Способ первично-реконструктивного хирургического лечения огнестрельных переломов длинных костей в современных локальных военных конфликтах

Изобретение относится к травматологии и военно-полевой хирургии и может быть применимо для первично-реконструктивного хирургического лечения огнестрельных переломов длинных костей, сопровождающихся повреждением магистральной артерии и нерва. Осуществляют фасциотомию мышечно-фасциальных футляров сегмента конечности. Иссекают явно нежизнеспособные ткани. Обрабатывают кость, удаляют свободные костные фрагменты. Восстанавливают магистральную артерию путем аутовенозной пластики. Обрабатывают поврежденный нерв путем невролиза обоих его концов на протяжении. Прошивают неврому синтетической нитью. Выводят концы нити на кожу. Фиксируют каждый из концов нити в спицефиксаторе, установленном на опоре аппарата Илизарова. Начинают на 2-3 сутки после операции дистракцию каждого из концов нерва в направлении, соответствующем ходу нерва, путем перемещения лигатуры в спицефиксаторе, до необходимой для восстановления нерва длины. Сшивают концы нерва. Способ позволяет уменьшить количество этапов медицинской эвакуации, восстановить все поврежденные анатомические образования и функцию конечности. 1 з.п. ф-лы.

 

В настоящее время не подлежит сомнению, что основным методом лечения огнестрельных переломов является первичная хирургическая обработка (ГКО), однако взгляды на ее цели, объем и последовательность противоречивы.

Если в XIX в. и ранее предписывалось только рассекать огнестрельную рану и дренировать, то во время первой мировой войны было твердо установлено, что наличие нежизнеспособных тканей в ране способствует развитию раневой инфекции и поэтому предлагалось "тщательно иссекать оные" [4], в том числе и при ПХО огнестрельных переломов плечевой кости.

Во время второй мировой войны по данным ряда авторов [3, 5, 6, 21] предписывалось рассекать рану вдоль поврежденного сегмента, иссекать все нежизнеспособные ткани, удалять свободно лежащие костные отломки [1 - 3, 7, 13, 15, 19]. Тем самым выполнялись радикальные операции, сопровождающиеся значительным удалением тканей, что в ряде случаев приводило к невосполнимым их потерям и соответственно инвалидности. Естественно, что такая тактика в то время, когда не было сильнодействующих антибиотиков и антисептиков, в условиях массового поступления раненых могла быть признана правильной, однако функциональные и косметические результаты оказывались не всегда приемлемыми.

Десятилетия, прошедшие со времени второй мировой войны, внесли существенные коррективы, касающиеся методов и объема ПХО. Проведенные исследования морфофункциональной структуры и патофизиологических особенностей огнестрельной раны убедительно показали, что верный в целом принцип "ножом обогнать инфекцию" в настоящее время наполнился новым содержанием - при максимальном сохранении жизнеспособных тканей и восстановлении анатомических структур поврежденного сегмента конечности [16 - 18, 20].

Опыт прошедших локальных войн, в частности боевые действия во Вьетнаме, Афганистане и Чеченской республике, позволил внести определенные изменения в систему хирургического лечения огнестрельных переломов. В период мировых войн в отличие от локальных боевых конфликтов, связи со многими факторами, первичное хирургическое лечение раненых в конечности сводилось к туалету ран и оперативным вмешательствам на уровне квалифицированной хирургической помощи, которые сопровождались значительным количеством осложнений и соответственно высокой инвалидностью. В локальных же войнах значительно сократилось количество раненых, уменьшилось их одновременное поступление на этапы оказания хирургической помощи, улучшилось обеспечение медицинской службы силами и средствами, что позволило выполнять современные первичные реконструктивные хирургические вмешательства и естественно улучшить исходы лечения.

Так, сравнивая систему оказания хирургической помощи на первом этапе войны в Афганистане с последующим, после 1982-1983 гг., когда были внедрены элементы первично-реконструктивных вмешательств при огнестрельных повреждениях конечностей, а также с первым периодом боевых действий в Чечне, когда основная масса раненых поступала в короткие сроки в центральные госпитали МО РФ, где им также проводилось первично-реконструктивное лечение, можно констатировать правильность такого заключения [8 - 12, 14].

