Новый комбинированный левосторонний абдоминоторакальный доступ к опухолям кардиоэзофагеального перехода

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Продлевают разрез от мечевидного отростка косо влево в пятом межреберье до задней подмышечной линии с резекцией части реберной дуги. Выполняют левую гемидиафрагмотомию. Доступ выполняют без изменения начального положения пациента на спине. Способ исключает неудобства, связанные с изменением укладки пациента, при одновременном сохранении преимуществ левостороннего торакоабдоминального доступа. 2 табл., 4 ил.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Предлагаемый способ разработан для применения в хирургии кардиоэзофагеального рака на этапе операционного доступа.

Уровень техники.

По данным литературы современные классические доступы к кардиоэзофагеальной зоне делятся на:

- Комбинированную верхнесрединную лапаротомию в положении пациента на спине с последующей торакотомией справа в 5-м, 6-м межреберье в положении на левом боку (способ Льюиса). Доступ показан при раках пищевода и кардии желудка с высокой инвазией пищевода, когда для пластики используется желудочный трансплантат. К его недостаткам относят возможное несоответствие длины трансплантата, приготовляемого в ходе лапаротомии, уровню резекции пищевода, который определяется только в ходе торакотомии (фото 1).

- Абдоминомедиастинальный с верхнесрединной лапаротомией и сагиттальной диафрагмотомией в положении пациента на спине (способ Савиных). Такой подход осуществляется при выраженной сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к торакотомии. Невозможность отступления от края опухоли пищевода более 4 см компрометируют его широкое использование.

- Комбинированный абдоминоторакальный в положении больного на правом боку от средней линии живота с пересечением левой прямой мышцы и далее косо влево по 6 или 7 межреберью с резекцией реберной дуги и левой гемидиафрагмотомией (способ Осава-Гэрлока). Доступ чаще применяется при гастроэзофагеальных раках с малой инвазией пищевода, когда выполняются гастрэктомии с резекцией пищевода в границах его нижнегрудного отдела. Для пластики, как правило, используется тонкая кишка. Неоспоримым преимуществом доступа является точное соотнесение после диафрагмотомии длины трансплантата с высотой пересечения пищевода (фото 2).

(А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко // Хирургия пищеварительного тракта - К.: Здоров′я 1987. В.С.Мазурин // Хирургическое и комбинированное лечение кардиоэзофагеального рака. Дисс. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1993 - 245 с.)

Все перечисленные доступы применяются при юкстакардиальных раках, когда поражение пищевода диагностировано заблаговременно до операции. Вид операции, укладка пациента предопределены диагностическими данными. При раках в пределах кардии желудка применяется чрезбрюшинный доступ, пациент на операционном столе уложен на спине.

В 10-15% случаев инвазия пищевода выявляется только на операции после верхнесрединной лапаротомии. В этих ситуациях, как правило, выходом является продолжение операции на спине с последующей торакотомией справа. Тонкокишечный трансплантат достигает при извлечении в правый гемиторакс только ретроперикардиального сегмента пищевода, где пищевод пересекается и в неблагоприятных условиях, под острым углом, в глубокой ране осуществляется формирование эзофагоэнтероанастомоза (табл.1, чертеж). Главный недостаток - подготовка трансплантата без точных данных о его необходимой длине, соответствующей уровню резекции пищевода.

Предлагаемый нами доступ может считаться аналогом левостороннего абдоминоторакального доступа Осавы-Гэрлока. Их общей чертой является левосторонняя торакофренотомия. Существенные отличия оригинального подхода заключаются в:

- положении больного на спине, а не на правом боку;

- наличии широкой верхне-, среднесрединной лапаротомии против трансректальной косой лапаротомии;

- выполнении торакотомии в 5-м, а не 6-7 межреберье (Фото 3).

