Способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки
Изобретение относится к медицине, в частности к области хирургии, и может быть использовано для лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка. После снятия с культи всех ранее наложенных швов иссекают ее нежизнеспособные края. Мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки. Шов накладывают в продольном, по отношению к оси поджелудочной железы, направлении, от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности. Сначала сшивают края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки. Затем шов проходит через все слои выделенной из сращений передней стенки культи. Затем накладывают два полукисетных шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производят в демукозированный мышечный слой задней стенки. Полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы. Способ предупреждает несостоятельность швов, перитонита, формирование наружного дуоденального свища.
Изобретение относится к области медицины, в частности к области хирургии, и может быть использовано для лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.
Известен способ лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, заключающийся в том, что дефект в линии швов зашивают узловыми швами, подводят к культе дренажную трубку и тампон (Шалимов А.А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. - Киев: Здоровья, 1972. - 356 с.).
Недостатком указанного способа является возможность развития повторной несостоятельности швов с прогрессированием перитонита или формированием наружного дуоденального свища.
Цель изобретения - улучшить результаты хирургического лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, развившейся после резекции желудка.
Цель достигается тем, что после снятия с дуоденальной культи всех ранее наложенных швов и иссечения нежизнеспособных тканей мобилизуют двенадцатиперстную кишку, укрывают культю двухрядным швом с элементами прецизионной техники, устраняют причины внутридуоденальной гипертензии.
Способ реализуется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная релапаротомия. Экссудат эвакуируется с помощью электроотсоса. Производится ревизия органов брюшной полости. После обнаружения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и отграничения этой зоны тампонами с дуоденальной культи снимаются все ранее наложенные швы. Выполняется ревизия большого дуоденального сосочка, уточняется глубина его расположения. Некротизированные края кишки иссекаются в пределах жизнеспособных тканей, при этом наибольшие трудности для последующего укрытия создает укорочение задней стенки дуоденальной культи, поскольку ее дополнительное выделение сопряжено с опасностью повреждения поджелудочной железы и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Верхняя горизонтальная часть и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки мобилизуются по Кохеру. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки тщательно освобождается от многослойных плоскостных сращений и рубцово-измененных тканей для придания ей наибольшей подвижности. Слизисто-подслизистый слой задней стенки двенадцатиперстной кишки на протяжении 1 см отделяется от мышечного слоя.
При зашивании дуоденальной культи используются элементы прецизионной техники. Просвет кишки герметично закрывают непрерывным швом из рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле (первый ряд). Шов накладывается в продольном по отношению к оси поджелудочной железы направлении от середины задней полуокружности дуоденальной культи к середине передней полуокружности. Сначала сшиваются края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, затем шов проходит через все слои выделенной из сращений передней стенки культи. После этого накладываются два полукисетных шва из нерассасывающегося материала (второй ряд) по обе стороны от непрерывного шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производится в демукозированный мышечный слой задней стенки. В результате при завязывании полукисетных швов происходит погружение и подтягивание ушитой дуоденальной культи к головке поджелудочной железы.
Устраняются причины, способствующие повышению внутридуоденального давления: рассекается связка Трейтца и низводится дуодено-еюнальный изгиб, «усиливается» шпора приводящей петли, ликвидируются перегибы и сращения в области отводящей петли тощей кишки. Производится санация и дренирование брюшной полости, одна из дренажных трубок подводится к культе двенадцатиперстной кишки. Лапаротомная рана ушивается послойно.
При использовании способа-прототипа возможность возникновения повторной несостоятельности швов с развитием перитонита или формированием наружного дуоденального свища обусловливалась тем, что швы накладывались на нежизнеспособные ткани двенадцатиперстной кишки; натяжение наложенных швов приводило к нарушению кровоснабжения кишечной стенки; сохранялись причины внутридуоденальной гипертензии. При использовании нашего варианта операции нежизнеспособные ткани иссекаются; натяжение швов устраняется за счет мобилизации передней стенки и слизисто-подслизистого слоя задней стенки культи; причины повышения давления в двенадцатиперстной кишке ликвидируются. Кроме того, использование элементов прецизионной техники при наложении шва первого ряда повышает его надежность, а швы второго ряда не проходят через капсулу и ткань поджелудочной железы, что является эффективной мерой профилактики послеоперационного панкреатита.
По данным литературы, частота несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка колеблется от 0,1 до 9% и составляет в среднем 3% (Черноусов А.Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Рук. для врачей / А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.). При развитии перитонита вследствие несостоятельности швов дуоденальной культи вероятность благоприятного исхода не превышает 30% (Перитонит: Практ. рук. / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.). Авторы, применявшие зашивание дефекта культи, сообщают о низкой эффективности этого метода. Так, Г.А.Ивашкевич и соавт. (1973) предприняли зашивание дуоденальной культи при несостоятельности ее швов у 2 больных. В обоих случаях наложенные швы вновь разошлись на 3-4 сут, что привело к смерти 1 пациента от разлитого перитонита (Ивашкевич Г.А. Тактика хирурга при расхождении швов дуоденальной культи после резекции желудка / Г.А.Ивашкевич, Л.Р.Крыштальская, Е.А.Юрмин // Хирургия. - 1973. - №1. - С.23-26.). И.А.Петухов (1980) применил наложение швов на дефект культи у 5 больных, 2 из которых умерли (Петухов И.А. Послеоперационный перитонит / И.А.Петухов. - Мн.: Беларусь, 1980. - 158 с.). А.З.Магомедов и А.Д.Дибиров (1980) зашили дефект в культе двенадцатиперстной кишки у 3 пациентов, при этом умерли 2 из них (Магомедов А.З. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка при гастродуоденальных язвах / А.З.Магомедов, А.Д.Дибиров // Хирургия. - 1980. - №7. - С.62-65). Однако о частоте повторной несостоятельности швов, наложенных на дефект дуоденальной культи, эти авторы не сообщают. Накопление материала в последующие годы позволило О.Б.Милонову и соавт. (1990) заключить, что «коллективный опыт свидетельствует не в пользу повторного ушивания несостоятельной культи» (Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. - М.: Медицина, 1990. - 560 с.). Обобщающий вывод сделан Н.Н.Каншиным (2004): «Следует признать почти аксиомой, что наложение на несостоятельную культю двенадцатиперстной кишки дополнительных швов почти бесперспективно» (Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н.Н.Каншин. - М.: Профиль, 2004. - 64 с.).
Мы применили разработанный способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки у 12 больных. В одном случае возникла повторная несостоятельность швов дуоденальной культи из-за технической ошибки в период освоения методики. Умерли 4 больных, из них 1 - от прогрессирования перитонита и 3 - от других причин (пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии). Остальные 8 пациентов выздоровели и были выписаны из стационара на 9-14 сут после применения разработанного способа.
Способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки путем наложения швов на двенадцатиперстную кишку, отличающийся тем, что с дуоденальной культи снимают все ранее наложенные швы, иссекают нежизнеспособные ткани, мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки, шов накладывают в продольном по отношению к оси поджелудочной железы направлении от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности, сначала сшивают края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, затем шов проходит через все слои выделенной из сращений передней стенки культи, после чего накладывают два полукисетных шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производят в демукозированный мышечный слой задней стенки, полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы.