Естественно, положительным является и снижение количества этапов медицинской эвакуации, на которых раненые получают соответствующую хирургическую помощь. Так, в первом периоде афганского конфликта раненые проходили в среднем 6-8 этапов медицинской помощи, а в Чечне их количество сократилось до 2-3.

Таким образом, постоянно изменяющееся отношение к хирургическому лечению огнестрельных переломов позволило определить, что основой его является первичная хирургическая обработка, которая представляется сложной и ответственной операцией, в конечном счете решающей судьбу раненого. Исторический путь развития ПХО прослеживается от простого рассечения тканей до первичных реконструктивных операций, от сверхрадикальных иссечений до органосохраняющих вмешательств. Естественно, что достижения современных методов хирургического лечения потребовали внедрения современных технологий, включающих в себя как достижения классической реконструктивной хирургии, так и рациональные микрохирургические приемы. Тем не менее, многие важнейшие вопросы хирургической тактики при лечении данной боевой патологии остаются противоречивыми и требуют дальнейшей систематизации и упорядочивания.

Безусловно, что первично-реконструктивное восстановительное хирургическое лечение требует соответствующей подготовки хирурга, которому предстоит его выполнение, в том числе теоретической, соответствующего планирования и организации. Следует иметь в виду, что первично-реконструктивное лечение является сложным вмешательством, от которого зависит судьба раненого.

Поэтому предложен способ первично-реконструктивного хирургического лечения при огнестрельных переломах длинных костей конечностей, включающий доступ, проходящий через раневой канал и в проекции сосудисто-нервного пучка и осуществление в течение одного оперативного вмешательства следующих действий:

- производят фасциотомию мышечно-фасциальных футляров сегмента конечности,

- иссекают явно нежизнеспособные ткани,

- обрабатывают кость, удаляют свободные костные фрагменты,

- восстанавливают магистральную артерию путем аутовенозной пластики: в качестве аутовенозного трансплантата используют участок большой или малой подкожной вены бедра, на котором удаляют часть адвентиции, после резекции концов поврежденной магистральной артерии в образовавшийся дефект внедряют трансплантат таким образом, чтобы периферический его конец прилегал к центральному концу артерии, производят шов концов трансплантата и артерии по Каррелю,

- обрабатывают поврежденный нерв путем невролиза обоих его концов на протяжении, прошивают неврому синтетической нитью, выводят концы нити на кожу и фиксируют каждый из концов нити в спицефиксаторе, установленном на опоре аппарата Илизарова, наложенном на поврежденный сегмент конечности,

- в течение всей операции промывают зону оперативного вмешательства антисептическими растворами путем постоянного капельного орошения при помощи трансфузионной системы.

Далее на 2-3 сутки после операции начинают дистракцию каждого из концов нерва в направлении, соответствующем ходу нерва, путем перемещения лигатуры в спицефиксаторе, до необходимой для восстановления нерва длины, после чего выполняют шов нерва.

Оптимальным для дистракции концов нерва является следующий режим:

- дистракцию каждого из концов нерва проводят с темпом 1 мм в сутки, в 4 приема, по 0,25 мм за каждый прием.

Целесообразно более подробно остановиться на описании предложенного способа.

На этапе специализированной хирургической помощи в подготовительном периоде наряду с подготовкой кожных покровов проводится инфузионная терапия, направленная на выведение раненых из шока, восполнение кровопотери, коррекцию нарушений гомеостаза, купирование макро- и микроциркуляторных расстройств.

Подготовка раненых сочетается с планированием оперативного лечения. Длительность этого периода зависит от состояния раненого и вида и тяжести ранения. При планировании первично-реконструктивного восстановительного лечения учитываются локализация и характер огнестрельного перелома, наличие сопутствующих повреждений магистральных сосудов и нервов, состояние смежных суставов, полнота и качество оказания помощи на предыдущих этапах медицинской эвакуации. Естественно, что важнейшим элементом для окончательного принятия решения является состояние раненого и наличие сочетанных и множественных повреждений.

