Способ радиальной гепатотомии

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в экстренной абдоминальной хирургии. Задача настоящего изобретения - повышение надежности операции при глубоких ранениях печени. Сущность изобретения заключается в проведении радиальной гепатотомии - 14 с доступом к источнику кровотечения в паренхиме печени - 1 без резекции печени - после рассечения острым путем (скальпелем) капсулы печени от раны - 2 в сторону ворот печени - 9 с учетом сегментарного строения печени, далее паренхима печени тупо разделяется от края печени в сторону раны - 2 и ворот печени - 9 параллельно крупным трубчатым структурам (кровеносным сосудам - 3, желчным протокам - 4), при наличии в ране - 2 крупных неповрежденных трубчатых структур последние не пересекаются и не перевязываются, при несостоятельности гемостаза используется электрокоагуляция, пластина тахокомба или прошивание - 10 участков паренхимы печени - 1, затем производится визуальная ревизия раневого канала - 2 с последующим выявлением источника кровотечения или желчеистечения, или того и другого, после чего производится окончательный хирургический гемостаз за счет ушивания - 11 ран крупных артерий, вен - 3 или за счет лигирования - 15 поврежденных субсегментарных кровеносных сосудов - 3, субсегментарных желчных протоков - 4, после чего производится ушивание раны печени. 12 ил.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в экстренной абдоминальной хирургии.

В настоящее время при глубоких ранениях печени используется три вида операций: первый - ушивание раны печени с использованием швов, которые накладываются через глиссонову капсулу (капсулу печени) с использованием или без использования сальника, круглой связки печени, второй способ - тугой тампонады раны печени сальником с последующей фиксацией, третий способ - резекции печени. Однако учитывая анатомические особенности строения печени (особенности кровоснабжения, архитектоники паренхимы печени, наличие близколежащих неспадающихся кровеносных сосудов, желчных протоков), топографические особенности, проблема окончательного гемостаза при глубоких ранениях печени не решена.

Имеется способ гемостаза ран печени с использованием различного вида швов, для предотвращения прорезывания паренхимы печени в качестве прокладки используется круглая связка печени или прядь сальника [1], но данные способы имеют ряд недостатков: частое прорезывание паренхимы печени в зоне швов приводит к дополнительной травматизации ткани печени, небольшая глубина прошивания печени приводит к образованию замкнутой полости в паренхиме печени, при прошивании крупных сосудистых структур велик риск ишемизировать участок паренхимы печени, невозможность визуализировать источник кровотечения и как следствие невозможность выполнения методов окончательного хирургического гемостаза (сосудистый шов магистральных артерий, лигирование сосудов). При данном способе остается достаточно большим процент повторных операций и осложнений, причиной которых чаще является образование внутри печеночной гематомы, продолжающееся кровотечение. Известен способ тугой тампонады раны печени сальником, который гофрируют проведенной лигатурой, проводят через дно раны через всю толщу печени, выводят лигатуру на нижнюю поверхность печени, достигают тугой тампонады раны сальником и фиксируют лигатуру к тканям задней стенки брюшной полости [2], но данный способ имеет недостатки: ограниченность использования (определяется локализацией раны, длиной кровоснабжаемой пряди сальника), невозможность визуализировать источник кровотечения и как следствие невозможность выполнения методов окончательного хирургического гемостаза, поэтому и при данном способе остается достаточно большим процент повторных операций и осложнений, причиной которых чаще является образование внутрипеченочной гематомы, продолжающееся кровотечение. Используют способ гемостаза печени после выполнения атипичной резекции печени с помощью проведения кетгутовых нитей по диагонали раны с последующим захватом верхнего угла раны, нижнего угла раны [3], недостатками данного вида операции являются большая травматичность (при этом резецируется жизнеспособная часть органа), сложность операций (что требует высокой квалификации оперирующего хирурга). Это приводит к увеличению времени операции, объема кровопотери, что утяжеляет прогноз в отношении жизни больного.

Прототипом заявленного изобретения является способ резекции печени по методике Тон-Тхат-Тунга: без учета сегментарного строения печени, после рассечения глиссоновой капсулы и поверхностных слоев паренхимы последнюю в ее более глубоких отделах не разрезают, а разделяют пальцем (дигитоклазия) [4]. По сопротивлению паренхимы разделению хирурги определяют место расположения крупных сосудов. Нащупав крупный сосуд или желчный ход, подводят под него лигатуру, перевязывают и пересекают его. Положительное данного способа заключается в четкой визуализации трубчатых структур, находящихся в ране, источника кровотечения, что позволяет выполнить надежный окончательный хирургический гемостаз (фиг.3, фиг.4). Недостатками данного способа операции являются необоснованно большая травматичностъ, сложность операций (что требует высокой квалификации оперирующего хирурга). Это приводит к увеличению времени операции, объема кровопотери, что утяжеляет прогноз в отношении жизни больного.

