Способ резекции селезенки

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют гемостаз лигированием артерий второго порядка и круговым лигированием селезенки с расположением лигирующего средства вблизи и проксимальнее намеченной линии резекции. Резецируют поврежденный участок. При этом круговое лигирование селезенки осуществляют наложением в качестве лигирующего средства компрессионной клипсы. Клипса выполнена из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности. Клипса выполнена из двух линейных, параллельных, сомкнутых, соединенных друг с другом на концах браншей. Дистальным концом клипсу прикрепляют к тракционной нити. Свободный конец нити проводят наружу через просвет дренажной трубки. Выполняют дренирование левого подреберья. Ушивание раны. Удаление клипсы проводят через 8-10 суток после операции тракцией за нить. Способ позволяет уменьшить трудоемкость и время операции, высокосостоятелен, так как обеспечивает постоянство компрессии. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине.

Непарный орган - селезенка - выполняет многочисленные, жизненно важные функции в иммунной, кровеносной и лимфатической системах. Утрата этого органа приводит к серьезному расстройству гомеостаза и тяжелым последствиям для жизнедеятельности всего организма. Поэтому, при травматических повреждениях селезенки, требующих неотложного хирургического вмешательства, приоритетность тактики операции с целью органосохранения является первым и трудно принимаемым решением. Вынужденная сдержанность хирургов при выборе щадящих способов операции обусловлена их относительным техническим несовершенством, к настоящему времени, и высоким риском постоперационных осложнений. Поэтому органосохраняющие операции на селезенке выполняются лишь в исключительных случаях. По условиям экстренной помощи предпочитают спленэктомию - полное удаление органа.

Актуальность задачи располагает к научным исследованиям селезенки, и на их основе - к совершенствованию способов резекции - частичного удаления этого, получившего в истории название «загадочного органа».

Одним из наиболее ответственных действий операции, определяющим весь процесс и режимы отдельных его компонентов, является гемостаз - остановка кровотечения. Его осуществляют на двух уровнях: лигируют сосуды, подводящие кровь, и применяют различные кровоостанавливающие мероприятия в области самого вмешательства. Известны пневмо- и электрокоагуляции, инфракрасная, лазерная, плазменная и радиочастотная коагуляции. Такое обилие технических средств не снимает задачу их совершенствования, так как им присущи недостатки, осложняющие курабильность. Применение этих средств повышает температуру ткани селезенки, приводит к дополнительной травматизации паренхимы. Применяемая техника сложна и дорогостояща.

Известны более дешевые приемы гемостаза - с помощью клеевых композиций, недостатками которых являются необходимость создания сухой поверхности для застывания клея, что само по себе составляет задачу. Клеевая агрессивность к тканям приводит к воспалительным реакциям и ненадежности гемостаза [М.В.Тимербулатов, А.Г.Хасанов, P.P.Фаязов, Ф.А.Каюмов «Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки» М., МЕД - пресс-информ», 2004 г., с.74].

Избегая указанных недостатков, применяют для гемостаза прием кругового лигирования селезенки, т.е. пережатие по всему периметру органа вблизи предполагаемой резекции до степени компрессии, обеспечивающей смыкание просветов кровеносных сосудов паренхимы.

Известен способ резекции селезенки [«Органосохраняющая хирургия селезенки», под ред. Е.Г.Григорьева, К.А.Апарцина, г.Новосибирск, «Наука», 2001 г., с.288-290], принятый по наибольшему сходству за прототип предлагаемого изобретения. Способ разработан авторами изобретения [пат. РФ №2113177] для плоскостного сечения, не учитывающего сегментарной структуры органа. Такая операция более инвазивна, чем сегментарная, и требует большего тщания при остановке кровотечения.

Способ включает гемостаз, непосредственно резекцию поврежденного участка и завершающие действия операции - дренирование операционного поля и ушивание раны. Гемостаз осуществляют на двух уровнях: остановкой артериального кровотечения путем лигирования и пересечения сосудов второго порядка, питающих отсекаемые сегменты, и кругового лигирования селезенки по линии, отстоящей на 0,7-1 см проксимальнее предполагаемой линии проекции плоскости резекции. Необходимую компрессию, останавливающую паренхиматозное кровотечение, создают затягиванием круговой лигатуры. После резекции образовавшийся срез укрывают прядью большого сальника, который фиксируют к плоскости среза, а края заводят на поверхность культи и дополнительно фиксируют за круговую лигатуру. Таким образом, за счет последующей адгезивной перитонизации производится дополнительный, страховочный гемостаз.