Таким образом, выбор той или иной хирургической тактики при лечении раненых с огнестрельными переломами определяется следующими факторами: общим состоянием раненого, характером и степенью тяжести сочетанных ранений и заболеваний, временем, прошедшим после ранения, характером оказания помощи на предыдущих этапах медицинской эвакуации, наличием и характером общих и местных инфекционных осложнений, состоянием кожных покровов в паравуальной области, характером огнестрельного перелома и степенью разрушения кости, мягких тканей, локализацией перелома, наличием повреждений магистральных сосудов и нервов, состоянием смежных суставов.

Кратко комментируя вышеизложенное, следует отметить, что наиболее важной и определяющей весь ход дальнейшего лечения является стабилизация общего состояния раненых. Никакие хирургические мероприятия не проводятся до выведения раненого из шока, восполнения ОЦК, коррекции метаболических расстройств, купирования макро- и микроциркуляторных нарушений. Исключением является только временная остановка наружного кровотечения, проводимая по общепринятым правилам с помощью жгута.

Реконструктивное хирургическое вмешательство проводится раненым в конечности либо по неотложным показаниям, либо в плановом порядке. При неотложном хирургическом вмешательстве предоперационная подготовка и обследование проводятся в течение 3,5-6 часов после поступления. При отсутствии неотложных показаний оперативное лечение выполняется в плановом порядке. Как в том, так и в другом случаях хирургическое лечение проводится в виде реконструктивно-восстановительного вмешательства со всеми присущими ему элементами.

Показаниями к реконструктивной хирургической обработке по неотложным показаниям при огнестрельных переломах является следующее: поступление раненых без первичного хирургического лечения либо выполнение его с дефектами, повреждение магистральных сосудов и нервов, а также их сдавление, порочное положение отломков кости, обширный дефект кости и мягких тканей, развитие общих и местных гнойных осложнений.

Основополагающим условием для полноценной реконструктивной хирургической обработки при огнестрельном переломе длинной кости является стабилизация общего состояния раненого. Комплекс мероприятий, направленных на достижение этой цели, включает инфузионную терапию, включающую внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме 1200-1500 мл, белковых препаратов, гемотрансфузию, для которой используется эритроцитарная масса, цельная свежегепаринизированная кровь, свежезамороженная плазма, антистафилококковая плазма и другие компоненты и препараты крови в объеме 800-1200 мл. Обязательным на этот подготовительный период является адекватное обезболивание. Длительность подготовки к операции колеблется от 2-3 часов до нескольких дней, в зависимости от тяжести состояния раненого и степени выраженности местных изменений, а также от этапа медицинской эвакуации и особенностей боевой обстановки.

С целью создания наиболее благоприятных условий для заживления раны, консолидации перелома и хорошего функционального результата как при экстренном, так и при плановом хирургическом вмешательстве следует стремиться к восстановлению всех анатомических структур.

Основными элементами реконструктивно-восстановительной хирургической обработки являются полноценный доступ, фасциотомия, иссечение явно нежизнеспособных тканей, обработка кости, максимально полное восстановление всех поврежденных анатомических структур, в том числе сосудов и нервов, дренирование, адекватное дренирование, по возможности удаление инородных тел, иммобилизация и т.д. С целью исключения дополнительной кровопотери оперативное вмешательство проводится под жгутом.

Доступ является важнейшим элементом первично-реконструктивного лечения. Он может быть выполнен путем рассечения имеющейся раны или же через неповрежденные ткани. Предпочтение следует отдавать фигурному доступу, позволяющему широко раскрыть раневой канал и выполнить полноценную ревизию и хирургическую обработку поврежденного сегмента. Кроме того, доступ должен создавать условия для закрытия раны полноценными лоскутами без натяжения, что является одним из условий для неосложненного заживления огнестрельной раны.

Важнейшим техническим приемом является обильное промывание огнестрельной раны большим количеством антисептических растворов, что позволяет удалять тканевой детрит и инородные тела, снижать микробное обсеменение поврежденных тканей. Данный прием осуществляется путем постоянного капельного орошения в ходе хирургической операции при помощи обычной трансфузионной системы.