Задача настоящего изобретения - повышение надежности операции при глубоких ранениях печени.

Поставленная задача изобретения осуществляется путем радиальной гепатотомии за счет доступа к источнику кровотечения в паренхиме печени без резекции печени - после рассечения острым путем капсулы печени от раны в сторону ворот печени, далее паренхиму печени тупо разделяют в сторону раны и ворот печени параллельно крупным трубчатым структурам, при наличии в ране крупных неповрежденных трубчатых структур последние не пересекают и не перевязывают, при несостоятельности гемостаза используют электрокоагуляцию, пластину тахокомба или прошивание участков паренхимы печени, затем производят визуальную ревизию раневого канала с последующим выявлением источника кровотечения и/или желчеистечения, производят окончательный хирургический гемостаз за счет ушивания ран крупных артерий и вен или за счет лигирования поврежденных субсегментарных кровеносных сосудов и желчных протоков, после чего производят ушивание раны печени.

Изобретение пояснено рисунками, где на фиг.1 изображена печень во фронтальной проекции, разделенная на сегменты, заштрихованной изображена зона, при ранениях в проекции которой показана рассечение паренхимы печени в радиальном направлении; на фиг.2 изображен этап операции - временная остановка кровотечения из раны печени с помощью пальцевого пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки; на фиг.3 изображена зона гепатотомии; на фиг.4 изображена зона гепатотомии после прошивания паренхимы печени с лигированными субсегментарными кровеносными сосудами, желчными протоками; на фиг.5 изображена печень во фронтальной проекции, разделенная на сегменты, заштрихованной изображена зона, при ранениях в проекции которой показана рассечение паренхимы печени в сторону ворот печени; на фиг.6 изображена печень во фронтальной проекции, заштрихована зона радиальной гепатотомии в сторону ворот печени; на фиг.7 изображена печень, вид снизу, заштрихована зона радиальной гепатотомии в сторону ворот печени; на фиг.8 изображена зона радиальной гепатотомии в сторону ворот печени с учетом сегментарного строения; на фиг.9 изображено лигирование субсегментарных кровеносных сосудов в зоне гепатотомии; на фиг.10 изображено прошивание паренхимы печени; на фиг.11 изображено ушивание крупной артерии; на фиг.12 изображено ушивание раны печени с использованием круглой связки печени.

Способ выполняют следующим образом: предоперационную подготовку больного к оперативному вмешательству проводят в условиях срочной операционной - на фоне проведения противошоковых мероприятий, осуществляемых бригадой анестезиологов-реаниматологов. После введения больного в наркоз анестезиологом хирургом выполняют обработку операционного поля, затем производят первичную хирургическую обработку раны, определяют проникающий в брюшную полость характер ранения. Выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют характер повреждения. При наличии в брюшной полости крови последнюю реинфузируют, если нет сочетанного повреждения полых органов и при отсутствии гемолиза. Далее определяют источник кровотечения. При наличии раны печени - 1 визуально (при ранениях задней поверхности печени - пальпаторно) определяют локализацию, характер ранения - 2, размеры раны на поверхности печени - 1. С помощью введения в рану печени - 2 инструментов (металлические зонды, прямые зажимы) выясняют направление, глубину раневого канала, вероятность повреждения крупных анатомических структур (сосудов - 3, желчных протоков - 4, желчного пузыря - 5). При наличии неглубоких ран или ран, близко расположенных к краю печени без выраженного кровотечения, рану ушивают узловыми швами или тампонируют прядью сальника (чаще - при сквозных ранениях) При глубоких ранениях печени - 2 в IV, V, VII, VIII сегментах печени (фиг.5) с интенсивным (частоструйным) кровотечением при отсутствии некроза паренхимы печени производят временный гемостаз - большим и указательным пальцем левой руки, введенной в винслоево отверстие, пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку - 6 (фиг.2). Эффективность пережатия оценивают по уменьшению интенсивности кровотечения. Определяют возможность и направление гепатотомии - 14. Острым путем рассекают капсулу печени в сторону раны - 2 и ворот печени - 9 (фиг.6, фиг.7). Возникающее кровотечение носит незначительный характер и останавливается либо самостоятельно либо с использованием электрокоагуляции. Далее паренхиму печени - 1 тупо разделяют (зона рассечения - 14) в сторону раны - 2 и ворот печени, учитывая сегментарный тип кровоснабжения - параллельно крупным трубчатым структурам (кровеносным сосудам - 3, желчным протокам - 4) (фиг.8). Используют пальцевое раздавливание с последовательным лигированием - 13 субсегментарных артерий и вен - 3 (фиг.9). При наличии в ране крупных неповрежденных трубчатых структур последние не пересекают и не перевязывают. При несостоятельности гемостаза используют электрокоагуляцию, пластину тахокомба или прошивание участков паренхимы печени - 1 узловыми или непрерывными швами - 10 (фиг.10). При массивности пересекаемой паренхимы печени - 1 раздавливание последней производят дробно, отдельными порциями. На каждом этапе оценивают состоятельность гемостаза, при возможности пережатие гепатодуоденальной связки - 6 ослабевают, тем самым кровоток в зоне операции усиливается, выявляемые источники кровотечения лигируют - 13. Далее производят визуальную ревизию раневого канала - 2 с выявлением источника кровотечения, желчеистечения. При частичном пересечении крупного артериального ствола - 3 осуществляют шов артерии с использованием атравматического шовного материала - 11. При полном пересечении кровеносных сосудов - 3 производят лигирование сосудов - 13. Поврежденные желчные протоки лигируют - 15 (фиг.11). После этого оценивают состоятельность гемостаза, гепатодуоденальную связку - 6 больше не пережимают до конца операции. Далее производят ушивание раны печени - 2. Применяют Z-образные или непрерывные обвивные швы - 10, используют атравматичный шовный материал - 10. Для предотвращения прорезывания швов - 10 используют мобилизованную круглую связку печени - 8 или прядь сальника, через которые проводят швы - 10 (фиг.12). Производят повторную ревизию брюшной полости. При выявлении повреждений других органов производят их ушивание. Далее производят санацию брюшной полости растворами антисептиков, брюшную полость дренируют в через разрез в правом подреберье - к зоне ушивания раны перчаточно-марлевым, трубчатым дренажами для оптимального оттока раневого экссудата, контроля гемостаза в послеоперационном периоде. Брюшную полость послойно ушивают.