Ключевым моментом кругового лигирования является создание такой компрессии, при которой прекратилась бы циркуляция крови в трабекулярных и сегментарных сосудах, попадающих в плоскость сечения, и при этом не повредилась капсула селезенки. Поскольку лигирование проводят до резекции, отсутствует визуальный контроль необходимой компрессии и субъективным тестом остается интуиция и навык хирурга. Такое тестирование малонадежно и составляет существенный недостаток способа.

Лигатура не обеспечивает постоянства компрессии, как волокнистый материал, она намокает и растягивается.

Велика опасность соскальзывания сдавливающей лигатуры с ткани селезенки и возобновления кровотечения. Для создания более надежного проаптического ложа лигатуры плоскость резекции отдаляют от него на расстояние до 1 см, оставляя таким образом большой объем некротизируемой ткани. Стремление минимизировать опасность возобновления кровотечения увеличивает трудозатраты, время операции и нервное напряжение хирурга.

Эти и другие, более мелкие, недостатки снижают состоятельность операции и умаляют достоинства способа-прототипа.

Технический результат предлагаемого изобретения - уменьшение трудоемкости и времени операции, повышение ее состоятельности.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе резекции селезенки, включающем гемостаз лигированием артерий второго порядка и круговым лигированием селезенки с расположением лигирующего средства вблизи и проксимальнее намечаемой линии резекции поврежденного участка, дренирование левого подреберья и ушивание раны, круговое лигирование селезенки осуществляют наложением в качестве лигирующего средства компрессионной клипсы из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности, выполненной в виде двух линейных, параллельных, сомкнутых, соединенных друг с другом на концах браншей, прикрепленной дистальным концом к тракционной нити, свободный конец которой проводят наружу через просвет дренажной трубки. Через 8-10 дней после операции клипсу удаляют тракцией за нить.

Достижимость технического результата обусловлена всей совокупностью взаимосвязанных существенных признаков, определяющим из которых является использование в качестве лигирующего средства для гемостаза компрессионной клипсы из никелида титана. Клипса (фиг.1) содержит две бранши 1, как правило, проволочные, линейные, параллельные, сомкнутые (в холодном состоянии) по всей длине и соединенные друг с другом на концах 2. Принцип действия клипсы, применительно к круговому лигированию селезенки, состоит в следующем.

Охлажденную, например, хлорэтилом или холодным льдом клипсу активируют, раздвигая бранши 1 до просвета, вмещающего селезенку (фиг.2, 3). Установленная на место лигирования 4 (фиг.4) клипса нагревается теплом органа и под действием усилий термомеханического восстановления исходной, сомкнутой, формы (эффект памяти формы) медленно - в течение десятков секунд - и неуклонно сдавливает ткани (фиг.5). Указанное движение клипсы продолжается до момента выравнивания сил действия клипсы и реакции ткани. В правильно рассчитанной клипсе к этому времени температура материала, стремясь к температуре тела больного, переходит температурную область фазового перехода, тепловая деформация завершается и вместе с ней должен быть оптимально завершен паренхиматозный гемостаз.

Таким образом, забота и тщание по оптимальному пережатию органа снимается с хирурга и передоверяется объективному механизму самого лигирующего средства. Одновременно кратно сокращается продолжительность лигирования и, как следствие, время всей операции.

В дальнейшем, после завершения операции (фиг.6), действие клипсы продолжается давлением на пролабированные ткани с усилием напряжения сверхэластичной деформации. Нежное, но неуклонное давление на ткань приводит к атрофии и некротизации участка под клипсой, рубцеванию тканей вблизи и проксимальнее этой зоны. Клипса вместе с участком культи 6 отделяется от органа. Привязанная за тракционную нить 7 она имеет возможность свободно и атравматично извлекаться наружу через штатную, в данной операции, дренажную трубку 8. Некротизированный участок культи 6 резорбируется организмом. Поскольку на этот процесс утилизации расходуется определенный ресурс энергии, желательно объем некротизированной ткани минимизировать. Сверхэластичный материал клипсы позволяет это сделать, так как неослабевающее давление клипсы надежно формирует пролабированное ложе, снимает возможность соскальзывания даже при уменьшении, по сравнению с прототипом, длину и, следовательно, объема некротизируемого участка.

Удаление из организма клипсы, как инородного тела, также составляет преимущество перед способом-прототипом, где лигирующий материал остается в ране, и организм в отдаленные сроки должен принимать меры по его капсуляции.

После отторжения клипсы обнажаемая резекцией поверхность паренхимы оказывается полностью укрытой собственными оболочками селезенки - фиброзной и серозной. По сравнению со способом-прототипом, где упомянутая поверхность укрывается композитом брюшины и соединительной ткани, как резервный вариант реституции оболочки, такое укрытие для организма более энергетически выгодно, надежно, а следовательно, повышает состоятельность операции и сокращает срок реабилитации больного.