Ни одно хирургическое вмешательство не обойдется без полноценной подкожной фасциотомии мышечно-фасциальных футляров. Фасциотомия является обязательным элементом хирургической обработки. При этом следует рассекать подкожно все мышечно-фасциальные футляры плеча на всем протяжении. Этот хирургический прием, направленный на декомпрессию мышц, сосудов и нервов поврежденного сегмента, способствовал улучшению микроциркуляции в тканях, а следовательно, снижал вероятность развития ишемических осложнений, вторичных некрозов и гнойных осложнений. Кроме того, фасциотомия позволяет проводить более полноценную ревизию поврежденных тканей, улучшая ориентацию хирурга в ране.

При проведении хирургической обработки следует максимально бережно относиться к тканям конечности. Иссечению подвергаются только явно нежизнеспособные ткани. Сомнения в нежизнеспособности решаются в пользу меньшего объема удаления тканей. В то же время нужно стремиться к полной ревизии раны и паравульнарных тканей с целью выявления очагов некроза, располагающихся в отдаленных от раневого канала участках.

Особенно бережно нужно относиться к костным отломкам, которые удаляются очень редко. Удаленные костные отломки тщательно промываются и подвергаются кипячению, в последующем, после стабилизации состояния раненого, их помещают в подкожную клетчатку нижней половины живота или в межмышечное пространство между большой и средней ягодичными мышцами для последующей костной пластики - для тех случаев, когда в месте огнестрельного перелома остается костный дефект и в последующем могут потребоваться костнопластические операции.

В ходе хирургического вмешательства удаляются различные инородные тела (пули, металлические осколки, обрывки обмундирования и т.д.). Тем не менее, специальный поиск металлических инородных тел, находившихся в отдалении не проводится за исключением тех случаев, когда последние сдавливают магистральные сосуды и нервы. Первичный шов не выполняется, кроме случаев восстановления сосудов и нервов, когда требуется обязательное закрытие раны местными тканями.

Важнейшим элементом первично-реконструктивного хирургического лечения огнестрельных переломов, завершающим каждое вмешательство, является дренирование раны. Используются 2-3 широкие силиконовые двухпросветные трубки, устанавливаемые в отлогих местах раны. Дренирование проводится как в проточно-аспирационном режиме 3-4 литрами асептических жидкостей с антибиотиками в течение 7-10 дней, так и активно при разрежении до 50-100 мм водн.ст. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи целесообразно проведение активной аспирации в связи с последующей транспортировкой и отсутствием условий для проточно-аспирационного дренирования.

Одним из наиболее сложных вопросов, возникающих перед хирургами в ходе хирургической обработки, являлся выбор метода иммобилизации отломков кости. В большинстве случаев лечебная иммобилизация осуществляется глухой гипсовой повязкой. Первичный накостный остеосинтез не должен использоваться в практике военно-полевой хирургии. По нашим данным большинство случаев накостного остеосинтеза окончились неудачно. В основном у раненых в этих случаях развивались различной степени выраженности гнойные осложнения.

Оптимальным при огнестрельных переломах при обширных костных и мягкотканых дефектах в случаях повреждения магистральных сосудов и периферических нервов является внеочаговый остеосинтез спицевыми аппаратами Илизарова.

Лечение этих повреждений является одним из самых сложных разделов первично-реконструктивного восстановления при огнестрельных переломах. Раненые с повреждением магистральной артерии подвергаются оперативному вмешательству в первую очередь, что являлось залогом успешного их лечения. Решение о тактике лечения принимается комплексно, с учетом вида повреждения сосуда, времени ишемии конечности, наличия сочетанных повреждений и состояния раненого, особенностей боевой обстановки и наличия сил и средств медицинской службы.

Оценка состояния жизнеспособности конечности и диагностика повреждения магистральных сосудов основывается на оценке совокупности всех признаков, в том числе нарушении чувствительности и движений, наружного кровотечения, пульсации на периферических отделах конечности. По важности признаки повреждения магистрального сосуда могут быть расположены в следующем порядке:

- расположение сосудисто-нервного пучка в проекции раневого канала;

- обильное продолжающееся артериальное кровотечение;

- быстрое увеличение объема конечности, пульсирующая гематома;

- снижение температуры конечности, синюшность или бледность кожных покровов;

- отсутствие либо значительное ослабление пульса на периферических отделах конечностей;

- гипостезия и анестезия дистальных отделов конечности;

- мышечный спазм и контрактура дистальных отделов конечности.