Пример конкретного выполнения:

1. Пациент О., возраст 40 лет, история болезни №15089, поступил 14.08.04 по поводу торакоабдоминального ранения, внутрибрюшного кровотечения. На операции выявлено ранение по диафрагмальной поверхности печени на границе 4 и 8 сегментов с интенсивным кровотечением. Глубина раневого канала в печени 7 см. Произведено ушивание раны печени с тампонированием раны прядью сальника. Достигнут гемостаз. В послеоперационном периоде сформировалась внутрипеченочная гематома. На 10-е сутки произошел прорыв гематомы в свободную брюшную полость. Больной реоперирован в экстренном порядке - произведена торакофренолапаротомия, гепатотомия по предложенной методике, ревизия гематомы, ушивание раны левой печеночной артерии, дренирование полости гематомы, брюшной полости. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.

2. Пациент С, 31 год, история болезни №1037. Поступил 14.01.2006 г. с торако-абдоминальным колото-резаным ранением справа, ранением правой доли печени, с клиникой геморрагического шока. На операции имеется рана по диафрагмальной поверхности 4 сегмента печени с интенсивным артериальным кровотечением. Произведена гепатотомия по методике, выявлено кровотечение из артериального ствола до 3 мм в диаметре в глубине раны. Перевязка сосуда, рана печени ушита обвивным швом с тампонированием круглой связкой печени. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.

Источники информации

1. Дедерер Ю.М., Н.П.Крылова. Атлас операций на печени. Москва, Медицина. 1975 г., стр.26.

2. Патент РФ на изобретение №2155002 МКИ А61В 17/12. «Способ ушивания обширных повреждений печени у больных с сочетанной травмой».

3. Патент РФ на изобретение №2007133 МКИ А61В 17/04 «Способ ушивания размозженных и скальпированных ран печени».

4. В.А.Вишневский, В.А.Кубышкин, А.В.Чжао, Р.З.Икрамов Операции на печени. Москва.: «Миклош», 2003 г., стр.114.

Способ гемостаза при глубоких ранениях печени, включающий рассечение паренхимы печени по ходу крупных трубчатых структур для осуществления окончательного гемостаза, отличающийся тем, что доступ к источнику кровотечения в паренхиме печени осуществляют без резекции печени - после рассечения острым путем капсулы печени от раны в сторону ворот печени, далее паренхиму печени тупо разделяют от края печени в сторону раны и ворот печени параллельно крупным трубчатым структурам, при наличии в ране крупных неповрежденных трубчатых структур последние не пересекают и не перевязывают, при несостоятельности гемостаза используют электрокоагуляцию, пластину тахокомба или прошивание участков паренхимы печени, затем производят визуальную ревизию раневого канала с последующим выявлением источника кровотечения и/или желчеистечения, производят окончательный хирургический гемостаз за счет ушивания ран крупных артерий и вен или за счет лигирования поврежденных субсегментарных кровеносных сосудов и желчных протоков, после чего производят ушивание раны печени.