Для специализации хирурга проведение указанной операции по предлагаемому способу необходимы минимальные мероприятия. С этой точки зрения и в отношении технологической готовности клипсы предлагаемый способ соответствует критерию «промышленная применимость».

Неизвестная специалисту совокупность существенных признаков свидетельствует о соответствии предложения критерию «изобретательский уровень».

На иллюстрациях представлено:

Фиг.1. Компрессионная клипса для кругового лигирования селезенки, 1 - бранши, 2 - места соединения браншей.

Фиг.2. Активированная клипса.

Фиг.3. Рабочий момент активирования клипсы.

Фиг.4. Рабочий момент операции, 4 - намеченная линия резекции, 5 - лигированный сосуд.

Фиг.5. Рабочий момент операции.

Фиг.6. Рабочий момент операции, 6 - культя, 7 - тракционная нить, 8 - дренажная трубка.

Работоспособность способа и достижение технического результата доказаны экспериментально серией операций - на 15 половозрелых самцах лабораторной крысы, массой каждая - до 250 г. Эксперимент с использованием способа проводился следующим образом.

Под эфирным наркозом операционное поле обработано йодом и спиртом. Выполнена срединная лапаротомия. Визуализирована селезенка, которая имеет вытянутую форму с размерами 30×11×5 мм и рассыпным типом строения ворот. С помощью остроконечных ножниц нанесено резаное ранение с повреждением сегментарных сосудов и паренхимы. При этом из места разреза наблюдалось обильное артериальное и умеренное паренхиматозное кровотечение. Артериальное кровотечение из сегментарных сосудов остановлено путем наложения зажима с последующим лигированием. Для остановки паренхиматозного кровотечения использована компрессионная клипса (фиг.1) из никелид-титановой проволоки диаметра 1,0 мм. Длина клипсы в холодном состоянии 25 мм. Один конец 2 клипсы образован перегибом проволоки, второй 2 - ее скручиванием (фиг.1). Ко второму концу прикреплена тракционная нить 7 (фиг.6) проведением ее между браншами и сложением вдвое. Нить выполнена из никелид-титановой проволоки толщиной 100 мкм. После охлаждения клипсы до температуры 0°С ее бранши разведены до образования просвета, вмещающего селезенку (фиг.2, 3). В активированном состоянии клипса незамедлительно наложена на селезенку в 0,5 см проксимальнее предлагаемой линии сечения 4 (фиг.4), с ориентацией одной бранши по ее диафрагмальной, второй - по висцеральной поверхности (фиг.5). Через 60 с, когда завершен возврат клипсы к исходной форме и, следовательно, осуществлен гемостаз, выполнена резекция поврежденной части органа (фиг.6). При этом во всех 15 эпизодах эксперимента кровотечения по плоскости резекции не наблюдалось.

Свободный конец тракционной нити 7 продет через дренажную трубу 8, выведен на поверхность апоневроза и фиксирован к размещенному там сетчатому имплантату из никелид-титановой проволоки. Последний использован для укрытия тракционной нити и предохранения устройства от его преждевременного удаления самой крысой, в своем поведении склонной к таким действиям.

После визуального контроля на гемостаз и инородные тела рана с размещенной в ней дренажной трубкой послойно ушита.

Отторжение устройств у животных происходило на 8-10-е сутки, и тогда же они удалялись тракцией за нить под контролем УЗИ.

Результаты эксперимента сугубо положительные. Ни одно животное не погибло из-за осложнений, связанных с операцией. В ранний и поздний периоды после операции состояние их удовлетворительное, активность высокая, аппетит хороший. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование, повторная лапаротомия признаков внутрибрюшного кровотечения не выявили. Резекционный край селезенки ровный, герметично замкнутый. Полученные результаты свидетельствуют о работоспособности способа, а хронометрия операции и субъективные впечатления хирурга - о высокой эффективности, интересе и желании клинического применения.

Способ резекции селезенки, включающий гемостаз лигированием артерий второго порядка и круговым лигированием селезенки с расположением лигирующего средства вблизи и проксимальнее намечаемой линии резекции, резекцию поврежденного участка, дренирование левого подреберья, ушивание раны, отличающийся тем, что круговое лигирование селезенки осуществляют наложением в качестве лигирующего средства компрессионной клипсы из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности, выполненной в виде двух линейных, параллельных, сомкнутых, соединенных друг с другом на концах браншей, прикрепленной дистальным концом к тракционной нити, свободный конец которой проводят наружу через просвет дренажной трубки, удаление клипсы производят через 8-10 суток после операции тракцией за нить.