Показаниями к восстановлению магистральных сосудов на конечностях служат все их повреждения, за исключением развивающейся гангрены конечности. Оперативное вмешательство проводится только после проведения реанимационных и противошоковых мероприятий на фоне временной остановки кровотечения при наличии подготовленного персонала и технического оснащения в условиях благоприятной медико-тактической обстановки. Если необходимые условия отсутствуют, выполняется временное шунтирование артерии, что позволяет избежать необратимой ишемии конечности до стабилизации общего состояния раненого либо до эвакуации его на этап специализированной помощи.

Техника временного протезирования заключается в том, что после выделения и экономной резекции концов сосуда его дефект замещается силиконовой или ПВХ-трубкой от системы для переливания крови, закрепленной в просвете сосудов циркулярной лигатурой.

ПХО огнестрельных переломов с ранением магистральной артерии имеет свои особенности. Оперативное вмешательство проводится под жгутом. Большое значение имеет выбор правильного доступа, который, как правило, является фигурным и проходит через раневой канал и в проекции сосудисто-нервного пучка с учетом возможности последующего закрытия мышцами места анастомоза и сосудисто-нервного пучка. Фасциотомия является обязательным этапом вмешательства, так как снижает впоследствии степень ишемии конечности и позволяет более свободно манипулировать в ране. Артерия выделяется на протяжении, пережимается клеммами. Дефект сосуда протяженностью до 2 см позволяет выполнить первичный шов плечевой артерии. При более протяженных дефектах выполняется аутовенозная пластика.

Это оперативное вмешательство состоит из нескольких этапов, каждый из которых имеет свои особенности. В качестве аутовенозного трансплантата используется участок большой подкожной вены бедра, на которой удаляется часть адвентиции и перевязываются коллатерали. После резекции концов поврежденного сосуда в образовавшийся дефект внедряется трансплантат таким образом, что периферический его конец прилегал к центральному концу артерии, тем самым создавая приемлемые условия для кровотока без нарушения клапанной системы в венозном трансплантате. Шов концов трансплантата и артерии производится по Каррелю. В качестве шовного материала используется синтетическая нить №5\0-6\0.

Восстановленный сосудисто-нервный пучок укрывается перемещенными мышцами. Дренирование проводится таким образом, чтобы дренажные трубки не имели непосредственного контакта с зоной анастомоза и сосудисто-нервными образованиями. Рана обязательно закрывается первично с помощью пластики встречными лоскутами. Отломки кости фиксируются гипсовой повязкой или в аппарате внешней фиксации.

В послеоперационном периоде раненым вводятся прямые антикоагулянты - гепарин по 5000 ЕД шесть раз в сутки внутривенно под контролем времени свертывания крови, спазмолитики, дезагреганты и реологически активные растворы. Дренирование проводится в проточно-аспирационном режиме в течение 3-6 суток на фоне антибактериальной терапии. Конечности придается возвышенное положение, используется местная гипотермия.

Восстановление периферических нервов при огнестрельных ранениях имеет чрезвычайно важное значение, в том числе и для социальной реабилитации. Опыт показывает, что в тех случаях, когда магистральный нерв не восстанавливается, конечность теряет более 30-40% трудоспособности и во многих случаях становится причиной инвалидности. Кроме того, отсутствие иннервации приводит к замедленному заживлению раны, расстройству микроциркуляции и более частым нагноениям. Поэтому имеется обоснованная необходимость полного восстановления огнестрельных повреждений нервов. Оказывается, что в большинстве случаев это возможно во время первичной хирургической обработки. Первичное восстановление нервов производится в следующем порядке: выделяются и экономно резецируются концы нервного ствола, внутриствольно вводится 2,4% раствор эуфиллина на 0,25% растворе новокаина, затем осуществляется периневральный шов. В тех случаях, когда одномоментное восстановление оказывается невозможным ввиду протяженности дефекта, прибегают к транспозиции нервов. В случаях наиболее протяженных (более 3 см) дефектов производится двухэтапное дистракционное восстановление нервов с последующим швом. В последнем случае после невролиза обоих концов поврежденного нерва на протяжении неврома прошивается крепкой синтетической нитью, концы которой выводятся на кожу и каждый конец нити фиксируются в спицефиксаторе, установленном на опоре аппарата Илизарова. На 2-3 сутки после операции начинается микродистракция со скоростью 1 мм в сутки в направлении, соответствующем ходу нерва с двух сторон до необходимой для восстановления нерва длины, после чего выполняется отсроченный шов по общепринятой методике.

