод влагалища.

Режимы лазерного излучения: диссекция мощность 4 Вт, коагуляция 8 Вт.

Длительность операции 60 минут.

Больная выписана на 2-е сутки. Контрольное обследование в течение одного года. Рецидива, осложнений нет.

Пример №3. Больная Г., 41 год.

Диагноз: Невправимая пупочная грыжа.

Больной выполнена операция заявленным способом, аналогичным способу, описанному в примере №1, за исключением места введения второго троакара и режимов воздействия ВИЛ.

Второй троакар введен через задний свод влагалища.

Режимы лазерного излучения: диссекция мощность 6 Вт, коагуляция 8 Вт.

Длительность операции 90 минут.

Больная выписана на 2-е сутки. Контрольное обследование в течение 6 месяцев. Рецидива, осложнений нет.

Способ лапароскопической герниопластики пупочных грыж и грыж белой линии живота, включающий выкраивание лоскута брюшины в области грыжевого дефекта, отделение его от апоневроза, укладывание сетчатого протеза между апоневрозом и брюшиной, его последующую фиксацию и ушивание дефекта брюшины и кожи, отличающийся тем, что выкраивают П-образный лоскут брюшины с основанием, обращенным к голове больного, отделение его от апоневроза с грыжевым мешком осуществляют с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм, мощностью излучения 4-6 Вт контактно, с дополнительной коагуляцией кровоточащих сосудов этим же лазерным излучением мощностью 6-8 Вт дистанционно и последующим ушиванием грыжевого дефекта и фиксацией протеза эндоскопическими швами с применением интракорпоральных эндоскопических узлов, при этом первый троакар с лапароскопом вводят в точке на 2 см ниже и медиальнее передней ости подвздошной кости справа, второй троакар у женщин вводят через задний свод влагалища, а у мужчин - по белой линии живота на 2 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, а третий троакар вводят в точке, расположенной симметрично точке введения первого троакара, только слева.