Основное положение заключается в том, что предлагаемый доступ позволяет преодолеть трудности, когда поражение пищевода и необходимость торакотомии выявляется лишь после лапаротомии и конверсия к абдоминоторакальному доступу Осавы-Гэрлока уже невозможна, а раздельный правосторонний доступ Льюиса сопровождается большими неудобствами при тонкокишечной пластике. Оригинальный подход обеспечивает удобные для хирурга пространственные взаимоотношения в ране, присущие доступу Осавы-Гэрлока, хотя больной остается в первоначальном положении на спине, не требуется его переукладка и кардинальные тактические перемены в ходе операции (табл.2).

Сущность изобретения

Гастрэктомии с резекцией пищевода по поводу рака традиционно выполняются через левосторонний доступ Осавы-Гэрлока, когда больной расположен на операционном столе на правом боку. Если поражение пищевода выявлено только в ходе верхнесрединной лапаротомии, конверсия к доступу Осавы-Гэрлока уже невозможна, а правосторонний доступ Льюиса отличается значительными неудобствами тонкокишечной пластики. В этих случаях возможно добиться преимуществ левосторонних торакоплевральных подходов продлением разреза от мечевидного отростка вверх с резекцией широкого фрагмента реберной дуги и торакотомией в 5-м межреберье, левой гимидиафрагмотомией. Исходное положение больного на спине не меняется.

Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения

1. Выполнение верхнесрединной лапаротомии.

Кожный разрез и вскрытие брюшной полости осуществляется строго по белой линии живота от мечевидного отростка грудины до пупка.

Обнаружение перехода рака желудка на пищевод.

2. Продление кожного разреза.

Без изменения положения пациента на спине кожный разрез продлевается непосредственно от мечевидного отростка косо влево и далее по мятому межреберью до задней подмышечной линии (фото 3).

3. Выполнение торакотомии и гемидиафрагмотомии.

Пересечение реберной дуги осуществляется с помощью костных щипцов Листона. Вскрывается плевральная полость и рассекается с прошиванием левая гемидиафрагма.

Использование нового способа отличается тем, что лапаротомия дополняется торакотомией без изменения положения пациента на спине за счет продления разреза от мечевидного отростка с резекцией участка реберной дуги, что позволяет добиться оптимальных условий для оперативного вмешательства и обеспечения достаточного проксимального клиренса, с сохранением преимуществ комбинированного левостороннего торакоабдоминального монодоступа.

НОВЫЙ доступ к кардиоэзофагеальной зоне в условиях интраоперационно диагностированной инвазии пищевода в ходе верхнесрединной лапаротомии заключается в продлении разреза и выполнении торакотомии по пятому межреберью с резекцией широкого участка реберной дуги и левой гемидиафрагмотомией без изменения положения пациента на спине, что не сопровождается неудобствами, связанными с изменением укладки пациента, и сохраняются преимущества левостороннего торакоабдоминального доступа.

Таблица 1
Показатели комбинированного доступа на различных уровнях
Показатели	Нижнегрудной отдел	Среднегрудной отдел	Р
Угол операционного действия, °	28,3±3,3	48,3±2,1	Р<0,05
Угол наклонения оси операционного действия, °	40,7±4,7	85,4±3,7	Р<0,05
Глубина раны, мм	177,2±4,8	136,9±11,4	Р<0,05

Таблица 2
Показатели типичного и модифицированного левостороннего трансторакального доступа
Показатели	Доступ	Р
Типичный	Модифицированный
Угол операционного действия, °	37,8±4,8	71,1±4,6	Р<0,05
Угол наклонения оси операционного действия, °	55,5±4,9	81,7±5,4	Р<0,05
Глубина раны, мм	153,3±5,6	125±9,1	Р<0,05

Способ доступа к кардиоэзофагеальной зоне, включающий выполнение верхнесрединной лапаротомии, продление разреза от мечевидного отростка косо влево в пятом межреберье до задней подмышечной линии с резекцией части реберной дуги, выполнение левой гемидиафрагмотомии, при этом доступ выполняют без изменения начального положения пациента на спине.