Применение для тракции нерва лигатуры с закреплением ее концов в спицефиксаторах на аппарате Илизарова применяется впервые в клинической практике. Данный метод тракции нерва является более надежным, малотравматичным, уменьшает риск повреждения нерва при его натяжении, более надежно фиксирует нерв при движениях пациента с аппаратом Илизарова на поврежденной конечности.

Клинический пример 1. Раненый М., 26 лет, получил огнестрельный оскольчатый перелом плечевой кости в средней трети, повреждение плечевой артерии и нерва с выраженными двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями.

16.11.03 оперирован - выполнено первично-реконструктивное вмешательство: фасциотомия, иссечение явно нежизнеспособных тканей, удаление свободных костных фрагментов, восстановление артерии путем аутовенозной пластики, обработан поврежденный нерв путем невролиза обоих концов поврежденного нерва на протяжении, неврома прошита синтетической нитью, концы нити выведены на кожу и фиксированы в спицефиксаторах в аппарате Илизарова. В послеоперационном периоде проводилась дистракция нерва до восстановления необходимой его длины и отсроченный шов нерва. Через 2 года после ранения - функция конечности в полном объеме.

Клинический пример 2. Раненый А., 29 лет, получил огнестрельный оскольчатый перелом плечевой кости в нижней трети, повреждение плечевой артерии и нерва с выраженными двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями.

Выполнено первично-реконструктивное вмешательство: фасциотомия, иссечение явно нежизнеспособных тканей, удаление свободных костных фрагментов, восстановление артерии путем аутовенозной пластики, обработан поврежденный нерв путем невролиза обоих концов поврежденного нерва на протяжении, неврома прошита синтетической нитью, концы нити выведены на кожу и фиксированы в спицефиксаторах в аппарате Илизарова. В послеоперационном периоде проводилась дистракция нерва до восстановления необходимой его длины и отсроченный шов нерва. При осмотре через 1 год после ранения - функция конечности восстановлена полностью, имеются незначительные нарушения чувствительности на предплечье и кисти.

Способ первично-реконструктивного хирургического лечения огнестрельных переломов позволяет значительно сократить сроки лечения и реабилитации, обеспечить возможность восстановления всех анатомических образований области повреждения, значительно уменьшить риск образования ложного сустава, значительно уменьшить риск ампутации конечности, обеспечить полное восстановление функции конечности.

Список литературы

1. Алексеева О.А. Лечение огнестрельных переломов плеча // Вопросы военной медицины. - Рига, 1945. - С.145-148.

2. Байер А.И. Огнестрельные переломы плечевой кости по материалу фронтового эвакогоспиталя // Дис... канд.мед.наук. - Ташкент. - 1947. - 204 с.

3. Бишко Б.Л., Добычин Б.Д. Течение и лечение огнестрельных переломов плеча во фронтовом и тыловом эвакогоспиталях // Опыт сов. медицины в Великой Отечественной войне. - М., 1952. - Т.15. - С.260-275.

4. Войнич-Санояжецкий А.Р. Заметки по поводу лечения огнестрельных переломов плечевой кости // Рус.врач. - 1917. - Т.16, №1. - С.13-20, 31-33.

5. 3айковская Л.А. Огнестрельные переломы плечевой кости, их лечение и исходы по материалам глубокого тыла // Дис... канд.мед.наук. - Свердловск, 1946. - 175 с.

6. Казанский А.А. Огнестрельные ранения мягких тканей верхней конечности и плечевого пояса // Опыт сов. медицины в Великой Отечественной войне. - М., 1952. - Т.14. - С.284-293.

7. Либов Л.Н. Огнестрельные переломы плеча // Сб.науч.тр. Ленингр. Красноарм. военного госпиталя. - Л., 1942. - С.8390.

8. Николенко В.К. Лечение раненых в конечности на фоне массивной кровопотери // Матер. науч. - практ. конф. врачей объединения. - Кабул. - 1985. - С.15-17.

9. Николенко В.К. О лечении огнестрельных ранений сосудов // Врач. - 1995. - №5. С.23-25.

10. Николенко В.К., Ткаченко С.С. Боевые повреждения опороно-двигательной системы // Военно-полевая хирургия. - М., 1996. - С.271-301.

11. Николенко В.К. Диагностика и лечение огнестрельных повреждений магистральных сосудов // Методические рекомендации. - М., 1997. - 20 стр.

12. Николенко В.К. Огнестрельные ранения кисти // М.: Медицина, 1999. - 232 с.

13. Ткаченко С.С., Николенко В.К., Ерохов А.Н. Общее и местное лечение раненых с огнестрельными переломами на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. - 1991. - №.2. - С.24-24.

14. Ткаченко С.С.Огнестрельные диафизарные переломы костей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - №3. - С.5-10.

15. Almskod B.A., Huljamae H., Hasselgren P.O. Local Metabolic changes in subtal muscle following high-energy missile injury // J.Trauma. - 1982. - V.22, №5. - P.383-387.

16. Brannon J.K., Woods C., Chandran R.E. Gunshot wounds to the elbow // Orthop.Clin.North Am. - 1995. - V.26, №1. - P.75-84.

17. Danon J.L., Dolev E. Primary treatemant of battle casualtes in the Lebanon War, 1982 // IsrJ.Med.Sci. - 1984. - V.20, №3. - P.300-302.

18. Eiseman B. Combat casualty management in Vietnam // J.Trauma. - 1967. - V.7, №1. - P.53-63.

19. Fosse E., Husum H., Giannou C. The siege of Tripoli 1983: War surgery in Lebanon // J.Trauma. - 1988. - V.28, №5. - P.660-663.

20. Halbert R.J., Simon R.R., Leshuk L. Logistic of medical care in rural Agghanistan // Ann.Emerg.Med. - 1988. - V.17, №8. - P.770-774.

21. Hughes J.L. Gunshot fractures // Milit.Med. - 1986. - V.141, №6. - P.48-53.

1. Способ первично-реконструктивного хирургического лечения огнестрельных переломов длинных костей, сопровождающихся повреждением магистральной артерии и нерва, отличающийся тем, что осуществляют доступ, проходящий через раневой канал и в проекции сосудисто-нервного пучка, в течение одного оперативного вмешательства производят следующее: осуществляют фасциотомию мышечно-фасциальных футляров сегмента конечности, иссекают явно нежизнеспособные ткани, обрабатывают кость, удаляют свободные костные фрагменты, восстанавливают магистральную артерию путем аутовенозной пластики: в качестве аутовенозного трансплантата используют участок большой или малой подкожной вены бедра, на котором удаляют часть адвентиции, после резекции концов поврежденной магистральной артерии в образовавшийся дефект внедряют трансплантат таким образом, чтобы периферический его конец прилегал к центральному концу артерии, сшивают концы трансплантата и артерии по Каррелю, обрабатывают поврежденный нерв путем невролиза обоих его концов на протяжении, прошивают неврому синтетической нитью, выводят концы нити на кожу и фиксируют каждый из концов нити в спицефиксаторе, установленном на опоре аппарата Илизарова, наложенном на поврежденный сегмент конечности, в течение всей операции промывают зону оперативного вмешательства антисептическими растворами путем постоянного капельного орошения, на 2-3 сут после операции начинают дистракцию каждого из концов нерва в направлении, соответствующем ходу нерва, путем перемещения лигатуры в спицефиксаторе, до необходимой для восстановления нерва длины, после чего сшивают концы нерва.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дистракцию каждого конца нерва проводят с темпом 1 мм в сутки, в 4 приема, по 0,25 мм за каждый прием.